痛心！
北京一垃圾站工人
被擠壓致死
4月17日
北京市大興區(qū)應(yīng)急局
發(fā)布一則事故調(diào)查報(bào)告
報(bào)告顯示
2025年2月5日14時(shí)40分左右
北京市大興區(qū)
環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)中心垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站內(nèi)
一名工人在進(jìn)行
倒換垃圾壓縮箱作業(yè)過程中
被抱鉤擠壓，致其當(dāng)場(chǎng)死亡
事發(fā)設(shè)備及現(xiàn)場(chǎng)基本情況
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1.事發(fā)設(shè)備歷史沿革
事發(fā)裝置為抱鉤，其是轉(zhuǎn)運(yùn)站設(shè)備末端雙線改造（二期）項(xiàng)目裝置之一（見圖1）。
轉(zhuǎn)運(yùn)站原有2套垃圾分選設(shè)備，為組合并聯(lián)安裝。由于設(shè)備老化頻繁出現(xiàn)故障，出現(xiàn)單一設(shè)備故障導(dǎo)致2套設(shè)備整體停運(yùn)，嚴(yán)重影響轉(zhuǎn)運(yùn)站正常運(yùn)轉(zhuǎn)，不能滿足市民生活垃圾處理的需求。為解決此問題，
2019年環(huán)衛(wèi)中心進(jìn)行設(shè)備末端雙線改造。環(huán)衛(wèi)中心通過公開招投標(biāo)確定了河南威猛振動(dòng)設(shè)備股份有限公司為設(shè)備供應(yīng)商，并于2019年7月24日簽訂了《轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備末端改造（二期）采購(gòu)合同》。
2.末端設(shè)備作業(yè)流程
勾臂車將壓縮箱卸入末端平臺(tái)軌道→通過控制臺(tái)操作將壓縮箱與壓縮機(jī)完成對(duì)接，合攏抱鉤鎖緊壓縮箱→控制臺(tái)操作提起壓縮箱箱門→壓縮機(jī)推頭將垃圾推入壓縮箱，直至壓滿→控制臺(tái)操控關(guān)閉箱門，開啟抱鉤使壓縮箱與壓縮機(jī)分離→勾臂車將滿載壓縮箱轉(zhuǎn)運(yùn)到處理場(chǎng)地處理。
3.事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)情況
事發(fā)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)位于環(huán)衛(wèi)中心垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站生產(chǎn)車間東南側(cè)壓縮箱承載工作平臺(tái)；平臺(tái)承載軌道放置兩個(gè)壓縮箱，南側(cè)箱體噴涂編號(hào)3號(hào)，北側(cè)箱體噴涂編號(hào)13號(hào)，13號(hào)箱長(zhǎng)約6.6米、寬約2米、高約1.9米；兩個(gè)壓縮箱間距約0.97米，3號(hào)箱北側(cè)抱鉤與13號(hào)箱南側(cè)抱鉤間距約0.79米，死者倒地位置位于3號(hào)箱抱鉤下方；壓縮箱西側(cè)為壓縮機(jī)、分料器等設(shè)備;13號(hào)箱北側(cè)設(shè)置有控制臺(tái)。
事故發(fā)生經(jīng)過
通過查看監(jiān)控視頻，結(jié)合調(diào)查詢問，事故發(fā)生經(jīng)過為：作業(yè)人員劉某旭、劉某民二人2月5日按排班順序?yàn)橄挛绨唷?/strong>
12時(shí)，二人上班，開始進(jìn)行倒換壓縮箱作業(yè)。
14時(shí)35分，二人完成第一箱作業(yè)。
14時(shí)37分，勾臂車司機(jī)陳某將事發(fā)13號(hào)壓縮箱放置在平臺(tái)軌道上，后駕車將壓縮箱向西側(cè)推行對(duì)接壓縮設(shè)備，然后駛離。
此時(shí)，劉某旭在控制臺(tái)操作合攏抱鉤。由于壓縮箱與壓縮設(shè)備沒有充分對(duì)接，劉某旭操作開啟抱鉤，然后下控制臺(tái)找司機(jī)陳靜要求其駕車把壓縮箱再向西側(cè)推行，以便完成充分對(duì)接。
劉某旭回到控制臺(tái)，后通過壓縮箱與壓縮設(shè)備縫隙看到劉某民被13號(hào)箱南側(cè)開啟抱鉤擠壓。
劉某旭趕緊操作合攏抱鉤，然后跑到事發(fā)位置查看，發(fā)現(xiàn)劉某民已倒地。
劉某旭用帽子墊在劉某民頭下，為其蓋上衣服，并呼喊劉某民。
司機(jī)陳某連忙找到班組長(zhǎng)霍某星、張某慶。二人到場(chǎng)后，撥打120求救、110報(bào)警。
120救護(hù)人員到場(chǎng)后，確認(rèn)劉某民已死亡。
傷亡人員情況
事故造成一人死亡。具體情況為：劉某民，男，55歲，北京市大興區(qū)人。2019年8月8日，劉某民與興賓通公司簽訂了《勞動(dòng)合同書》，同年被派遣至環(huán)衛(wèi)中心工作，擔(dān)任一般輔助崗位工作，工資按月結(jié)算，合同未約定具體薪資，約定不低于北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)。
事故原因和性質(zhì)
事故直接原因
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問調(diào)查，認(rèn)定事故直接原因?yàn)椋?/strong>抱鉤合攏不實(shí)、作業(yè)人員盲目操作，導(dǎo)致事故發(fā)生。具體情況分析如下：
1.設(shè)備設(shè)施情況分析
轉(zhuǎn)運(yùn)站設(shè)備末端雙線改造（二期）項(xiàng)目完成后，配置一批壓縮箱，抱鉤可以和此批次壓縮箱契合抱攏。此后，由于原批次壓縮箱老化等原因，轉(zhuǎn)運(yùn)站又配置了壓縮箱。新配置壓縮箱與原批次壓縮箱規(guī)格存在偏差，造成抱鉤不能完全抱攏，需要人員觀察、輔助抱鉤合攏。
2.劉某旭操作情況分析
劉某旭、劉某民二人作業(yè)時(shí)隨身佩戴對(duì)講機(jī)，即使在無法互相觀察的情況下，也可以通過對(duì)講機(jī)進(jìn)行溝通。劉某旭發(fā)現(xiàn)事發(fā)壓縮箱與壓縮設(shè)備沒有充分對(duì)接，抱鉤無法合攏后，直接操作開啟抱鉤，未與劉某民進(jìn)行有效溝通。
3.擠壓位置分析
事發(fā)后，調(diào)查人員通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，13號(hào)箱南側(cè)抱鉤開啟后運(yùn)行位置與3號(hào)箱北側(cè)抱鉤相接觸。因此，可以確定劉某民事發(fā)時(shí)，被13號(hào)箱南側(cè)抱鉤擠壓在3號(hào)箱北側(cè)抱鉤處。
其他可能因素排除
經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查，本次事故中無證據(jù)證明死者死亡系他殺。
事故性質(zhì)
《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》第二條釋義中關(guān)于生產(chǎn)安全事故概念的主體要素明確表述：事故發(fā)生單位必須是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，包括所有在各級(jí)工商行政部門登記注冊(cè)的企業(yè)法人、非法人的其他組織、個(gè)體工商戶和從事營(yíng)利性活動(dòng)的事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體。本次事故主體單位轉(zhuǎn)運(yùn)站為公益一類正科級(jí)事業(yè)單位，經(jīng)費(fèi)來源為財(cái)政補(bǔ)助，屬于非營(yíng)利性事業(yè)單位，不符合主體要素范圍。因此，事故調(diào)查組認(rèn)定北京大興環(huán)衛(wèi)中心垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站“2·5”機(jī)械傷害事故為非生產(chǎn)安全事故。
事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問題
（一）未有效統(tǒng)籌生產(chǎn)和安全
轉(zhuǎn)運(yùn)站為民生保障單位，生產(chǎn)壓力較大。其未能在保障生產(chǎn)情況下統(tǒng)籌好安全工作，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理存在漏洞，未全面辨識(shí)抱鉤合攏不實(shí)的安全風(fēng)險(xiǎn)，未制定行之有效的管控措施；操作規(guī)范不健全，轉(zhuǎn)運(yùn)站制定了事發(fā)壓縮機(jī)操作規(guī)范，明確了個(gè)人防護(hù)用品、工作內(nèi)容、操作流程，但未明確安全措施和應(yīng)急處理措施；應(yīng)急演練單一，
2024年，轉(zhuǎn)運(yùn)站只進(jìn)行了消防應(yīng)急演練，未進(jìn)行機(jī)械傷害等應(yīng)急演練。
（二）安全檢查流于形式
通過查閱轉(zhuǎn)運(yùn)站提供的2025年以來的日常安全檢查記錄，可以看出轉(zhuǎn)運(yùn)站落實(shí)安全檢查制度不力，日常安全檢查不全面，多為進(jìn)行設(shè)備維修保養(yǎng)作業(yè)，未涉及設(shè)備設(shè)施、生產(chǎn)過程、勞動(dòng)紀(jì)律等方面的檢查；發(fā)現(xiàn)問題能力較弱，未能體現(xiàn)整改閉環(huán)。
（三）教育培訓(xùn)質(zhì)效不高
事發(fā)生產(chǎn)車間操作人員多為原垃圾清運(yùn)隊(duì)司機(jī)轉(zhuǎn)崗后從事此項(xiàng)工作，轉(zhuǎn)運(yùn)站采取以老帶新的方式進(jìn)行操作培訓(xùn)，教育培訓(xùn)質(zhì)效不高，未對(duì)此類人員進(jìn)行系統(tǒng)的安全生產(chǎn)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，使得作業(yè)人員對(duì)所在崗位的安全知識(shí)欠缺，對(duì)相關(guān)規(guī)章制度不熟悉，對(duì)本崗位的安全操作技能掌握不牢，安全意識(shí)淡薄。
對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議
王某東，轉(zhuǎn)運(yùn)站負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)站全面工作。對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)站安全生產(chǎn)工作疏于管理，未有效統(tǒng)籌生產(chǎn)和安全，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)站存在的安全檢查流于形式、教育培訓(xùn)質(zhì)效不高等問題失管；
白某會(huì)，前勤副站長(zhǎng)，分管垃圾收運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作。對(duì)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉，對(duì)操作規(guī)程掌握不牢，隱患排查存在漏洞，落實(shí)“管生產(chǎn)必須管安全”不力；
劉某旭1，后勤副站長(zhǎng)，分管維修、安全、后勤保障等工作。未正確履行相關(guān)職責(zé)，制定操作規(guī)程不健全，安全檢查不全面，教育培訓(xùn)工作不規(guī)范、質(zhì)效不高。
事故調(diào)查組將上述問題向區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委移交，由區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委另案處理。
事故整改和防范措施建議
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（一）統(tǒng)籌做好生產(chǎn)和安全
近年來，隨著新城發(fā)展及城鎮(zhèn)化建設(shè)，轉(zhuǎn)運(yùn)站生產(chǎn)壓力日益增大，工作人員及運(yùn)行設(shè)備都面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)。在考驗(yàn)面前，轉(zhuǎn)運(yùn)站應(yīng)進(jìn)一步牢固樹立安全發(fā)展的理念，統(tǒng)籌做好生產(chǎn)和安全工作
。要組織全員警示教育大會(huì)，深刻剖析此次事故教訓(xùn)；要健全崗位操作規(guī)范，使從業(yè)人員有章可循、有據(jù)可依；要提升轉(zhuǎn)崗人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的針對(duì)性、實(shí)效性，加強(qiáng)教育培訓(xùn)考核，促進(jìn)從業(yè)人員尤其是一線人員增強(qiáng)安全意識(shí)和業(yè)務(wù)技能，掌握崗位安全操作規(guī)范，了解事故應(yīng)急處理措施；要對(duì)此次事故應(yīng)急處置工作進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，加大預(yù)案桌面推演和實(shí)景實(shí)操演練的種類、頻次，切實(shí)將應(yīng)急預(yù)案從紙面落到實(shí)處。
（二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控
轉(zhuǎn)運(yùn)站要健全安全生產(chǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，對(duì)生產(chǎn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨識(shí)和評(píng)估，采取相應(yīng)的管控措施。著力落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)設(shè)備設(shè)施、生產(chǎn)過程、勞動(dòng)紀(jì)律等進(jìn)行全面檢查，對(duì)檢查出的問題建立臺(tái)賬，明確整改責(zé)任人、整改措施和整改期限；著力提升發(fā)現(xiàn)問題能力，組織管理人員進(jìn)行安全法規(guī)、安全技術(shù)等方面的專業(yè)培訓(xùn)，認(rèn)真研究風(fēng)險(xiǎn)隱患，確定檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查流程，切實(shí)提升發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力和水平；著力推動(dòng)安全文化建設(shè)，積極營(yíng)造濃厚的安全文化氛圍，通過宣傳、獎(jiǎng)勵(lì)等方式，讓安全理念深入人心，促使從業(yè)人員主動(dòng)參與隱患排查與治理，形成全員重視安全的良好風(fēng)氣。
安全生產(chǎn)工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，全區(qū)各單位、各部門要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全”的要求。要以高度的責(zé)任感和使命感，研究解決各類風(fēng)險(xiǎn)隱患問題，有效防范一般事故，堅(jiān)決遏制較大以上事故，為全區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展提供有力保障。
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