每年4月，一場(chǎng)關(guān)乎14億人“救命錢”安全的全民行動(dòng)在全國(guó)鋪開。每年的4月是全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，今年以“醫(yī)?；鸢踩看蠹摇睘橹黝}的醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月也如約而至在全國(guó)多地陸續(xù)啟動(dòng)，截至目前河南、四川、福建、廣東、云南、安徽、甘肅、寧夏、海南、兵團(tuán)等地已啟動(dòng)開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。從東海之濱到遼闊高原，從社區(qū)網(wǎng)格到網(wǎng)絡(luò)云端，各地通過創(chuàng)新宣傳手段、曝光典型案例、暢通舉報(bào)渠道，讓醫(yī)保基金監(jiān)管的理念深入人心。這場(chǎng)全國(guó)醫(yī)保范圍的宣傳月活動(dòng)，既是對(duì)違法使用醫(yī)?；鹦袨榈恼饝?，更是一場(chǎng)全民參與的基金安全保衛(wèi)戰(zhàn)。
立體化宣傳矩陣：讓基金監(jiān)管“看得見、聽得懂”
近年來(lái)全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)都在加大醫(yī)保政策的宣傳力度，并致力創(chuàng)新宣傳方式，讓醫(yī)保政策知識(shí)被更多的群眾“看得見、聽得懂”。如在河南開封，一場(chǎng)以“沉浸式無(wú)感就醫(yī)”為主題的醫(yī)保直播活動(dòng)吸引了超50萬(wàn)人次在線觀看。主播通過刷臉就醫(yī)終端現(xiàn)場(chǎng)演示無(wú)卡化診療全流程，并圍繞異地就醫(yī)、醫(yī)保報(bào)銷等熱點(diǎn)問題實(shí)時(shí)互動(dòng)答疑?；青海黃南藏族自治州開展“馬背宣講”工作，?組建馬背宣講隊(duì)、火車宣講隊(duì)深入牧區(qū)，開展“巡草原、進(jìn)帳篷”雙語(yǔ)宣講，累計(jì)舉辦活動(dòng)5000余場(chǎng)，發(fā)放藏漢雙語(yǔ)資料600萬(wàn)份，破解高原牧區(qū)醫(yī)保政策觸達(dá)難題?……那今年在醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月中，全國(guó)各地都推出哪些宣傳模式，讓基金監(jiān)管知識(shí)突破地域、年齡、文化差異的壁壘？今天我們就一起了解一下吧——
首先是宣傳重點(diǎn)領(lǐng)域強(qiáng)滲透，從“大水漫灌”到“精準(zhǔn)滴灌”。如海南省醫(yī)保局在醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式上表示，按照“分級(jí)分類、精準(zhǔn)滴灌”原則，為不同醫(yī)?；鹗褂弥黧w“量身定制”宣傳內(nèi)容，重點(diǎn)聚焦藥品追溯碼“碼上監(jiān)管”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“自我管理”以及支付資格“監(jiān)管到人”三方面開展，通過這些舉措進(jìn)一步提升社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律政策的知曉率與配合度。
其次是線上線下同步開展醫(yī)保政策法規(guī)宣傳，深入剖析典型案例。今年宣傳月活動(dòng)不少地方將以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社區(qū)、校園等為宣傳教育主陣地，通過組織醫(yī)保監(jiān)管政策巡回宣講，線上線下同步開展醫(yī)保政策法規(guī)宣傳，深入剖析典型案例，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員增強(qiáng)法治觀念，提高自律意識(shí)，規(guī)范自身行為，共同守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>
除此之外各地還重視多域聯(lián)動(dòng)，致力提升宣傳效能。如上海寶山區(qū)加強(qiáng)與區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、公安、司法等相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)，充分整合宣傳資源、集聚宣傳力量，實(shí)現(xiàn)“一次宣傳，輻射多域”。
圖片來(lái)源：上海市寶山區(qū)醫(yī)保局
齊頭并進(jìn)：突出問題專項(xiàng)整治工作開啟
在醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月期間，各地醫(yī)保部門同步開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治行動(dòng)，旨在通過強(qiáng)化監(jiān)管力度、細(xì)化整治措施、深化協(xié)同合作，進(jìn)一步筑牢醫(yī)保基金安全防線，確保醫(yī)?；鸬拿恳环皱X都用在刀刃上，切實(shí)維護(hù)廣大參保群眾的切身利益。
近日，福建、貴州、甘肅、陜西、西藏等省份已迅速響應(yīng)，召開全省醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作部署推進(jìn)會(huì)，成立了由醫(yī)保部門牽頭，公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門參與的專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各部門的職責(zé)分工，形成了上下聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的工作格局。會(huì)上，各地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，此次專項(xiàng)整治行動(dòng)是貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管決策部署的重要舉措，是保障醫(yī)保基金安全、維護(hù)醫(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵一環(huán)，必須以高度的政治責(zé)任感和使命感，全力以赴推進(jìn)整治工作。
而針對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠^程中的突出問題，各地醫(yī)保部門聚焦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員等重點(diǎn)領(lǐng)域，實(shí)施精準(zhǔn)打擊。一方面，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，重點(diǎn)整治虛假住院、掛床住院、過度診療、分解收費(fèi)等違法違規(guī)行為；另一方面，加大對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲打擊串換藥品、刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等行為。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳教育，引導(dǎo)其規(guī)范使用醫(yī)保卡，自覺抵制欺詐騙保行為。
此外為提高整治效能，各地醫(yī)保部門積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，充分利用大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。通過建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、預(yù)警和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處違法違規(guī)行為。同時(shí)，加強(qiáng)與第三方機(jī)構(gòu)的合作，引入專業(yè)力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提高監(jiān)管的專業(yè)性和精準(zhǔn)性。此外，各地還暢通舉報(bào)投訴渠道，鼓勵(lì)社會(huì)各界積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成全社會(huì)共同參與、共同監(jiān)督的良好氛圍。
在開展專項(xiàng)整治行動(dòng)的同時(shí)，各地醫(yī)保部門配合醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，多措并舉加強(qiáng)長(zhǎng)效管理：一方面注重宣傳教育，通過舉辦培訓(xùn)班、發(fā)放宣傳資料、開展現(xiàn)場(chǎng)咨詢等形式，廣泛普及醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)及違法違規(guī)危害，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員的法律和自律意識(shí)，并積極曝光典型案例強(qiáng)化警示，營(yíng)造“不敢騙、不能騙、不想騙”的輿論氛圍；另一方面著力構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制，完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，修訂政策法規(guī)與操作規(guī)程以明確監(jiān)管職責(zé)、規(guī)范執(zhí)法行為，強(qiáng)化監(jiān)管隊(duì)伍能力建設(shè)打造專業(yè)執(zhí)法鐵軍，同時(shí)深化與公安、衛(wèi)健等部門的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，凝聚監(jiān)管合力，共同筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。
全民監(jiān)督新生態(tài)：讓每一分錢都在陽(yáng)光下運(yùn)行
陜西西安市王先生通過國(guó)務(wù)院“互聯(lián)網(wǎng)+督查”平臺(tái)反映，陜西省友誼醫(yī)院在血液透析檢查中通過虛記患者透析次數(shù)等方式騙取國(guó)家醫(yī)?；稹＝?jīng)核查，醫(yī)保部門追回違規(guī)費(fèi)用703.58萬(wàn)元，同時(shí)將部分問題線索移交有關(guān)部門進(jìn)一步調(diào)查處理。根據(jù)群眾舉報(bào)，深圳市醫(yī)保部門對(duì)深圳市一家醫(yī)保定點(diǎn)藥店醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保。經(jīng)核查屬實(shí)后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定作出處理：追回違約使用的醫(yī)保基金21844.8元；追繳違約金6553.44元；解除協(xié)議，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格……這些鮮活的案例折射出中國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管正從“政府主導(dǎo)”邁向“全民共治”的新格局。隨著舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的完善和監(jiān)督渠道的拓寬，越來(lái)越多的“朝陽(yáng)群眾”化身“基金安全衛(wèi)士”，織就了一張全民參與的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。
為了加速建成全民監(jiān)督新生態(tài)，近日國(guó)家醫(yī)保局也發(fā)文表示，目前已開通網(wǎng)上舉報(bào)功能，廣大社會(huì)機(jī)構(gòu)和群眾可線上反映欺詐騙保相關(guān)情況。據(jù)介紹，如群眾發(fā)現(xiàn)有欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為存在，可通過國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)首頁(yè)下方“政民互動(dòng)”版塊，點(diǎn)擊“打擊欺詐騙保舉報(bào)”即可進(jìn)入，選擇“網(wǎng)上信訪”或“局長(zhǎng)信箱”反映相關(guān)情況。
值得關(guān)注的是，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高可達(dá)20萬(wàn)元，最低不少于200元。2024年11月1日，國(guó)家醫(yī)保局首次召開醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督暨舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)大會(huì)，再次肯定了社會(huì)監(jiān)督的作用。其中來(lái)自北京市、江蘇省無(wú)錫市的2名舉報(bào)人獲得了最高額度20萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)金，共計(jì)發(fā)放72.14萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)金。
此外，醫(yī)保制度創(chuàng)新也在不斷釋放監(jiān)督效能。統(tǒng)計(jì)顯示，近年來(lái)，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金905.4萬(wàn)元，通過舉報(bào)線索追回的醫(yī)保資金高達(dá)11.54億元，是獎(jiǎng)勵(lì)金的127倍。這些數(shù)據(jù)背后，是“智能監(jiān)控+信用管理+社會(huì)監(jiān)督”三位一體監(jiān)管體系的持續(xù)發(fā)力。各地通過開發(fā)“醫(yī)保隨手拍”小程序、設(shè)立“吹哨人”保護(hù)制度、建立舉報(bào)人信息加密系統(tǒng)等舉措，既降低監(jiān)督門檻，又消除群眾后顧之憂。
寫在最后：醫(yī)?；鸨O(jiān)管是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，也是一場(chǎng)民心戰(zhàn)。從“人防”到“技防”，從“單打獨(dú)斗”到“全民共治”，從“不敢騙”的震懾到“不能騙”的制度，再到“不想騙”的自覺，中國(guó)正在走出一條具有特色的醫(yī)?；鸨O(jiān)管之路。隨著《醫(yī)療保障法》立法進(jìn)程加快，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，以及5G、區(qū)塊鏈等新技術(shù)的深度應(yīng)用，14億人的“救命錢”必將筑起更堅(jiān)固的安全屏障。因?yàn)槊恳环轴t(yī)?；鸬陌踩?，都承載著生命的重量，關(guān)乎著健康中國(guó)的未來(lái)。
來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 七月
編輯 | 符媚茹 劉新雨
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