“截至目前，全國(guó)393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中實(shí)施按病組（DRG）付費(fèi)191個(gè)、按病種分值（DIP）付費(fèi)200個(gè)，天津與上海兼具兩種付費(fèi)模式，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率達(dá)到95%、醫(yī)?；鸶采w率達(dá)到80%。”4月18日，2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書(shū)發(fā)布會(huì)暨趨勢(shì)交流會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司副司長(zhǎng)徐娜介紹了當(dāng)前醫(yī)保支付改革取得的積極成效。
據(jù)悉，此前醫(yī)保基金采取“按項(xiàng)目”付費(fèi)的方式，雖然簡(jiǎn)單便捷，但容易誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、“過(guò)度醫(yī)療”屢禁不絕等問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值也沒(méi)有充分體現(xiàn)。而DRG/DIP付費(fèi)則是通過(guò)對(duì)疾病診療分組或折算分值，進(jìn)行“打包”付費(fèi)，能夠進(jìn)一步規(guī)范診療行為。
歷經(jīng)多年探索，我國(guó)DRG改革形成了“頂層設(shè)計(jì)—試點(diǎn)先行—全國(guó)推廣”的推進(jìn)路徑。從2019年整合國(guó)內(nèi)主流分組版本推出1.0版方案，到2024年2.0版通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合論證、人工智能算法等數(shù)智技術(shù)實(shí)現(xiàn)分組科學(xué)性躍升，分組方案持續(xù)迭代優(yōu)化，核心分組從376個(gè)增至409個(gè)，細(xì)分組從618個(gè)擴(kuò)展至634個(gè)，精準(zhǔn)匹配臨床多學(xué)科診療趨勢(shì)，回應(yīng)“挑選病人”“機(jī)械控費(fèi)”等改革痛點(diǎn)，改革成效惠及全國(guó)。
分組方案迭代至2.0：從無(wú)到優(yōu)，破解支付改革痛點(diǎn)問(wèn)題
分組方案是醫(yī)保支付方式改革的重要支撐，政府工作報(bào)告提出要深化醫(yī)保支付方式改革。支付方式改革使得全國(guó)大部分地區(qū)群眾就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著下降、醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?，但還是有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了臨床“挑選病人”、醫(yī)生“拿著計(jì)算器看病”等現(xiàn)象。為進(jìn)一步深化改革、完善支付環(huán)節(jié)，我國(guó)推出了2.0版分組方案。
DRG分組方案是DRG付費(fèi)理論和我國(guó)醫(yī)療保障實(shí)踐相結(jié)合的成果，也是以我國(guó)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)和醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)形成的，用于全國(guó)醫(yī)保DRG付費(fèi)的統(tǒng)一權(quán)威分組版本。
1.0版分組方案（2019）：整合當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)主流應(yīng)用的四個(gè)DRG版本，廣泛吸收了各個(gè)版本在各自領(lǐng)域的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置了核心分組376個(gè)，細(xì)分組618個(gè)。
1.1版分組方案（2021）：為充分分析數(shù)據(jù)規(guī)律，在臨床專(zhuān)家論證的基礎(chǔ)上，通過(guò)建立超算實(shí)驗(yàn)室，利用30個(gè)試點(diǎn)城市改革數(shù)據(jù)，分析年齡、離院方式、合并癥并發(fā)癥等因素對(duì)醫(yī)療資源消耗的影響，編制形成1.1版本，包含核心分組376個(gè)，細(xì)分組628個(gè)。
2.0版分組方案（2024）：一方面，為進(jìn)一步匹配臨床實(shí)際情況，順應(yīng)臨床由單科或全院會(huì)診轉(zhuǎn)向多學(xué)科診療模式的發(fā)展趨勢(shì)，在單個(gè)學(xué)科獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，建立多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合論證模式，并重點(diǎn)考慮了聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題。另一方面，數(shù)智賦能方案更科學(xué)。通過(guò)引入人工智能算法，從臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、數(shù)據(jù)編碼規(guī)范、DRG技術(shù)評(píng)價(jià)等多目標(biāo)維度建立遺傳算法模型，編制分組方案，并應(yīng)用麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行校驗(yàn)。該版本分組方案核心分組409個(gè)，細(xì)分組634個(gè)，有效回應(yīng)了臨床訴求，體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療相向而行、協(xié)同發(fā)展”的價(jià)值導(dǎo)向，同時(shí)，通過(guò)大數(shù)據(jù)賦能進(jìn)一步提升了分組方案的科學(xué)性。
持續(xù)優(yōu)化：構(gòu)建四大機(jī)制，凝聚多學(xué)科共識(shí)賦能支付改革
一是組建技術(shù)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)是推動(dòng)DRG付費(fèi)改革落地實(shí)施、行穩(wěn)致遠(yuǎn)的重要保障。目前，技術(shù)指導(dǎo)組擁有400多人的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，涵蓋臨床、統(tǒng)計(jì)、病案等多個(gè)專(zhuān)業(yè)，為核心分組論證、細(xì)分組統(tǒng)計(jì)分析、審核監(jiān)管、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)提供強(qiáng)大的專(zhuān)業(yè)支持。以臨床論證工作為例，技術(shù)工作組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)保持了長(zhǎng)期的密切合作，分學(xué)科組建了31個(gè)臨床論證小組，匯聚了臨床專(zhuān)家169人，并為各小組配備63名醫(yī)保專(zhuān)家、33名編碼專(zhuān)家，形成了由265人組成的臨床專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。
二是建立意見(jiàn)收集機(jī)制。支付方式改革涉及多方利益，如果沒(méi)有廣泛的社會(huì)共識(shí)，改革就難以順利進(jìn)行。在分組方案編制過(guò)程中，技術(shù)指導(dǎo)組廣泛收集醫(yī)保行政和經(jīng)辦部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的意見(jiàn)和建議，并對(duì)收集的近萬(wàn)條建議進(jìn)行深入分析，在2.0版分組方案中采納了合理化建議近8000條，充分凝聚了社會(huì)共識(shí)。
三是構(gòu)建溝通協(xié)商機(jī)制。技術(shù)指導(dǎo)組高度重視與臨床的溝通協(xié)商，核心分組編制工作依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)，召開(kāi)了36場(chǎng)專(zhuān)題臨床論證會(huì)，共計(jì)700余名專(zhuān)家參與論證，2.0版分組方案充分凝聚了行業(yè)共識(shí)。
四是建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。技術(shù)指導(dǎo)組高度重視行業(yè)發(fā)展對(duì)分組方案的影響，密切關(guān)注臨床技術(shù)發(fā)展和診療服務(wù)優(yōu)化、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)規(guī)律變化以及科技發(fā)展帶來(lái)的技術(shù)手段升級(jí)，并依據(jù)上述情況的發(fā)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整分組方案。
改革成效顯著：提質(zhì)增效，賦能三醫(yī)協(xié)同治理新圖景
增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)獲得感。改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，次均費(fèi)用降低，參保群眾的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷減輕，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降，平均住院日縮短，節(jié)省了參保群眾的就醫(yī)費(fèi)用和時(shí)間成本。例如，吉林省2024年上半年醫(yī)療總費(fèi)用157.25億，較2023年下降18.42%；次均住院費(fèi)用9379.96元，較2023年下降16.16%。重慶市實(shí)施DRG實(shí)際付費(fèi)后，規(guī)范了用藥、檢查、檢驗(yàn)、診治等醫(yī)療服務(wù)行為，患者自負(fù)費(fèi)用下降了21.54%。貴州省六盤(pán)水市居民次均住院費(fèi)用同比下降了2.1%，職工同比下降7.7%，人均自付費(fèi)用同比下降1.1%。
推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。在DRG付費(fèi)改革過(guò)程中，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)配合改革、不斷創(chuàng)新，在干中學(xué)，學(xué)中干，在病案管理結(jié)算清單的指控，規(guī)范臨床路徑、病歷精準(zhǔn)入組等方面取得巨大進(jìn)步，取得了藥耗成本和住院費(fèi)用雙下降，醫(yī)院收治疑難重癥水平不斷提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)明顯改善的良好改革成效。
比如，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院在診療過(guò)程中，創(chuàng)新同種處方的藥物管理收費(fèi)模式，依據(jù)醫(yī)囑劑量與用藥人數(shù)確定收費(fèi)單位，兼顧臨床需求與成本平衡，減少醫(yī)保基金支出約2200萬(wàn)元，受益患者達(dá)22萬(wàn)人次；北京腫瘤醫(yī)院從DRG手術(shù)病組的麻醉費(fèi)用入手，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科綜合管理，促醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制完善；上海金山醫(yī)院大數(shù)據(jù)賦能，精準(zhǔn)聚焦關(guān)鍵病組和識(shí)別異動(dòng)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸶咝褂?、醫(yī)療質(zhì)量提升與資源動(dòng)態(tài)平衡的“多方共贏”；北京協(xié)和醫(yī)院基于DRG分組將炎癥性腸病患者細(xì)分為不同組別，通過(guò)DRG指導(dǎo)下的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作模式對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)分級(jí)診療。
推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同治理。一是提高基金效率。通過(guò)DRG付費(fèi)改革引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、合理控制成本，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。以北京市為例，實(shí)際付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院基金平均增長(zhǎng)率為10%，比非實(shí)際付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金平均增長(zhǎng)率低7個(gè)百分點(diǎn)。二是支持行業(yè)發(fā)展。各地在推進(jìn)改革的同時(shí)，充分考慮以歷史數(shù)據(jù)打包付費(fèi)的影響，建立了特例單議，新藥新技術(shù)除外支付等配套機(jī)制，促進(jìn)臨床技術(shù)進(jìn)步，也進(jìn)一步激發(fā)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新動(dòng)力。
數(shù)智賦能：解鎖未來(lái)DRG管理的制勝密碼
隨著DRG付費(fèi)改革的深入推進(jìn)，診療行為隨之發(fā)生變化，數(shù)據(jù)規(guī)律展現(xiàn)出新的特征。在此背景下，以大數(shù)據(jù)賦能DRG管理成為必然選擇。大數(shù)據(jù)技術(shù)不僅能夠?qū)Ａ酷t(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、清洗、轉(zhuǎn)換和分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)病例的自動(dòng)分組和歸類(lèi)，計(jì)算出各DRG組的成本、費(fèi)用、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)，還能通過(guò)預(yù)測(cè)分析和趨勢(shì)預(yù)警，提前發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)的決策提供前瞻性參考，助力醫(yī)療領(lǐng)域的可持續(xù)發(fā)展。
數(shù)智賦能分組方案編制
大數(shù)據(jù)＋人工智能技術(shù)可深度挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)，依據(jù)疾病診斷、治療方式及病情嚴(yán)重程度等因素，將病例精準(zhǔn)劃分至不同DRG組別，提升分組準(zhǔn)確性，使醫(yī)療資源配置更加合理。通過(guò)構(gòu)建全面、海量的醫(yī)療大數(shù)據(jù)模型，可以識(shí)別出病例特征對(duì)資源消耗的影響，按照“臨床路徑相似、資源消耗相近”的原則，形成核心分組結(jié)果建議，克服傳統(tǒng)分組方案編制耗時(shí)耗力且易出錯(cuò)的問(wèn)題。
數(shù)智賦能DRG審核及監(jiān)管
通過(guò)建立“大數(shù)據(jù)模型+專(zhuān)家論證+人工智能算法”的模型，強(qiáng)化流程清單管理和專(zhuān)家審核口徑管理，提升審核工作的效率和精準(zhǔn)度，不斷規(guī)范DRG付費(fèi)醫(yī)院行為，保障醫(yī)?；鸢踩行褂谩＠萌斯ぶ悄芘c大數(shù)據(jù)技術(shù)，不僅能對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)行為，還能自動(dòng)檢測(cè)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、過(guò)度治療和虛假報(bào)銷(xiāo)等問(wèn)題，有效提升醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的智能化水平。
數(shù)智賦能DRG費(fèi)用預(yù)測(cè)
利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行DRG費(fèi)用預(yù)測(cè)，可以更加精確地評(píng)估每個(gè)患者的醫(yī)療資源使用情況，預(yù)測(cè)醫(yī)?；鸬牧鲃?dòng)趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合理控制，為決策者提供科學(xué)依據(jù)，幫助做出動(dòng)態(tài)的資源調(diào)整。
文章整理自2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書(shū)發(fā)布會(huì)暨趨勢(shì)交流會(huì)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任楊菁發(fā)言稿
來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)
編輯 | 符媚茹 劉新雨
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