要警惕一陣風(fēng)做減重、一窩蜂建肥胖門診，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)建設(shè)過程中的規(guī)范化和專業(yè)化。
撰文 |燕小六
責(zé)編丨汪 航
在今年全國兩會(huì)期間，國家衛(wèi)健委主任雷海潮用了7分鐘談“體重管理”，稱會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立“體重門診”。
隨后，全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)“國家喊你減肥”的號召。上至大三甲，下至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，體重管理門診如雨后春筍般在各地相繼開設(shè)。
一些從事肥胖癥診療多年的醫(yī)生、醫(yī)院也感覺到了積極變化。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院相關(guān)科室負(fù)責(zé)人向“醫(yī)學(xué)界”介紹，近期肥胖門診患者激增。
不過，在實(shí)際建設(shè)過程中，專家呼吁要根據(jù)實(shí)際情況合理安排。有專家告訴“醫(yī)學(xué)界”，要警惕一陣風(fēng)做減重、一窩蜂建肥胖門診，“病人多了，對我們（從業(yè)者）的要求越來越高。因此，建設(shè)過程中的規(guī)范化、專業(yè)化，非常重要。”
近期，“醫(yī)學(xué)界”就如何建設(shè)“體重管理中心”這一話題，與兩位業(yè)內(nèi)專家展開對話，他們分別是：暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長、肥胖代謝病綜合診療中心主任楊景哥教授，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院肥胖癥研究所所長、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院肥胖癥診治中心主任曲伸教授。
以下是對話實(shí)錄，已經(jīng)專家核準(zhǔn)，部分內(nèi)容經(jīng)編輯處理。
醫(yī)學(xué)界：能分享一個(gè)讓您印象深刻，因體重而影響到健康、生活質(zhì)量的例子嗎？
曲伸：這樣的例子比比皆是。
曲伸教授
肥胖存在性別、年齡、地域等差異。尤其是東方人，普遍胖不起，一胖脂肪就往內(nèi)臟跑。因此，相同體重下，東方人的內(nèi)臟脂肪就多過西方人，肥胖帶來的危害也更大。
肥胖和200多種疾病有關(guān)。在我們接診的肥胖患者中，大多合并一種以上疾病，包括高血壓、糖代謝異常、脂肪肝、心臟病、不孕不育、阻塞性睡眠呼吸暫停等，以及不易被重視的尿失禁、關(guān)節(jié)損傷等。
因此，肥胖不是社會(huì)上常說的管住嘴邁開腿就能解決的問題。它屬于慢性病、易復(fù)發(fā)，需要長期管理。這個(gè)專業(yè)需要大量政策支持。
楊景哥教授：我們遇到過體重指數(shù)（BMI）達(dá)90的患者（編者注：以身高1.7米推算，患者體重約260公斤）。曾有近10位患者因肥胖伴心衰、呼吸衰竭等來院，結(jié)果沒來得及接受治療就病逝了。
醫(yī)學(xué)界：能介紹一下貴院如何建設(shè)體重管理相關(guān)門診/中心嗎？
楊景哥：2000年，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院減重中心開展第一臺減重手術(shù)，迄今已積累6000例減重手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2024年12月，我們在此前基礎(chǔ)上，揭牌成立肥胖代謝病綜合診療中心。
楊景哥教授
中心體系下有十幾個(gè)科室。其中，減重代謝外科發(fā)展時(shí)間長、診療經(jīng)驗(yàn)豐富，所以是中心的牽頭科室。
除減重外科，中心還有5個(gè)核心科室，包括內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科、兒科和精神心理科，以及一系列輔助科室，如心內(nèi)科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、精神醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、睡眠醫(yī)學(xué)中心、內(nèi)鏡中心等。我們會(huì)要求這些科室固定1-2位專家，參與日常診療。比如接診到肥胖癥合并高血糖患者時(shí)，就會(huì)請內(nèi)分泌科固定醫(yī)生出馬。
中心不是單獨(dú)的核算單元，采取相對固定的專病多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式。中心每天都有門診，掛號、分診、多學(xué)科診療、身體成分分析、抽血檢查、支付，都能在診間完成。
每個(gè)診室內(nèi)至少會(huì)有5名醫(yī)護(hù)。包括一位減重專業(yè)主診醫(yī)生、一位輔診醫(yī)生、一位營養(yǎng)科技師或護(hù)士、一位健康管理師，還有一位護(hù)士?；颊呔驮\后，至少能得到一份減重治療方案和一份營養(yǎng)處方。
目前，中心的診療量不斷上升，從開診時(shí)日均問診10多人，增長到現(xiàn)在日均30人左右?？冃Х峙涫钱?dāng)下有待解決的主要問題，這個(gè)流程沒有完全理順。
曲伸：考慮到復(fù)雜的診療需求，體重管理門診建設(shè)要以醫(yī)院為特色、實(shí)現(xiàn)中心化管理。所謂“以醫(yī)院為特色”，就是醫(yī)院外科實(shí)力強(qiáng)，就以外科為主，聯(lián)合其他學(xué)科。如果內(nèi)科強(qiáng)，則由內(nèi)科牽頭。具體到患者管理，一定是整合所有可行的治療方法，因?yàn)閱我粶p重治療不能解決所有問題。
我院肥胖癥與代謝管理中心從專病，逐漸發(fā)展到?？疲壳安扇〗y(tǒng)一的中心化管理。這一點(diǎn)得到院領(lǐng)導(dǎo)大力支持。
團(tuán)隊(duì)成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、外科醫(yī)生、營養(yǎng)師、中醫(yī)等，大家是一個(gè)戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友。因此，我們出“大門診”，會(huì)同時(shí)容納3-4名醫(yī)生。
為提高依從性，我們在患者管理中，納入“人工智能”，會(huì)實(shí)時(shí)回復(fù)那些患者提出、較共性的問題。
醫(yī)學(xué)界：“體重管理”的人才隊(duì)伍如何建設(shè)？
楊景哥：要進(jìn)入這個(gè)專業(yè)，必須先掌握基本的肥胖癥知識，基本了解病因判斷、熟悉診療流程、掌握長期管理方法。這些是從業(yè)者必須具備的基本素質(zhì)和能力。
在專業(yè)建設(shè)、診療過程中，個(gè)人要不斷豐富知識儲備，和其他學(xué)科互相支持、配合，逐漸成長為成熟的體重管理醫(yī)生。
曲伸：我們當(dāng)然希望越來越多的醫(yī)生加入到與肥胖做斗爭的隊(duì)伍中。但這不可能一蹴而就，邊干邊學(xué)是個(gè)好辦法。關(guān)鍵在于“怎么學(xué)”。
一方面，大家可以向內(nèi)探索。比如，院內(nèi)如果已經(jīng)有從事體重管理、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，可以向他們請教。
另一方面，推薦到那些較成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)修、學(xué)習(xí)，提升實(shí)踐能力。再者，支持大家互相學(xué)。每個(gè)醫(yī)院在體重管理方面的特色不同、各有所長。
醫(yī)學(xué)界：其他專業(yè)如精神心理科等醫(yī)生，對體重管理感興趣，如何加入進(jìn)來？
曲伸：精 神心理醫(yī)生在體重管理方面大有可為。日前我接診到1名20多歲青年，長期吃抗抑郁藥，精神癥狀明顯減輕，但兩年內(nèi)體重增加40斤，血糖、血脂升高，睡眠不佳。這屬于醫(yī)源性肥胖，如今并不少見，惡性腫瘤治療、激素治療等都可能導(dǎo)致這一現(xiàn)象。
兒童青少年因?yàn)榉逝之a(chǎn)生的精神問題，也非常復(fù)雜。有的孩子因?yàn)榉逝滞藢W(xué)，后續(xù)出現(xiàn)精神問題。
我們一直在和專業(yè)的精神衛(wèi)生中心合作，探索如何避免精神疾病藥物誘發(fā)糖、脂代謝異常，誘發(fā)肥胖。我們團(tuán)隊(duì)也有精神心理科醫(yī)生，多年來一直在出肥胖專病門診，專注于相關(guān)話題研究。
楊景哥：精神心理科醫(yī)生是我們在做減重治療時(shí)的緊密合作科室。一方面，肥胖和精神心理疾病有密切關(guān)系。我們團(tuán)隊(duì)做過研究，發(fā)現(xiàn)肥胖可以提升焦慮、抑郁等發(fā)病。反之，控制體重有助于緩解抑郁等癥狀。
另一方面，有報(bào)道顯示，一些減重藥物可能加重焦慮、抑郁等癥狀。這需要專業(yè)精神心理科醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，調(diào)整治療方案。
醫(yī)學(xué)界：醫(yī)學(xué)減重手段不斷革新，會(huì)影響治療選擇、體重管理中心建設(shè)嗎？
楊景哥：我從事減重專業(yè)20多年，非常樂意看到治療方案進(jìn)步，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。
兩三年前，很少有內(nèi)分泌科醫(yī)生關(guān)注肥胖癥診療。因?yàn)榇饲皟?nèi)科幾乎沒有控制體重的有效手段。隨著新型減重藥物在國內(nèi)外獲批，輕中度肥胖者從中獲益，越來越多的內(nèi)分泌科醫(yī)生加入到體重管理專業(yè)中來。
而且，診療手段進(jìn)步，能讓更多人意識到肥胖是一種疾病，會(huì)引起代謝等問題，從而引起重視。
從我自己的外科角度看，短期內(nèi)一部分患者可能因?yàn)橛盟帟壕徥中g(shù)計(jì)劃?？紤]到藥物局限性，一部分人用藥效果不明顯或停藥后反彈，仍可能考慮手術(shù)。還有一部分術(shù)后患者通過用藥，能加強(qiáng)手術(shù)效果?？傮w看，新型減重手段的問世，總體影響是積極的。
肥胖代謝病綜合診療中心/圖源：受訪者
醫(yī)學(xué)界：如何解決績效、院外體重管理的收費(fèi)問題？
曲伸：收費(fèi)問題未得到有效解決，可能是當(dāng)前最棘手的事。體重管理不是光靠聽診器就能完成診斷，我們要檢測患者的體脂含量，運(yùn)用設(shè)備評估內(nèi)臟脂肪和脂肪肝情況，排除合并癥。因此，體重管理一定是團(tuán)隊(duì)化作業(yè)，涉及多個(gè)學(xué)科、專業(yè)。
不同于一些外科手術(shù)，體重管理是一個(gè)長期過程。患者出院后，體重管理師要在醫(yī)生指導(dǎo)下長期隨訪，指導(dǎo)其利用多種方式、維持體重。如果我們不管理，患者就可能到社會(huì)上尋求“減重秘方”。若方法不當(dāng)，可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)損傷，增加其他疾病風(fēng)險(xiǎn)。
但目前階段，參與體重管理的醫(yī)生們基本在做義務(wù)勞動(dòng)，尤其是院外醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)缺乏標(biāo)準(zhǔn)。國家、各地衛(wèi)生主管部門已經(jīng)注意到相關(guān)問題，會(huì)就此制定合理、規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)。這也有助于淘汰那些不規(guī)范、不專業(yè)機(jī)構(gòu)。
楊景哥：中國醫(yī)生是一個(gè)非常有情懷的群體。目前的績效分配方式不足以體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。我們做很多事情，幾乎都是免費(fèi)的。要改變現(xiàn)狀，最終還是得回到政策、機(jī)制層面。
目前，我們正在廣東省內(nèi)，牽頭、制定體重管理門診建設(shè)相關(guān)專家共識。我們建議“設(shè)立特許收費(fèi)項(xiàng)目”等內(nèi)容，以有效支持院外的生活方式管理、營養(yǎng)指導(dǎo)等醫(yī)療服務(wù)，有待審批。
還要注意的是，做這些事并非沒有回報(bào)。隨著接診患者增加，我們可以整合隊(duì)列，產(chǎn)出豐厚的科研成果。其次，在較大基數(shù)的患者中，需要手術(shù)治療的人會(huì)增多。其他一些治療手段，如營養(yǎng)干預(yù)、中醫(yī)治療等，是有收費(fèi)項(xiàng)目的，也會(huì)體現(xiàn)在績效上。
醫(yī)學(xué)界：醫(yī)院從事“體重管理”，提供健身器械、操課是標(biāo)配嗎？
曲伸：體重管理的核心是“三板斧”，包括改變生活方式、藥物治療和手術(shù)。在生活方式中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)是不可或缺的一環(huán)。運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間、手段、適應(yīng)人群、損傷等都有講究。這些都是寫進(jìn)指南的。
醫(yī)院在開展“體重管理”的過程中，需要給患者擬定運(yùn)動(dòng)治療方案。理想情況下，由專業(yè)運(yùn)動(dòng)治療師管理、指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)，效果最佳。這就是為什么醫(yī)院內(nèi)要布置健身房。
有些醫(yī)院在這方面做得比較好，優(yōu)勢鮮明。但，不能要求醫(yī)院、醫(yī)生分?jǐn)偹械捏w重管理手段，需要一些專業(yè)的社會(huì)力量支持。這樣的合作才是正規(guī)、有效的。
醫(yī)學(xué)界：對于那些計(jì)劃開展“體重管理門診”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，您有哪些建議？
曲伸：如果是正規(guī)醫(yī)院要開設(shè)“體重管理門診”，獲得領(lǐng)導(dǎo)支持、樹立持久作戰(zhàn)的信念，至關(guān)重要。肥胖癥診療涉及到多個(gè)專業(yè)，不是一個(gè)人就能做好的。
對于有志于從事相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生來說，最好能組團(tuán)到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，或是把他們的專家請來，做現(xiàn)場指導(dǎo)。指導(dǎo)前，你得準(zhǔn)備一系列材料，包括有哪些人才、設(shè)備、場地等，能開展什么樣的檢驗(yàn)檢查。
若打定主意要做，人員、管理制度要固定下來，最好設(shè)定好績效。
未來可能會(huì)形成“肥胖?？啤钡葘I(yè)。但不要求每個(gè)醫(yī)院都設(shè)立肥胖科，一定是在有資質(zhì)、有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)先行探索。不能說一高興就建了。沒有經(jīng)驗(yàn)、知識、專業(yè)能力，很難把這個(gè)專業(yè)做好。
楊景哥：根據(jù)廣東省即將發(fā)布的建設(shè)規(guī)范，2025年，省內(nèi)50%的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立“體重管理門診”，到2026年增至80%。
這是一個(gè)新專業(yè)，意味著我們未來會(huì)遭遇很多未知，包括很多疑惑、困難。對擬新開這個(gè)專業(yè)的同道，我建議要做到以下三點(diǎn)：第一，要有足夠的熱情和熱愛，專業(yè)發(fā)展不是一蹴而就的，其中會(huì)碰到各種困難，只有保持熱愛熱情，才能堅(jiān)持下去；第二，要不斷學(xué)習(xí)，才能更專業(yè)、規(guī)范發(fā)展；第三，要獲得各方面的支持，包括行政支持、醫(yī)院不同科室的專業(yè)支持等。
來源：醫(yī)學(xué)界
校對：臧恒佳
編輯：莉 莉
值班編輯：文慧
*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。
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