60歲機關退休干部老王人稱「王大爺」，今年剛剛退休，最后一次以「在職」身份參加單位體檢，他顯得挺高興，「我這身體多年來都沒問題，都是些不要緊的小毛病，這下可以安享晚福了?！?/strong>然而，當4月23日檢查報告出來，老王徹底傻眼了，篩查出肺腫物，考慮肺癌?！覆恍判啊沟乃值轿靼步淮蠖皆汉粑c危重醫(yī)學科去復查，結(jié)果還是考慮肺癌。初診肺癌，到底需要做哪些檢查？老王一臉懵。
「這些檢查都是為后續(xù)的治療做準備，特別是初診的時候，病理分型、病理分期、分子分型等資料不可或缺」
西安交大二附院呼吸與危重癥學科的白瑩醫(yī)生告訴我們，一旦考慮肺癌，就意味著有很多檢查要做。而這些檢查都是為了診斷和后續(xù)的治療做好準備，尤其是初診初治的患者，如病理分型、病理分期、分子分型等資料，都不可或缺。
老王還是認為要檢查的項目太多，詢問醫(yī)生能否減少一些項目？
白瑩醫(yī)生解釋說，因為肺癌的治療首先需要根據(jù)患者的病史，臨床表現(xiàn)，影像學資料，病理學以及分子生物學資料等，同時還要對患者的一般狀況、疾病的診斷、分期、發(fā)展趨勢和預后，都要做出全面的評估。并且還要根據(jù)當前國內(nèi)外的治療指南或規(guī)范和高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，再結(jié)合目前可及的治療手段（包括患者本身的治療意愿），才能最終為患者制定出精準化的治療策略。
聽完這些，老王有些膽怯，他問，初診肺癌面臨要做的這些檢查具體都是些什么內(nèi)容呢？
白瑩醫(yī)生告訴他，這些檢查主要包括三個方面：影像和分期診斷、病理學診斷和免疫分型。
比如影像和分期診斷，由于肺癌最常轉(zhuǎn)移的部位就是我們的肝臟、骨、顱腦、腎上腺、淋巴結(jié)，因此，我們影像分期和診斷就非常需要從這些部位出發(fā)，以此來全面排查有沒有遠處轉(zhuǎn)移。
而對于小細胞肺癌的患者，胸部增強CT、腹部、盆腔增強CT、頭部增強磁共振（MRI）或增強CT及全身骨顯像是其分期和診斷的主要方法。
白瑩醫(yī)生告訴我們，當然，臨床工作中也應該根據(jù)患者的整體狀況進行檢查的選擇。比如增強CT、增強磁共振，這些均需要借助于不同的造影劑。而造影劑又大多都是經(jīng)過腎代謝的，因此更需要評估患者的腎功能是否良好。
白瑩醫(yī)生說，F(xiàn)DG-PET/CT對分期診斷也有較好的效能，但是，由于PET/CT的價格較為昂貴，且其在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移方面它甚至還不如MRI或者增強CT，故我們僅僅把它作為II級推薦。如果是經(jīng)濟狀況很好的患者，則可以考慮。
對于非小細胞肺癌的患者，胸部增強CT、頸部/鎖骨上淋巴結(jié)彩超或CT、上腹部增強CT或B超、頭部增強MRI或增強CT、全身骨掃描是分期和診斷的主要方法。PET/CT也是作為II級推薦。
「患者大多數(shù)一開始都十分害怕病理學診斷到底是怎么診斷的？需要我們做好患教」
白瑩醫(yī)生告訴我們，關于病理學診斷，臨床上遇到的患者常常都會感到有恐懼心理?；颊叽蠖鄶?shù)一開始都十分害怕病理學診斷，不知道到底是如何診斷的？包括這位患者老王，他同樣膽戰(zhàn)心驚。
白瑩醫(yī)生說，無論是小細胞肺癌還是非小細胞肺癌，主要獲取病理的方法基本都是這些：纖維支氣管鏡、超聲支氣管鏡（EBUS）、經(jīng)皮肺穿刺、淋巴結(jié)或淺表腫物活檢、漿膜腔積液細胞學檢查等。而取得的組織或者細胞，將被送到病理科進行染色。
染色到底是怎么回事呢？
白瑩醫(yī)生介紹，染色主要包括兩個方面：
第一個方面是形態(tài)學染色。我們醫(yī)學上也把它叫做常規(guī)HE染色，它的目的是從形態(tài)上明確小細胞肺癌和非小細胞肺癌，非小細胞肺癌還需要進一步區(qū)分鱗癌和腺癌；
第二個方面是免疫組化染色。這種染色要用于形態(tài)學不能明確的腫瘤，或者需要進一步進行分型的腫瘤。
但是，白瑩醫(yī)生強調(diào)，病理學診斷依然是肺癌確診的金指標，這十分重要，也需要十分謹慎。具體的分型更需要繁瑣的步驟和一定的時間，才能最終做出精準的結(jié)論。因此，有時候臨床上患者及家屬也要理解，病理報告是無法催出來的，因為它往往根本就快不起來，一般都需要3-5個工作日甚至更長的時間才能出具報告，我們都要耐心地等待。
「分子分型是個很有意思的話題，現(xiàn)代腫瘤學認為腫瘤不再是一種疾病，而是一類疾病」
在進一步的檢查過程中，患者老王很不解地問醫(yī)生，分子分型到底是什么「黑科技」？老王著實有些可愛，想象力豐富。但分子分型究竟是什么呢？
白瑩醫(yī)生回答我們，這是個很有意思的話題。因為現(xiàn)代腫瘤學認為，腫瘤不再是一種疾病，而是一類疾病。對于同一種癌癥類型而言，由于腫瘤發(fā)病機制的復雜，在組織病理學及分子生物學上都具有高度的異質(zhì)性。比如同樣患者罹患的是肺癌，但罹患小細胞肺癌和罹患非小細胞肺癌就有很大區(qū)別。即便同樣是非小細胞肺癌，那么，腺癌與鱗癌也不完全一樣。具體到不同的患者，更是有著個體化的差異。
因此，不同分類的肺癌，驅(qū)動基因是不同的，而驅(qū)動基因則對腫瘤細胞的生長有著決定作用。所以，我們就需要做很多種檢測，比如基因檢測?；驒z測可以檢測出您的哪些基因發(fā)生了改變，從而達到對癥下藥、精準治療的目的。
最終，老王經(jīng)過層層精密的檢測，適用靶向藥物比化療效果好，而且副作用更小，還可能獲得更理想的療效。老王心里懸著的石頭終于放下來了。
白瑩醫(yī)生告訴我們，像老王這種患者就是通過分子分型后檢測出來的適用靶向治療的人群。他是非小細胞肺癌，又是腺癌，因此一定要進行基因檢測。
那么，小細胞肺癌的患者適合做基因檢測嗎？
白瑩醫(yī)生告訴我們，一般來說，小細胞肺癌的突變類型很不同，目前極少適用靶向藥物，所以基因檢測的意義并不大。但非小細胞肺癌（腺癌、鱗癌、大細胞癌等），尤其是腺癌，發(fā)病機制研究相對比較清楚，因此驅(qū)動基因突變的概率較高，就建議一定要進行基因檢測。
除了分子分型的基因檢測，目前我們還推薦對非小細胞肺癌進行免疫分型，也就是PD-L1的檢測。
這個指標到底有啥好處呢？
白瑩醫(yī)生說，這個指標是迄今為止應用最多的免疫檢查點抑制劑標志物，某種程度上可以預測免疫療效，指導后續(xù)免疫治療?？上攵?，這項指標多么重要了。
患者老王經(jīng)過了積極的檢查、治療，也學到了很多關于肺癌的知識。他積極配合醫(yī)生進行隨訪，現(xiàn)在他自己也是一個肺癌科普達人。他會告訴身邊周圍人，「診出肺癌不是定了死刑，別怕，只要是經(jīng)過了全面、細致的檢查，明確了你的病理分型、臨床分期、分子分型及免疫分型，后續(xù)的治療就能精準化、個體化、系統(tǒng)化地制定并實施。我們還是要相信醫(yī)生，相信科學?！?/p>
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專家簡介 白瑩
西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士。
本文完
首次發(fā)布于 2022 年 4 月 27 日
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排版：金豆
此內(nèi)容為醫(yī)學科普，僅供參考，不能作為診斷醫(yī)療依據(jù)
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