“說好的住3天，怎么又住到了8天？”
來源 | 醫(yī)脈通
作者 |王玉偉
01
初診經(jīng)歷
老張75歲男性，既有高血壓，又有糖尿病，還有吸煙史，這讓他1個月前突發(fā)了“急性心肌梗死”。
疾病不等人，老張被就近送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，立刻查冠脈造影，發(fā)現(xiàn)前降支中段閉塞、回旋支近段70%狹窄，右冠狀動脈中段次全閉塞。結(jié)合 心電圖 ，醫(yī)生分析梗死相關(guān)動脈為前降支，植入支架2枚。
術(shù)后，醫(yī)生告訴他支架雖然放好，但仍處于心梗急性期，是并發(fā)癥的高發(fā)時間，住在醫(yī)院里比較安全。
老張理解這個道理，但住院太無聊。他不會使用智能手機(jī)，每間病房都有一個公用電視，但是別人總不放他喜歡的節(jié)目，這可憋壞了老張。
終于熬到第8天出院，臨走時，醫(yī)生告訴老張1個月后還要住院復(fù)查冠脈造影、處理右冠狀動脈病變。老張嘴上答應(yīng)，心中卻充滿了不情愿，決心換家醫(yī)院。
在此后的1個月時間里，老張按時服用“ 阿司匹林腸溶片 100mgqd、 硫酸氫氯吡格雷片 75mg qd、 瑞舒伐他汀鈣片 10mg qn”治療，治療期間病情平穩(wěn)。
1月之期已滿，猶豫的老張果真換了一家醫(yī)院就診，接診醫(yī)生就是我們的老朋友王乂。
就診之初，老張就問王乂：“放完支架要住院幾天？”
在王乂告訴他“如果不出意外，三天出院”的時候，老張才下定決心住院。
根據(jù)“墨菲定律”，意外往往跟隨“如果不出意外”而來。
02
再診風(fēng)波
老張就診的時間已經(jīng)是下午3點(diǎn)，很多檢驗項目得拖到次日。
住院第2天，各項檢驗基本正常，冠脈造影定于當(dāng)日下午進(jìn)行。因老張近期堅持服用阿司匹林、氯吡格雷，術(shù)前未再次給予負(fù)荷量。
下午5時許，介入手術(shù)結(jié)束，過程非常順利：
前降支原支架通暢無狹窄，回旋支近段可見60%彌漫性狹窄，右冠脈中段95%狹窄，第二轉(zhuǎn)折處次全閉塞，前向血流TIMI1級。干預(yù)RCA病變，再次植入架2枚，冠脈注射 替羅非班 注射液12ml（0.6mg），術(shù)中共用普通 肝素 9000單位。
術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林+氯吡格雷，同時替羅非班泵入，擬用量7ml/h（0.35mg/h），4小時后改為9ml/h（0.45mg/h）。
這時的老張內(nèi)心是愉悅的，感激醫(yī)生們加班做手術(shù)，盤算著出院時間。
次日（住院第3天）清晨，醒來的老張覺得前胸皮膚瘙癢，再看皮膚發(fā)紅，他認(rèn)為自己“過敏”了，這是第一次做造影、放支架時不曾出現(xiàn)的。
王乂查看之后，立覺事情不妙：軀干部分可見簇狀分布紫癜，突出皮膚，瘙癢明顯，這不像是過敏反應(yīng)。
立即安排護(hù)士急查 血常規(guī) 、凝血功能。結(jié)果，凝血功能正常，血小板報了危急值，只有3×10^9/L，與入院時163×10^9/L相比，只剩下了個零頭。
那么這是何原因所致？
03
推理環(huán)節(jié)
首先要排除的是假性小板減少，當(dāng)血液標(biāo)本置于乙二胺四乙酸抗凝管中時，可誘導(dǎo)血小板聚集從而導(dǎo)致血小板計數(shù)減少，此種情況 血涂片 鏡檢可見血小板成簇聚集，更解釋不了臨床癥狀，不予以考慮。
其次，老張沒有血液系統(tǒng)疾病，且術(shù)前當(dāng)日血小板計數(shù)正常，就要分析藥物誘導(dǎo)的血小板減少。
阿司匹林、氯吡格雷所致血小板減少較少見，且老張入院前服用上述藥物已逾1個月，入院后仍繼續(xù)原來劑量，故不考慮與阿司匹林、氯吡格雷相關(guān)。
那么就剩下兩個選項了：肝素、替羅非班。
1.第一位“嫌疑人”——肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）
血小板減少是肝素的常見不良反應(yīng)，《肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥中國專家共識（2017）》指出，HIT根據(jù)形成機(jī)制不同可分為兩型：I型為良性過程，發(fā)生率10%~20%，通常發(fā)生于肝素使用后1~2天，血小板計數(shù)可輕度降低，一般不低于100×10^9/L，不會導(dǎo)致血栓或出血事件，停藥后可自行恢復(fù)；II型 HIT為免疫相關(guān)性，其主要特征是血小板計數(shù)顯著降低，伴或不伴嚴(yán)重血栓栓塞風(fēng)險，臨床及文獻(xiàn)上提及的HIT多指II型HIT。
了解了“嫌疑人”信息，再看“作案時機(jī)”，按照血小板計數(shù)下降的時間順序可分為三種類型：（1）經(jīng)典型HIT（60%），血小板計數(shù)明顯降低發(fā)生于肝素用藥后的5~10d；（2）速發(fā)型 HIT（30%），血小板計數(shù)在接觸肝素24h內(nèi)迅速降低，此類患者多于過去100d內(nèi)（特別是30d內(nèi)）曾經(jīng)使用肝素類藥物，再次接觸肝素類藥物是誘發(fā)免疫反應(yīng)；（3）遲發(fā)型 HIT（10%），血小板數(shù)量減少發(fā)生在停用肝素3周內(nèi)。
由于老張在1個月前確實使用過肝素類藥物，需要警惕“速發(fā)型HIT”，那就要上“證據(jù)”：
診斷HIT需基于4T's評分（表1）和血小板數(shù)量動態(tài)監(jiān)測，聯(lián)合HIT抗體檢測和（或）血小板功能試驗。4T's評分≤3分時HIT的可能性為低度，4~5分為中度，6~8分為高度。此評分，具有較高的陰性預(yù)測價值，低度臨床可能性患者可以排除HIT。
根據(jù)病史，老張的4T's評分僅為1分，HIT是“清白的”。
表1 4T's評分表
2.第二位“嫌疑人”——替羅非班誘導(dǎo)性血小板減少癥（TIT）
血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）被認(rèn)為是目前最強(qiáng)的抗血小板聚集的藥物，替羅非班在 ACS 患者 PCI圍手術(shù)期應(yīng)用可使患者明顯獲益。根據(jù)《替羅非班在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的中國專家共識》（下簡稱《專家共識》），替羅非班引起血小板減少的發(fā)生率為 0.5%~2.0%，明顯低于阿昔單抗。有文獻(xiàn)報道GPI誘導(dǎo)輕度、重度、極重度血小板減少的發(fā)生率分別為2.3%、0.3%和0.1%~0.2%。
臨床上將血小板＜100×10^9/L或較用藥前下降50%以上定義為血小板減少癥，在使用GPI的24h內(nèi)，血小板PLT＜100×10^9/L為輕度，＜50×10^9/L為重度，＜20×10^9/L為極重度。
老張的血小板只有3×10^9/L，按照上述定義，屬于極重度TIT，發(fā)生率僅有千分之一二，但是從“作案時間”考慮，TIT無法擺脫嫌疑。
我們有沒有像是“4T's評分”這種量化的證據(jù)來證明TIT？
答案是：沒有。
我們對TIT的“作案手法”也不甚了解，可能機(jī)制為免疫反應(yīng)，替羅非班誘導(dǎo)GPⅡb/Ⅲa受體變形后針對新的暴露位點(diǎn)形成抗體。TIT發(fā)生時間多在用藥2-24小時之間，一般停藥后，1到6天（平均2.1天）血小板計數(shù)可恢復(fù)。
04
時間證據(jù)
王乂做出推理后，把原因瞄準(zhǔn)TIT，立即停用替羅非班，給予 地塞米松磷酸鈉注射液 5mg靜推、 馬來酸氯苯那敏注射液 10mg肌注，次日（第4天）再予以 甲潑尼龍 琥珀酸鈉注射液40mg靜滴，老張的紫癜消退、癥狀較前好轉(zhuǎn)，無皮膚瘙癢、 發(fā)熱 、胸悶、 呼吸困難 等癥狀，復(fù)查血常規(guī)，血小板升至19×10^9/L。
情況好轉(zhuǎn)，剩下的就交給時間，它會驗證答案。
此后未再使用激素及針對性治療，整個治療期間都沒用停用阿司匹林、氯吡格雷， 皮疹 逐漸消退，血小板逐漸上升，于第8天恢復(fù)至100×10^9/L，老張出院。
回顧老張的化驗結(jié)果（表2），再加上排除診斷，最終定為TIT。
表2 血常規(guī)結(jié)果對比
對于TIT，應(yīng)該如何預(yù)防和應(yīng)對？
《專家共識》建議所有患者在給藥前、負(fù)荷劑量6小時后常規(guī)檢測血常規(guī)，一旦發(fā)生 消化道出血 或血栓性血小板減少癥，首先停用GPI。如血小板計數(shù)＜10×10^9/L或發(fā)生嚴(yán)重出血時，輸注血小板，補(bǔ)充纖維蛋白原，可選擇輸注新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物。對于嚴(yán)重血小板減少癥患者，停藥后血小板計數(shù)持續(xù)不恢復(fù)時可輸注免疫球蛋白。停藥后仍需每天監(jiān)測血常規(guī)，直至血小板計數(shù)恢復(fù)正常范圍。
冠狀動脈病變、導(dǎo)致血小板減少的TIT，都得到了應(yīng)有的處置。老張心里嘀咕：“說好的住3天，怎么又住到了8天？”
還好，這次醫(yī)院床頭有平板電腦，老張可以看自己喜歡的節(jié)目，也撫慰了他寂寞的心。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會,《中華醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥中國專家共識(2017)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(6):408-417.
[2] 替羅非班治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病專家共識組.替羅非班在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(5):434-439.
[3] 白婧,張金盈,沈德良.替羅非班致血小板減少一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國實用醫(yī)刊,2017,44(18):124-126.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2017.18.041 .
責(zé)編｜米子
封面圖來源｜視覺中國
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