美國PBM機構(gòu)正面臨諸多質(zhì)疑
近年來，美國對藥品福利管理機構(gòu)（PBM）的整治力度不斷加強。有人譴責其為“可怕的中間商”，正是它們導致了美國高昂的處方藥價格，并且“富得流油”；有美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會（FTC）發(fā)布報告，指責頭部PBM哄抬藥價……譴責PBM成了少有的業(yè)界共識。不過，近段時間，這一情況正悄然發(fā)生著變化。
支出飆升近3千億美元
PBM在20世紀60年代僅是負責處理藥品索賠的機構(gòu)，但很快開始代表商保公司、雇主企業(yè)等客戶與藥企談判藥品價格。隨后，PBM通過制定藥品目錄、管理藥房網(wǎng)絡和郵購業(yè)務等方式深度影響藥品市場和患者可及性。近年來，有PBM巨頭甚至推出了自有品牌的生物類似藥，欲進一步瓜分市場。
此類機構(gòu)之所以廣受批評，是因為美國的藥品支出比其他國家高出一倍左右，并且從各角度看，這一支出仍在增長。如果按藥品標價（藥企設定的官方價格，不考慮折扣、返款或保險報銷等因素）計算，漲幅更是驚人——從2018年的6360億美元飆升至2023年的9170億美元，漲44.18%，增長接近3千億美元。
藥價狂飆的同時，PBM也賺得盆滿缽滿。PBM三巨頭Caremark、Express Scripts和OptumRx公司處理美國約80%的藥品索賠，2023年3家公司總收入逾4300億美元。需指出的是，三巨頭其實均隸屬更為龐大的醫(yī)療巨頭：Caremark隸屬于CVS Health，Express Scripts屬于信諾保險，OptumRx則歸屬聯(lián)合健康集團。
問題出在哪里？首先，PBM市場日益集中，少數(shù)巨頭盤踞，美國共有73家PBM，但三巨頭主導市場。其次，PBM代表客戶同時與藥企和藥房（值得注意的是，PBM本身也與藥房競爭）談判價格。由于合同中的保密條款，它們甚至不向支付費用的相關(guān)客戶透露具體的合同價格。換句話說，PBM既不透明，也不是一個中立的市場參與者，且有大量證據(jù)表明，它們經(jīng)常利用自身地位扭曲市場，增加利潤，壓制競爭。
此外，由于PBM行業(yè)運作復雜及高度不透明，外界很難弄清它們的盈利模式。隨著三巨頭被更大的企業(yè)集團收購，這種情況變得更加難以理清。
差價與返款惹爭議
自2017年以來，美國50個州已經(jīng)通過了186項法律監(jiān)管PBM行業(yè)。2024年底，關(guān)于PBM的改革法案一度接近通過，但在最后關(guān)頭被推翻。
這些改革措施主要針對PBM最受批評的兩種做法。其一是價差收益（spread pricing）。即PBM向商保公司或雇主企業(yè)等醫(yī)保計劃客戶收取的藥品價格高于其支付給藥房的價格，從中賺取差價。
其二是PBM行業(yè)復雜的返款系統(tǒng)。PBM與藥企談判返款，金額通常與藥品的標價掛鉤，其可從中牟利。因此PBM往往會為返款更高的藥品提供更好的目錄位置，有時甚至是獨家入選。
不少業(yè)內(nèi)人士認為，這一機制反向刺激了標價飆升。從艾昆瑋數(shù)據(jù)上也能看出這一趨勢：2023年，美國藥品標價支出達到9170億美元，而制藥商的凈收入（即扣除返款后的收入）僅為4350億美元。
有批評人士指出，PBM長期以來保留了過多返款（但由于PBM對相關(guān)信息保密，外界難以調(diào)查）。低價藥品在返款競爭中往往不敵高價但可提供大額折扣的藥品。大多數(shù)患者和醫(yī)療保險計劃實際支付的費用遠低于標價。
不少惡劣后果由弱勢群體承擔：FTC在去年9月的訴訟中指出，無保險者或尚未滿足免賠額的投保方在按標價支付藥品。
PBM行業(yè)則堅決否認任何不公平或反競爭行為的指控，認為業(yè)務透明，受雇主企業(yè)選擇驅(qū)動，F(xiàn)TC調(diào)查結(jié)果存在誤導。
裂變催生新業(yè)態(tài)
實際上，隨著這一行業(yè)面臨的審查日益增多，PBM也在悄然改變牟利結(jié)構(gòu)。Nephron Research分析數(shù)據(jù)顯示，2022年P(guān)BM的毛利潤中有24%來自返款和價差收益，而10年前這一比例高達55%。
如今，PBM 55%的毛利潤來自郵購藥房和專業(yè)藥房業(yè)務，公司可強制客戶必須使用。此外，三巨頭日益增長的利潤來自集團采購組織（GPO）。其通過集中采購提高議價能力，降低采購成本，在一些人看來，像新瓶裝舊酒。
除了PBM傳統(tǒng)巨頭在變，這個行業(yè)還催生了新業(yè)態(tài)：幫助患者繞開保險獲得更低價藥物的藥品優(yōu)惠券公司和收取固定費用的新型PBM等。雇主企業(yè)方面，開始探索將抗癌藥等高價專科藥品從常規(guī)藥品福利計劃中拆分，外包給其他公司，推動費用精準控制。
三巨頭在新業(yè)態(tài)逐漸壯大后，也開始模仿這些模式。去年，Express Scripts開始向客戶提供一種類似新型PBM模式的定價方案。今年，CVS旗下的Caremark推出了簡化的藥品定價和藥房報銷模式（這一變化預計還將提高其陷入困境的零售藥店業(yè)務）。
如果PBM完全消失，藥品市場會發(fā)生什么？業(yè)內(nèi)人士很難回答這個問題，或許是因為他們無法想象這樣的情境。
PBM承擔的職能非大多數(shù)雇主企業(yè)能夠自行承擔。此外，一些財務分析師認為PBM也有積極的一面：GLP-1類減重藥物需求增加，相應支出也水漲船高，這類機構(gòu)的議價能力可能比任何時候都更關(guān)鍵。
（原文標題：Trump has promised to ‘knock out’ pharmacy benefit managers. How the drug middlemen became a $557 billion industry that its customers love to hate 原文網(wǎng)址： https://fortune.com/2025/01/21/pharmacy-benefit-managers-trump-cvs-cigna-unitedhealth/ 下載日期：2025年4月2日）
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