今年賀歲片可謂打的火熱，擁有百億票房的《哪吒之魔童鬧?！樊斎什蛔尵淤R歲片榜首,緊隨而后的是大熱IP前傳電影《唐探1900》。引起全民關注的同時，影片中中醫(yī)藥元素與劇情的緊密結合也讓不少觀眾大嘆“中醫(yī)藥文化真是我們的瑰寶”。
《唐探1900》將“望聞問切” 貫穿破案始終，主角通過藥渣認出桑寄生、黃芩、白術等藥材，此外當歸、連翹等藥材名稱還被轉化為敘事隱喻?！赌倪钢[?！分欣罹噶谐龅牟少徶兴巻巫由嫌腥?、冰片、血竭等活血化瘀藥材，這份申公豹的藥單被網(wǎng)友戲稱為“醫(yī)保友好型采購清單”，一些地方醫(yī)保部門也據(jù)此結合電影片段科普中藥報銷范圍?？梢姡嗅t(yī)藥重視程度越來越高的同時，醫(yī)保如何托舉中醫(yī)藥促進中醫(yī)藥創(chuàng)新傳承發(fā)展也備受關注。
2025年政府工作報告明確提出“完善中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展機制”，推動中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質量發(fā)展，包括加強標準化建設、提升質量控制水平及國際化發(fā)展。
3月20日國務院辦公廳出臺《關于提升中藥質量促進中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質量發(fā)展的意見》，支持中藥高質量發(fā)展。國家醫(yī)保局自成立以來，充分發(fā)揮職能作用，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好的滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求。那么，醫(yī)保在中醫(yī)中藥領域工作重點有哪些？
準入：
中醫(yī)藥納入醫(yī)保支付范圍不斷擴大
醫(yī)保目錄調整按程序將符合條件的中成藥中藥飲片納入醫(yī)保藥品目錄，累計新增215種中成藥，目前醫(yī)保藥品目錄內藥品總數(shù)為3159種，其中中成藥1394種，另有中藥飲片892種。
各省也不斷提高中藥飲片及配方顆粒的醫(yī)保覆蓋度。例如，江西省在2025年發(fā)布的醫(yī)保新規(guī)中，新增218個中藥飲片、20個中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付目錄，并規(guī)定中藥配方顆粒按通用名納入，降低企業(yè)準入門檻，促進公平競爭；安徽省則新增25種醫(yī)療機構制劑和8種中藥飲片納入醫(yī)保，如芪芍真武顆粒等，患者自付比例統(tǒng)一為30%，部分中藥飲片甚至不設自付比例，顯著降低患者負擔。
此外，國家醫(yī)保局組織開展多批中成藥、中藥飲片的全國聯(lián)盟集采，有力地維護了中藥市場的價格秩序，持續(xù)推進中成藥集采。如湖北省牽頭的第三批中成藥全國聯(lián)采落地執(zhí)行，通過優(yōu)化規(guī)則引導價格回歸合理區(qū)間。同時，健全藥品價格形成機制，支持高質量創(chuàng)新藥發(fā)展，如改良型藥品需體現(xiàn)臨床價值，仿制藥參考同類定價。
在國家醫(yī)保局指導下，山東在中藥飲片集采工作中發(fā)揮了重要的牽頭作用，有力推動了行業(yè)變革。2023 年山東牽頭 15 個聯(lián)盟地區(qū)完成 21 種中藥飲片集采，為全國中藥飲片聯(lián)采積累了經(jīng)驗。2024 山東開展全國中藥飲片聯(lián)采覆蓋黃芪、黨參等 45 個臨床常用品種。
集采背景下，能夠為中藥飲片與中成藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展賦予更強勁的動力，提供豐富應用場景，開拓更為廣闊的發(fā)展空間。
集采為道地藥材標準化提供了落地場景，通過推動產(chǎn)地溯源與追溯碼應用，實現(xiàn)從種植到流通的全鏈條監(jiān)管，有效遏制中藥飲片制假售假等亂象，促進道地藥材分級管理與規(guī)范化種植。
同時，集采制定統(tǒng)一的質量標準、采購規(guī)則和評價體系，對中成藥原料的中藥飲片質量進行嚴格監(jiān)管，規(guī)范企業(yè)的生產(chǎn)和經(jīng)營行為，同時要求建立追溯體系，推動企業(yè)實現(xiàn)從種植、采收、炮制到銷售全過程的信息可追溯，有助于推動建立統(tǒng)一的質量評價體系，將原料標準、生產(chǎn)流程等納入規(guī)范化管理框架，提升行業(yè)質量共識。
集采通過 “以量換價” 帶來的市場放量，可擴大中成藥可及性和供給量，企業(yè)得以迅速擴大市場版圖，產(chǎn)品能夠更廣泛地鋪貨至各級醫(yī)療機構，并且在政策引導下，企業(yè)會不斷優(yōu)化生產(chǎn)和供應流程，進一步提高中成藥的供給量。從而提升企業(yè)總體需求與市場覆蓋度，實現(xiàn)“降價不降利”的良性循環(huán)。
這種從標準化建設、質量監(jiān)管到市場擴容的多維托舉，既化解了劣幣驅逐良幣的隱患，也為中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的高質量發(fā)展奠定了制度基礎，真正體現(xiàn)集采對中藥飲片與中成藥產(chǎn)業(yè)的深層賦能。
支付：
中醫(yī)藥傳承發(fā)展與醫(yī)保支付方式創(chuàng)新的
雙向賦能
過去，醫(yī)保支付方式多參照現(xiàn)代醫(yī)學體系構建，未能充分考量中醫(yī)藥獨特的理論和實踐特性。在這種支付模式下，中醫(yī)特色診療服務，如針灸、推拿的技術勞務價值被低估，導致中醫(yī)服務價格未能體現(xiàn)其真正價值。同時，由于缺乏對中醫(yī)優(yōu)勢病種和診療方式的針對性支付政策，患者和醫(yī)療機構選擇中醫(yī)藥服務的積極性不高，阻礙了中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展。
而中醫(yī)藥在預防、康復以及慢性病治療等方面具有簡、便、驗、廉的顯著優(yōu)勢，對控制醫(yī)療費用增長有積極作用。因此，建立符合中醫(yī)藥特色的醫(yī)保支付方式迫在眉睫。這不僅能合理體現(xiàn)中醫(yī)藥的價值，激發(fā)患者和醫(yī)療機構使用、推廣中醫(yī)藥服務的熱情，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新，還能優(yōu)化醫(yī)?；鸬氖褂眯?，推動醫(yī)保制度與中醫(yī)藥事業(yè)的協(xié)同發(fā)展。
近些年，國家醫(yī)保局統(tǒng)籌做好支付方式改革的頂層設計，對已經(jīng)實行付費改革地區(qū)，適當提高中醫(yī)醫(yī)療機構、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值。如安徽省專門設置了中醫(yī)傾斜系數(shù)，規(guī)定將《國家公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核操作手冊》中中藥飲片收入、住院中醫(yī)醫(yī)療服務項目收入兩項指標占住院醫(yī)療費用比例作為衡量某定點醫(yī)療機構中醫(yī)加成系數(shù)參數(shù)。對康復醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日進行付費。如湖北省出臺相關政策探索對治療周期長、風險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務。
探索符合中醫(yī)藥特點的按病種付費制度，各地因地制宜展開實踐探索。如北京市對腦梗死、腰椎間盤突出癥等中醫(yī)優(yōu)勢病種實行按病種付費，制定了科學合理的付費標準。經(jīng)過實踐，這些病種的醫(yī)療費用得到有效控制，同時中醫(yī)特色治療方法得到更廣泛應用，患者滿意度提高；廣東省部分地區(qū)在 DIP 付費實踐中，對中醫(yī)骨傷科、中醫(yī)康復科等科室的病例進行單獨分組，充分考慮中醫(yī)藥治療的特點和價值，提高了中醫(yī)科室的積極性，促進了中醫(yī)藥服務的發(fā)展；上海市、浙江省等對同病同效的中醫(yī)治療病例給予西醫(yī)治療病組相近的支付標準。
據(jù)統(tǒng)計，目前全國有22個省份分批遴選了中醫(yī)優(yōu)勢明顯，治療路徑清晰，費用明確的病種實施按病種付費，比如內蒙、廣西、上海、湖南等地，實施按病種付費的病種數(shù)現(xiàn)在已經(jīng)達到了178種。
在按病種付費等方式下，醫(yī)療機構需要在規(guī)定的支付標準內提供醫(yī)療服務，這促使其優(yōu)化診療流程，合理使用中醫(yī)藥資源，降低成本。同時，醫(yī)保部門通過對費用數(shù)據(jù)的監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理的費用支出，實現(xiàn)醫(yī)保基金的合理使用。
價格：
中醫(yī)藥醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調整
據(jù)悉，近些年醫(yī)保局在中醫(yī)類醫(yī)療服務價格管理工作上成效顯著，出臺了中醫(yī)類、中醫(yī)外治類、中醫(yī)針法類、中醫(yī)骨傷類、中醫(yī)特殊療法類5大類醫(yī)藥服務價格項目的立項指南。
3月28日，國家醫(yī)保局在中醫(yī)類醫(yī)療服務價格項目立項指南直播解讀中表示，在調價方面，國家醫(yī)保局連續(xù)5年指導各省動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，重點將中醫(yī)類優(yōu)先納入調價范圍；在新增價格管理方面，國家醫(yī)保局指導各省每年審核新增醫(yī)療服務價格項目，加快審核進度，簡化審核流程，支持臨床突出的中醫(yī)項目盡快實現(xiàn)臨床轉化；在改革試點方面，國家醫(yī)保局指導地方試點，探索醫(yī)療服務價格的新機制；在立項指南編制方面，已累計印發(fā)27批立項指南，統(tǒng)籌謀劃上優(yōu)先研究安排中醫(yī)類立項指南，意圖通過規(guī)范價格項目，促進中醫(yī)服務提質增效。絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將推拿、針灸、針骨等中醫(yī)主流服務項目納入到醫(yī)保支付范圍，未來國家醫(yī)保局將持續(xù)做好中醫(yī)藥醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調整。
立項指南使得中醫(yī)醫(yī)療服務價格項目更好計價與執(zhí)行，有利于推動中醫(yī)藥服務的現(xiàn)代化、標準化與規(guī)范管控。同時，更加符合中醫(yī)藥的發(fā)展規(guī)律，有利于進一步提高服務效率和質量，推動中醫(yī)醫(yī)療機構創(chuàng)新，對中醫(yī)藥發(fā)展起到積極的作用。
總的來看，醫(yī)保部門通過目錄調整、集中采購、支付改革、價格立項，提升了中醫(yī)中藥的可及性，激發(fā)了中醫(yī)醫(yī)療機構健康發(fā)展的內生動力，也促進了中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。
據(jù)悉，國家醫(yī)保局下一步的重點工作也將圍繞著目錄的動態(tài)調整、醫(yī)療服務價格的調整、醫(yī)保支付方式改革的推進等方面進行，結合醫(yī)藥服務管理、目前基本醫(yī)保的功能定位，以及醫(yī)保基金的近年來的收支壓力的增大，接下來醫(yī)保局對中醫(yī)藥的支持力度將越來越大，聚焦精細化管理，而不是盲目的支持。
在國家政策大力支持下，對中醫(yī)藥的發(fā)展，特別是創(chuàng)新發(fā)展也提出了更高的要求。如中藥類藥品在進行醫(yī)保目錄申報時，更加深入進行臨床研究，證明藥品的臨床價值，開發(fā)新的適應癥等，都體現(xiàn)了中醫(yī)藥企業(yè)在創(chuàng)新發(fā)展方面的高要求。
醫(yī)保改革之路雖充滿挑戰(zhàn)，任重道遠，但中醫(yī)藥憑借數(shù)千年深厚的歷史底蘊，歷經(jīng)歲月洗禮，愈發(fā)煥發(fā)生機。醫(yī)保改革為中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展提供全新契機，將助力中醫(yī)藥在新時代持續(xù)釋放蓬勃活力 。
來源 | 中國醫(yī)療保險 喬喬
編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾
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