2024年11月27日， 天津市河?xùn)|區(qū)東潤名邸小區(qū) 發(fā)生一起一般電梯擠壓事故，事故是 由于制動(dòng)器調(diào)整不及時(shí)、制動(dòng)閘瓦嚴(yán)重磨損，導(dǎo)致制動(dòng)器制動(dòng)力不足，使電梯在開門狀態(tài)下轎廂向上運(yùn)動(dòng)（溜車），造成乘梯人進(jìn)入轎廂時(shí)被擠壓、剪切，事故 造成1人死亡。事故暴露出電梯維保單位 未嚴(yán)格按照法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范要求維護(hù)保養(yǎng)電梯，電梯使用單位 履行特種設(shè)備使用安全主體責(zé)任不到位，電梯日常安全管理不到位等問題。事故調(diào)查報(bào)告全文如下：

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天津市河?xùn)|區(qū)東潤名邸小區(qū)“11·27”一般電梯擠壓事故調(diào)查報(bào)告

一、事故基本情況

2024年11月27日18時(shí)許至19時(shí)30分許，天津市河?xùn)|區(qū)東潤名邸小區(qū)3號(hào)樓3門，發(fā)生一起一般電梯擠壓事故，造成1人死亡。該電梯使用單位為天津市德豐銘翔物業(yè)服務(wù)有限公司。

二、事故發(fā)生單位以及設(shè)備概況

（一）事故發(fā)生單位具體情況

事故電梯使用單位（物業(yè)服務(wù)企業(yè)）：天津市德豐銘翔物業(yè)服務(wù)有限公司；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120102MA07F26175；法定代表人：張楠楠；住所：天津市河?xùn)|區(qū)富民路棉三四工房1號(hào)樓4門605號(hào)；成立日期：2016年01月26日；經(jīng)營范圍：物業(yè)管理；專業(yè)保潔、清潔、消毒服務(wù)；建筑物清潔服務(wù)；勞務(wù)服務(wù)等。電梯安全管理由張楠楠負(fù)責(zé)。

（二）發(fā)生事故設(shè)備的具體情況

事故電梯于2006年4月由鈴木電梯（深圳）有限公司生產(chǎn)，2006年11月8日經(jīng)天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院驗(yàn)收檢驗(yàn)合格。2006年12月辦理使用登記，投入運(yùn)行，注冊代碼為：31101201022006120012。2018年10月由廣東某電梯公司進(jìn)行改造，2018年12月3日經(jīng)天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院監(jiān)督檢驗(yàn)合格。2024年9月23日，由天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院進(jìn)行定期檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)論為合格，下次檢驗(yàn)日期2025年9月。2024年11月23日，由天津克勞斯電梯安裝工程有限公司按照《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則（TSG T5002-2017）》中半月維護(hù)保養(yǎng)項(xiàng)目（內(nèi)容）和要求對事故電梯進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。

事故電梯主要參數(shù)如下：電梯品種：曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯；電梯型號(hào)：EP-STK；額定速度：1.5m/s；額定載重量：1000kg；開門方式:中分；層站門數(shù)：19層16站16門。

三、事故相關(guān)單位情況

（一）事故電梯維護(hù)保養(yǎng)單位：天津克勞斯電梯安裝工程有限公司；社會(huì)統(tǒng)一代碼：91120112583271549Y；法定代表人：姚國慶；住所：天津市津南區(qū)長青科工貿(mào)園區(qū)重慶街75號(hào)；成立日期：2011年10月10日；經(jīng)營范圍：特種設(shè)備安裝改造修理；特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測服務(wù)；特種設(shè)備設(shè)計(jì)等。

該公司持有《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：TS3312238-2028，有效期至2028年12月2日）。電梯維保安全管理由姚國慶負(fù)責(zé)。

該公司與事故電梯使用管理單位（天津市德豐銘翔物業(yè)服務(wù)有限公司）簽訂的維修保養(yǎng)合同，自2024年9月20日起至2025年9月19日止。

（二）事故電梯制造單位：鈴木電梯（深圳）有限公司；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403007084850312；法定代表人：小松紀(jì)彥。國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)顯示該企業(yè)：責(zé)令關(guān)閉；除名；該企業(yè)被列入黑名單。

四、事故發(fā)生過程以及應(yīng)急救援情況

2024年11月27日18時(shí)許，死者王某雙從家中離開接女兒放學(xué)，女兒放學(xué)后一直未等到王某雙，故打車返回東潤名邸，期間女兒與姥姥多次撥打王某雙電話和微信語音，均無人接聽，至女兒返回家中后，二人在9樓發(fā)現(xiàn)王某雙夾在電梯門口處，遂撥打110、120、119。19時(shí)28分左右，有業(yè)主告知物業(yè)工作人員陳寶龍3號(hào)樓3門電梯故障，隨即陳寶龍電話通知維保人員李磊，讓其前來維修。2024年11月27日19時(shí)33分，消防部門接到報(bào)警：天津市河?xùn)|區(qū)東潤名邸小區(qū)3號(hào)樓3門9層發(fā)生電梯故障，有人員被困。19時(shí)48分，富民路消防站到場，現(xiàn)場為電梯轎廂卡在9至10樓之間，一名女子被擠壓在電梯轎廂地坎與9層層門門楣之間，胸部以下在轎廂地坎外，胸部以上在轎廂內(nèi)，面部朝下呈趴臥狀。隨后維保人員李磊、李廣先后到達(dá)現(xiàn)場，與消防救援人員共同配合處置。20時(shí)06分許，電梯被李廣降下，消防救援人員將被困人員抬至安全區(qū)域，經(jīng)120急救人員鑒定，確認(rèn)死亡。公安部門現(xiàn)場勘查排除刑事案件可能。區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)應(yīng)急局接報(bào)告后到達(dá)現(xiàn)場，由河?xùn)|區(qū)市場監(jiān)管局執(zhí)法人員對電梯進(jìn)行查封。

五、人員傷亡、設(shè)備損失和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死亡人員姓名：王某雙，女，40歲，身份證號(hào)：略。

（二）設(shè)備損壞情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，發(fā)生事故的電梯機(jī)房內(nèi)制動(dòng)器損壞需要進(jìn)行維修。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

因事故電梯暫未進(jìn)行維修，且家屬與事故相關(guān)單位未達(dá)成賠償協(xié)議，該事故不適用GB/T 6721《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行估算，故暫未估算直接經(jīng)濟(jì)損失。

六、事故原因以及性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故調(diào)查情況簡要描述

事故發(fā)生后，河?xùn)|區(qū)委區(qū)政府高度重視，領(lǐng)導(dǎo)多次批示。2024年11月28日，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)河?xùn)|區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立由河?xùn)|區(qū)市場監(jiān)管局牽頭，河?xùn)|區(qū)應(yīng)急管理局、公安河?xùn)|分局、河?xùn)|區(qū)工會(huì)、大直沽街道辦事處、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委等部門人員組成的事故調(diào)查組，邀請兩名專家參與技術(shù)調(diào)查。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、人員問詢、調(diào)查取證、救援視頻分析等工作，查清了事故發(fā)生原因、人員傷亡和有關(guān)單位情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了事故防范以及整改措施建議。

（二）事故原因

1.直接原因

此次事故是由于制動(dòng)器調(diào)整不及時(shí)、制動(dòng)閘瓦嚴(yán)重磨損，導(dǎo)致制動(dòng)器制動(dòng)力不足，使電梯在開門狀態(tài)下轎廂向上運(yùn)動(dòng)（溜車），造成乘梯人進(jìn)入轎廂時(shí)被擠壓、剪切。

2.間接原因

事故電梯維護(hù)保養(yǎng)單位（天津克勞斯電梯安裝工程有限公司），履行電梯維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任不到位，未嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)范維護(hù)保養(yǎng)電梯。

（1）未嚴(yán)格按照《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則（TSG T5002-2017）》維護(hù)保養(yǎng)電梯。事故電梯無緊急電動(dòng)運(yùn)行功能、無轎門門鎖、無轎門開門限制裝置，但電梯維護(hù)保養(yǎng)記錄均顯示對上述三項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了維護(hù)保養(yǎng)，與實(shí)際不符。

（2）維保單位在進(jìn)行2024年度自行檢查時(shí)，未嚴(yán)格按照《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》（TSG T5002-2017）要求對事故電梯的控制柜接觸器觸點(diǎn)進(jìn)行檢查。維保單位提供的年度自檢報(bào)告日期為2024年8月24日，報(bào)告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（TSG T7001-2009，含第1、2、3號(hào)修改單）編制，適用錯(cuò)誤。

（3）安全管理制度和教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位。

（4）對電梯發(fā)生的故障情況，未及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

事故電梯使用單位（天津市德豐銘翔物業(yè)服務(wù)有限公司），落實(shí)特種設(shè)備使用安全主體責(zé)任不到位，電梯日常安全管理不到位。

（1）天津市德豐銘翔物業(yè)服務(wù)有限公司共管理東潤名邸小區(qū)電梯13臺(tái)，特種設(shè)備安全技術(shù)檔案不規(guī)范、內(nèi)容不完整，無事故隱患排查和整治記錄。

（2）未嚴(yán)格按照《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》落實(shí)使用安全主體責(zé)任。

（3）未對工作人員開展電梯安全教育培訓(xùn)。

3.主要原因

事故電梯維護(hù)保養(yǎng)單位（天津克勞斯電梯安裝工程有限公司），履行電梯維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任不到位，未嚴(yán)格按照法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范要求維護(hù)保養(yǎng)電梯。

4.次要原因

事故電梯使用管理單位（天津市德豐銘翔物業(yè)服務(wù)有限公司），履行特種設(shè)備使用安全主體責(zé)任不到位，電梯日常安全管理不到位。

5.事故性質(zhì)

責(zé)任事故。

七、責(zé)任認(rèn)定以及處理建議

（一）相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定

1.天津克勞斯電梯安裝工程有限公司，履行電梯維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任不到位，未嚴(yán)格按照法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范要求維護(hù)保養(yǎng)電梯，負(fù)主要責(zé)任。

2.天津市德豐銘翔物業(yè)服務(wù)有限公司，履行特種設(shè)備使用安全主體責(zé)任不到位，電梯日常安全管理不到位，負(fù)次要責(zé)任。

3.鈴木電梯（深圳）有限公司，未嚴(yán)格履行電梯制造企業(yè)職責(zé)，未對其制造的電梯的安全運(yùn)行情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查和了解，負(fù)次要責(zé)任。

（二）相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定

1.姚國慶，身份證號(hào)（略），天津克勞斯電梯安裝工程有限公司法定代表人，未全面履行電梯維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任，內(nèi)部管理不規(guī)范，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

2.張楠楠，身份證號(hào)（略），天津市德豐銘翔物業(yè)服務(wù)有限公司法定代表人，對電梯安全意識(shí)淡漠，疏于日常管理，對事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。

3.李廣，身份證號(hào)（略），天津克勞斯電梯安裝工程有限公司員工，事故電梯維保人員，未按照法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范的要求維護(hù)保養(yǎng)電梯，對事故發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。

4.李磊，身份證號(hào)（略），天津克勞斯電梯安裝工程有限公司員工，事故電梯維保人員，未按照法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范的要求維護(hù)保養(yǎng)電梯，對事故發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。由天津市河?xùn)|區(qū)市場監(jiān)督管理局對相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員依法處理。

八、事故防范以及整改措施

1.天津克勞斯電梯安裝工程有限公司，要嚴(yán)格按照法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范的要求維護(hù)保養(yǎng)電梯，全面開展自查自糾和隱患整改，加強(qiáng)員工安全培訓(xùn)教育，及時(shí)排查和消除事故隱患，保障電梯安全運(yùn)行。

2.天津市德豐銘翔物業(yè)服務(wù)有限公司，要嚴(yán)格依法依規(guī)落實(shí)使用單位安全主體責(zé)任，并完善落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度，定期組織開展安全培訓(xùn)教育，保證電梯安全必要的投入，加強(qiáng)日常巡查巡檢，確保電梯安全運(yùn)行。

3.大直沽街道辦事處，要協(xié)助有關(guān)部門做好電梯安全運(yùn)行的監(jiān)督管理工作。加強(qiáng)電梯安全知識(shí)和法律的宣傳、普及工作，倡導(dǎo)文明乘梯，增強(qiáng)公眾安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。

4.河?xùn)|區(qū)住房和建設(shè)委員會(huì)，要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強(qiáng)對物業(yè)服務(wù)企業(yè)的安全監(jiān)管力度，督促物業(yè)服務(wù)企業(yè)依法嚴(yán)格落實(shí)電梯使用安全主體責(zé)任，確保電梯安全運(yùn)行。

5.河?xùn)|區(qū)市場監(jiān)督管理局，要依法依規(guī)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)電梯安全監(jiān)管的力度，組織開展專項(xiàng)整治，督促指導(dǎo)電梯使用單位嚴(yán)格落實(shí)安全主體責(zé)任，督促電梯使用單位、維保單位全面開展自查自糾和隱患整改，對發(fā)現(xiàn)的重大隱患跟蹤整改落實(shí)到位。

天津市河?xùn)|區(qū)東潤名邸小區(qū)“11·27”一般

電梯擠壓事故調(diào)查組

2025年 01月26日

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