4月18日，2025年醫(yī)保支付方式改革藍皮書發(fā)布會暨趨勢交流會在京召開，在國家醫(yī)保局醫(yī)藥司和醫(yī)保中心的悉心指導和大力支持下，由《中國醫(yī)療保險》雜志社研創(chuàng)、社會科學文獻出版社出版的首本醫(yī)保支付方式改革藍皮書：《中國醫(yī)療保障支付方式改革發(fā)展報告（2023-2024）》（以下簡稱藍皮書）正式發(fā)布。藍皮書就當前的醫(yī)改重點，以政策為導向，民生關(guān)懷、社會效益為出發(fā)點，全方位回顧我國醫(yī)保支付方式改革進展成效，精選部分國家和地區(qū)醫(yī)保支付方式的先進改革經(jīng)驗，并對下一階段醫(yī)保支付方式改革形勢和重點進行展望，提出相關(guān)對策建議。該書集理論和實踐于一體，對醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、高等院校、科研部門的理論研究和實踐工作提供有效參考，具有較強的權(quán)威性和指導性。來自國家醫(yī)保局、中國醫(yī)療保險研究會、首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院，以及高校院所、醫(yī)療機構(gòu)、地方醫(yī)保部門和媒體界的上百名代表出席活動，共同分析研判醫(yī)保支付方式改革工作當前形勢及發(fā)展趨勢，研討醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效的對策建議。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長徐娜在致辭中提到支付方式改革目前已取得積極成效，主要體現(xiàn)在：一是按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋，形成全國“一盤棋”。截止目前，全國393個統(tǒng)籌地區(qū)中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫(yī)?；鸶采w率達到80%。二是支付機制不斷完善，政策工具更加豐富。其中特例單議、預付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組五大機制不斷完善。三是支付方式改革成效初顯，醫(yī)?；既匠醪焦糙A。如基金運行平衡、使用效率提升；醫(yī)療機構(gòu)獲得更多醫(yī)保結(jié)余，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)改善；患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔減輕，住院自負費用穩(wěn)中有降。
與此同時，她提出，支付方式改革目前還存在著醫(yī)療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分三大挑戰(zhàn)。未來將采取統(tǒng)籌推進多元化支付體系建設、加快完善配套管理機制、加強支付改革工作協(xié)同、著力提升數(shù)智化管理水平舉措，緊盯三年行動計劃收官重點任務，穩(wěn)妥推進2.0版分組落地實施，聚焦提質(zhì)增效，持續(xù)推進醫(yī)保支付改革走深走實。
國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學文在致辭中介紹，作為改革執(zhí)行者，醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)始終秉持“服務民生、保障公平、提升效率”，取得積極成效。一是支付方式經(jīng)辦規(guī)范化、標準化水平不斷提升。今年1月，國家醫(yī)保局印發(fā)《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》。新版規(guī)程是對2021試行版規(guī)程的繼承和發(fā)展，并結(jié)合近三年支付方式改革實踐進行了優(yōu)化完善，以適應按病組和病種分值付費2.0版分組方案和工作機制的要求。二是異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理穩(wěn)步推進。截至一季度末，除了6個省級統(tǒng)籌省份和11個不作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)以外，23個省份的235個統(tǒng)籌區(qū)開展了省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理，177個統(tǒng)籌區(qū)已實際付費。三是醫(yī)保結(jié)算改革蹄疾步穩(wěn)縱深突破。2024年在國家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)保基金預付制度，支持基金運行安全的地區(qū)，在年初向信用良好的定點醫(yī)療機構(gòu)預付資金，2025年一季度預付總規(guī)模723億，有效破解醫(yī)院墊資難題，助力公立醫(yī)院輕裝上陣，將更多資源投入到學科建設和服務優(yōu)化中。截至3月底，全國24個省份實施醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)24.67萬家，撥付金額1657億元，有效緩解了醫(yī)院運營壓力，為醫(yī)療服務質(zhì)量提升注入“源頭活水”。
首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長、中國醫(yī)療保險研究會副會長兼支付改革專業(yè)委員會主任委員、藍皮書主編應亞珍報告藍皮書核心觀點。她提出，當前醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃順利收官，各地積累了改革實施經(jīng)驗，改革成效正在逐步顯現(xiàn)，一是成為醫(yī)?；鸢踩?、有效的重要杠桿和手段；二是協(xié)同公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，助力分級診療；三是支持醫(yī)藥創(chuàng)新和中醫(yī)藥可持續(xù)發(fā)展；四是參保人在服務同質(zhì)化、費用合理化方面獲益。
應亞珍認為，對照支付方式改革目標，改革實施中還存在困難和問題，醫(yī)療醫(yī)保相向而行還有差距，改革提質(zhì)增效還面臨著新挑戰(zhàn)。一是宏觀戰(zhàn)略升級，醫(yī)?；I資、待遇保障和醫(yī)藥費用之間的“三角”不均衡；二是醫(yī)保正處于制度變革發(fā)展轉(zhuǎn)型期，各項改革齊頭并進，政策協(xié)同要求提升；三是醫(yī)療服務供給側(cè)處在運行變化期，監(jiān)管難度加大；四是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革邁入深水區(qū)，深層次矛盾凸顯。應亞珍提出，深化支付方式改革，還需從理論、政策、技術(shù)、方法等層面持續(xù)完善、不斷探索，著力提升按病種付費實施質(zhì)量、全面實施多元復合支付方式、推進“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”協(xié)同發(fā)展治理，逐步形成完善中國特色現(xiàn)代化醫(yī)保支付體系，從跟跑到領(lǐng)跑，以中國經(jīng)驗，做世界貢獻，謀健康福祉。
北京市醫(yī)保中心主任楊菁從按病組付費改革進展、取得成效和下一步工作計劃三個方面進行了主題發(fā)言。近年來，在國家醫(yī)保局指導下，國家醫(yī)保DRG付費技術(shù)指導組（北京市醫(yī)保局）在分組方案迭代升級、技術(shù)優(yōu)化工作機制不斷完善、深化數(shù)智賦能、加強宣傳培訓等方面，為按病組付費改革提供了有力的技術(shù)支持。經(jīng)過6年探索實踐，按病組付費改革取得了增強人民群眾就醫(yī)獲得感、推動醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、推動三醫(yī)協(xié)同治理的成效。下一步，技術(shù)指導組將積極研究建立“大數(shù)據(jù)模型+人工智能算法+專家輔助”的分組方案升級模型和數(shù)據(jù)監(jiān)測和審核監(jiān)管規(guī)則，并在國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署下做好按病組付費技術(shù)宣傳和培訓工作。
藍皮書建議，要圍繞改革目標，不斷完善實施策略、方案，采取針對性措施和手段，著力提升按病組付費/按病種分值付費改革質(zhì)效。一是推進異地就醫(yī)納入按病組付費/按病種分值付費管理；二是對中醫(yī)優(yōu)勢病種、基層病種、日間手術(shù)、床日付費等立體式支付方式在全國統(tǒng)一規(guī)范，探索門診按人頭付費，使病種目錄更加豐富和多樣化；三是制定基金監(jiān)管規(guī)則，完善智能審核系統(tǒng)；四是進一步推進醫(yī)共體下的多元復合支付方式，引導醫(yī)療機構(gòu)更加注重人群健康，醫(yī)保按健康績效付費。此外，建議以改革創(chuàng)新打造中國式現(xiàn)代化支付方式，深度融合按病組付費/按病種分值付費兩種支付方式的優(yōu)勢，結(jié)合國家智慧醫(yī)保建設、支付理論體系建設、技術(shù)規(guī)范優(yōu)化以及實踐經(jīng)驗積累，構(gòu)建具有中國特色的按病種付費體系。推動醫(yī)保支付與衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，建立科學合理、精細精準的醫(yī)保付費體系，在區(qū)域、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生三個層面發(fā)揮作用。
在醫(yī)保支付方式改革趨勢交流環(huán)節(jié)，來自學界、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的6名代表分別從理論、地方實踐和技術(shù)層面做了專題分享。
北京大學公共衛(wèi)生學院副研究員崔斌認為，通過分析醫(yī)保按病組和病種分值付費改革的優(yōu)勢和導向，提出醫(yī)保按病種付費改革的期望目標是要達到“基金可持續(xù)、醫(yī)療增質(zhì)效、群眾得實惠”。其研究基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式，構(gòu)建了一套3個維度37個指標的按病組付費/按病種分值付費運行監(jiān)測評價指標體系，通過某城市的按病組付費運行監(jiān)測評價實例，科學、全面、客觀地評價了改革對醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)療行為、服務效率、費用負擔、患者受益等方面的系統(tǒng)影響。
湖南省醫(yī)保研究會學術(shù)部部長、首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院特聘專家汪榮華認為，在按病種/按病組分值付費模式下，建議公立醫(yī)院建立三級精細化運營管理體系，在院級統(tǒng)籌上以病種/病組為核心，補充所有行政部門職能職責，將支付方式融入日常，同時完善相關(guān)制度體系；在科級協(xié)同需結(jié)合不同學科的特色，針對性地運營管理和評價；在病種/病組運營上進行規(guī)范化、標準化的醫(yī)療服務、護理服務、運營管理等，不斷提升以病種為抓手的精細化管理水平。
北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長冷家驊分析了?？漆t(yī)院在住院醫(yī)療服務、病案管理以及醫(yī)保支付之間在改革中的邏輯關(guān)系，發(fā)現(xiàn)并歸納醫(yī)院醫(yī)保在管理與服務兩條主線上的初步探索經(jīng)驗。他認為，醫(yī)保支付方式和一系列配套政策的出臺，給醫(yī)療服務領(lǐng)域帶來了顯著的變革。在醫(yī)療改革的宏觀驅(qū)動下，一方面，醫(yī)院必須主動擁抱改革，通過積極和富有成效的管理獲得醫(yī)保支付帶來的發(fā)展紅利；另一方面，也將會有部分醫(yī)療機構(gòu)不適應相應的改革措施而在競爭中處于不利地位。
山東省濟寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保險部副主任、副研究員曹穎認為，濟寧市第一人民醫(yī)院通過建立機制、搭建平臺、強化管理、嚴控成本等一系列措施強化醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型。特別是通過成立病種藥耗路徑管理專班，規(guī)范診療行為，減少不必要的藥品和耗材使用，以降低成本并提高醫(yī)?；鹗褂眯省Ｆ浯?，以信息化智能化建設為支撐，醫(yī)院建立了精細化運營管理體系，通過多部門協(xié)作和數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化資源配置，提升運營效率。
上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處副處長呂大偉表示，作為國家按病組付費/按病種分值付費雙試點綜合示范點，上海探索了“基準-浮動”彈性費率法，支持區(qū)域點數(shù)法總額預算管理；提出了按病組付費/按病種分值付費協(xié)助融合的按病種付費分組方案，滿足醫(yī)療實際需求；建立了特例單議智能評審“綠色通道”，消除收治疑難危重病例的后顧之憂；確保了創(chuàng)新除外按實單獨支付，有效激勵醫(yī)藥創(chuàng)新技術(shù)的使用；并建立了支付改革信息服務與監(jiān)測評價平臺，賦能機構(gòu)進行全流程精細管理。初步實現(xiàn)了“醫(yī)療機構(gòu)得發(fā)展、參?；颊叩脤嵒荨⑨t(yī)?；鸬酶咝?、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得支撐”的四方共贏導向效果。
廣東省廣州市醫(yī)療保障局局長鄧佑滿表示，廣州迅速落實國家按病種分值付費2.0版病種庫相關(guān)要求，2025年起啟用本地新版按病種分值付費病種庫，同步優(yōu)化特例單議、數(shù)據(jù)工作組等配套機制，提高按病種分值付費運行效率。此外，作為國家按病種分值付費示范點，廣州在病種分組、激勵機制、協(xié)商共治、信息化支撐、支持創(chuàng)新醫(yī)藥等5個方面加強創(chuàng)新探索，在國家2.0版分組方案基礎(chǔ)上增加診斷歸類、雙診斷病種，有效解決“新技術(shù)成組難”“同類疾病入組不同病種”等問題，更好保障臨床診療需求；建立連續(xù)性的“結(jié)余留用”激勵機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)合理診療內(nèi)生動力。
來源 | 中國醫(yī)療保險
編輯 | 劉瑩 張雯卿
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