- 案情概述
君審律所當(dāng)事人于2023年6月通過(guò)其配偶投保GTCC保險(xiǎn)公司個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬(wàn)元。2024年5月，君審 二、爭(zhēng)議焦點(diǎn) 保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定爭(zhēng)議： 保險(xiǎn)公司主張"原位 律師團(tuán)隊(duì)核查合同條款，確認(rèn)該疾病符合惡性腫瘤定義 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題： 需論證黑色素瘤的惡性程度及治療必要性 手術(shù)復(fù)雜程度與重大疾病關(guān)聯(lián)性認(rèn)定 理賠程序合規(guī)性： 保險(xiǎn)公司未提供充分拒賠依據(jù) 未履行條款說(shuō)明義務(wù) 三、律師代理策略 北京君審律師事務(wù)所肖園、付忠洋律師團(tuán)隊(duì)采取以下維權(quán)措施： 醫(yī)學(xué)證據(jù)固定： 收集完整診療記錄、病理報(bào)告 咨詢(xún)皮膚病學(xué)專(zhuān)家出具專(zhuān)業(yè)意見(jiàn) 法律程序突破： 依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條主張說(shuō)明義務(wù) 援引《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十一條質(zhì)疑拒賠合理性 訴訟調(diào)解結(jié)合： 通過(guò)證據(jù)優(yōu)勢(shì)促成調(diào)解 在保障當(dāng)事人權(quán)益前提下提高解決效率 四、案件結(jié)果 經(jīng)江蘇省興化市人民法院調(diào)解，雙方達(dá)成協(xié)議： 保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金10萬(wàn)元 解除原保險(xiǎn)合同 訴訟費(fèi)用由雙方分擔(dān) 五、典型意義 重疾險(xiǎn)維權(quán)要點(diǎn)： 需準(zhǔn)確把握疾病定義與條款解釋 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)在舉證中至關(guān)重要 專(zhuān)業(yè)價(jià)值體現(xiàn)： 跨學(xué)科協(xié)作能力（法律+醫(yī)學(xué)） 精準(zhǔn)把握調(diào)解時(shí)機(jī)的能力 行業(yè)啟示： 保險(xiǎn)公司不得濫用疾病定義解釋權(quán) 應(yīng)建立科學(xué)的重大疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 六、結(jié)語(yǔ) 本案通過(guò)專(zhuān)業(yè)律師介入，在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)當(dāng)事人權(quán)益保障。北京君審律師事務(wù)所保險(xiǎn)法律團(tuán)隊(duì)，由肖園、付忠洋律師領(lǐng)銜，專(zhuān)注重大疾病保險(xiǎn)糾紛領(lǐng)域，具有豐富的醫(yī)學(xué)-法律交叉案件處理經(jīng)驗(yàn)。 附：維權(quán)建議 投保時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注疾病定義條款 確診后應(yīng)完整保存所有診療資料 遭遇拒賠應(yīng)及時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)法律幫助 如需法律協(xié)助，請(qǐng)聯(lián)系北京君審律師事務(wù)所保險(xiǎn)法律事務(wù)部。
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