鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留不住兩種人：病人和醫(yī)生。
75歲的邱杰住在廣東陽江市沙扒鎮(zhèn)，膝關節(jié)疼的毛病已經(jīng)幾十年，疼痛發(fā)作時像有密密的針在扎，嚴重時甚至下不了床。實在疼得受不了，他就到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院針灸，但只能輕微緩解。過去，對鎮(zhèn)上的居民來說，“稍微重一點的感冒也要去縣醫(yī)院看。如果是腫瘤這種涉及開刀的病，直接跑到省里的大三甲，但大醫(yī)院連掛號很難”。
這是中國基層醫(yī)療的一個縮影。長期維持這樣的局面，就不可能實現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣”，衛(wèi)生院也陷入惡性循環(huán)?！罢胁粊砣?，也留不住人。有些醫(yī)生連簡單的清創(chuàng)都無法完成?！鄙嘲擎?zhèn)衛(wèi)生院院長盧先整對《中國新聞周刊》回憶。
2024年12月召開的中央經(jīng)濟工作會議，首次提出實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程。今年全國兩會期間，國家衛(wèi)生健康委主任雷海潮解釋，要進一步推動緊密型縣域醫(yī)共體建設。
對多數(shù)人而言，縣域醫(yī)共體還不是一個熟悉的名詞，但它的改革目標是讓群眾在家門口“看得上病、看得好病”。實現(xiàn)這一點，要讓縣里的醫(yī)院帶著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站“抱團發(fā)展”，推動醫(yī)療資源下沉和分級診療。
2019年起，國家衛(wèi)生健康委在全國啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設試點。2023年后，醫(yī)共體改革進入快車道。各地紛紛組建了醫(yī)共體，并強調(diào)對縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療資源整合，但實際效果仍有差異。
“改革之所以很難，就是因為涉及基層利益關系的重大調(diào)整?！痹l(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任、安徽省原衛(wèi)生廳廳長于德志對《中國新聞周刊》說?？h域醫(yī)共體是對整個基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重構(gòu)，它的效果究竟如何？
資源應“向下傾斜”
沙扒鎮(zhèn)位于廣東陽江市陽西縣，是粵西南的臨海小鎮(zhèn)，氣候溫和，自然環(huán)境優(yōu)越，有不少“候鳥”老人來此過冬，但年輕人卻愛往外跑。
2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，陽西縣常住人口43.41萬人，與十年前比減少了1.85萬。同時，這里60歲及以上人口占17.21％，其中80歲及以上高齡老年人超過五分之一。
在中國，像陽西縣這樣的地方很多。但當越來越多留在村鎮(zhèn)的老人想求醫(yī)問藥時，在家門口卻找不到合適的醫(yī)生。
陽西的改變發(fā)生在2017年。當年11月，陽西縣開始進行醫(yī)共體改革，將3家縣級醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院）、8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和138個村衛(wèi)生站整體“打包”，成立陽西總醫(yī)院?？h人民醫(yī)院為牽頭單位，其他醫(yī)院為成員單位，相當于總院下的分院?！拔覀兪恰響蚜住?，因為3家縣級醫(yī)院都是二甲醫(yī)院?！标栁骺傖t(yī)院黨委書記關登海對《中國新聞周刊》說。
上圖：陽西縣推行全民健康網(wǎng)格化管理，分區(qū)域?qū)用襁M行嚴密的健康監(jiān)測與慢病管理。下圖：沙扒鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)，將管理的老年人健康檔案單獨存放。目前檔案已全面電子化。
關登海介紹，醫(yī)共體改革前，3家縣級醫(yī)院之間競爭激烈，遇到車禍事故，甚至會各自派救護車去“搶”病人?？h人民醫(yī)院想要建婦科腫瘤中心，縣中醫(yī)院也要跟著建。“但陽西縣常住人口只有約43萬，不需要建這么多腫瘤中心，完全是重復建設?！?/p>
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的癥結(jié)，就是資源短缺和浪費并存。王程明是清華大學健康中國研究院縣域醫(yī)共體醫(yī)防融合課題組組長。2018年，他去甘肅某地調(diào)研時了解到，當?shù)刂嗅t(yī)院為了發(fā)展，把縣人民醫(yī)院的骨科團隊“一鍋端了過來”，因為骨科在基層是收益最多的科室之一。
縱向上，縣級醫(yī)院持續(xù)從“下面”虹吸病人，加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的萎縮。于德志指出，過去幾十年來，中國的醫(yī)療資源一直是“向上走”，出現(xiàn)中心化趨勢，城市大醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模不斷擴張，縣級醫(yī)院也在無序擴張，但從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度，最經(jīng)濟、有效的衛(wèi)生服務體系，資源應“向下傾斜”，要建立健康“守門人”制度。
“向上”帶來的后果，是不同層級醫(yī)療機構(gòu)職能的錯位。陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長、基層醫(yī)改專家徐毓才對《中國新聞周刊》說，一邊是三級大醫(yī)院越位嚴重，過度承擔不應由其負責的常見病和小手術(shù)；另一邊是基層醫(yī)療機構(gòu)缺位，縣級醫(yī)院難以對縣域內(nèi)常見病及時、有效地診療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院水平更差，醫(yī)療衛(wèi)生服務能力與需求嚴重脫節(jié)。
事實上，早在2009年這一輪新醫(yī)改開始，國家就明確提出要“強基層”。但廣東省基層衛(wèi)生協(xié)會會長王家驥注意到，此后，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均還在加劇。國家衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)顯示，全國住院人次中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比從2009年的29.2％降到了2023年的15.1％?！叭匀怀实谷切?。我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系應逐步變?yōu)檎?，基層占比是大頭，大醫(yī)院是小頭?！彼f。
于德志指出，要想真正提升基層醫(yī)療服務能力，讓醫(yī)療資源下沉，縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療機構(gòu)間必須緊密地抱團，做到利益、責任、發(fā)展、服務和管理的一體化，不能僅組成松散的合作關系。
“最關鍵的是利益共享?！蓖醭堂髡f，“在一個鍋里吃飯，成為一家人。”
收權(quán)與放權(quán)
2018年，沙扒鎮(zhèn)衛(wèi)生院多了一個名字：陽西總醫(yī)院沙扒分院。這一年，分院迎來了第一批下沉專家?？傖t(yī)院要求，縣醫(yī)院要安排中級及以上職稱的專家下沉到衛(wèi)生院，每次下沉時間不少于半年，每個衛(wèi)生院至少有三人常駐?！斑@是總院評估后認為性價比最高、對縣醫(yī)院負擔最小的下沉模式?！标P登海說。
陽西總醫(yī)院沙扒鎮(zhèn)分院，設有家庭醫(yī)生綜合門診部。本版攝影/本刊記者 霍思伊
對下沉人員的選擇，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以提出需求，總院也會根據(jù)衛(wèi)生院所在地區(qū)的人口特征和常見疾病譜確定人選。下沉專家不僅要給基層帶教、查房，參與學科建設，有些還會成為醫(yī)院的管理者。
各地醫(yī)共體建設中，直接派駐管理人員是加速成為“一家人”的有效手段。2018年，陽西總醫(yī)院人民醫(yī)院胸外科主任劉以舉來到程村鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔任副院長。他發(fā)現(xiàn)，這里的住院部早上不查房，手術(shù)在簡陋的換藥室做，多數(shù)醫(yī)生只懂一些外科的基礎理論，操作上一片空白。掛職半年，他手把手地帶教、規(guī)范查房和手術(shù)流程。“我很清楚，來這里的主要任務就是人才培養(yǎng)?！?/p>
對病人而言，醫(yī)療資源下沉后最直觀的好處是：在家門口就可以救命。一次，一個闌尾炎病人在鎮(zhèn)衛(wèi)生院開刀，切闌尾時發(fā)現(xiàn)腸子也有問題，但衛(wèi)生院只能做腰麻，缺乏全麻設備。劉以舉立刻向總院匯報，很快，一位麻醉師帶著全麻設備來了。
不過，隨著下沉工作全面鋪開，縣級醫(yī)院人手也出現(xiàn)短缺，這在各地的醫(yī)共體建設中相當普遍。東部某市衛(wèi)生健康局基層科一位負責人對《中國新聞周刊》說，今年省里進一步強化了對人員下沉的考核，要求每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有常駐專家，下沉至少半年，但對部分管轄區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)較多的縣而言，同時抽調(diào)大量骨干會影響自身運轉(zhuǎn)，“雖然報上來各縣都說是落實了，但我們自己心里清楚，實際效果可能要打一個問號”。
在陽西，距離縣中心最遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，車程只有40分鐘。如果將目光轉(zhuǎn)向中西部，在秦嶺南麓的大山深處，陜西省商洛市山陽縣東西跨度88.5公里，南北長60.7公里，35.9萬常住人口分布在16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鎮(zhèn)與鎮(zhèn)之間的距離很遠。這樣的地區(qū)要想進行醫(yī)療資源整合，難度比東部沿海地區(qū)要大得多。
山陽縣衛(wèi)生健康局局長龔忠濤對《中國新聞周刊》介紹，山陽縣政府讓縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院兩家各自牽頭，分包所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。與單一牽頭醫(yī)院的模式不同，兩個牽頭醫(yī)院之間形成了良性競爭，表現(xiàn)好的醫(yī)院會獲得更多鄉(xiāng)鎮(zhèn)的資源分配。政府通過這種激勵機制推動它們更積極地下沉。
從結(jié)果看，激勵是有效的。山陽縣從2023年開始深入推進醫(yī)共體建設，對比2022年和2024年的數(shù)據(jù)，縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占比從54.93％提升到65.53％?！皬娀鶎?，關鍵要強鎮(zhèn)村兩級?！饼徶覞f。
山陽模式引入了類似市場性的手段，而非單純依靠行政力量強推?！坝行┰圏c地區(qū)存在政府指揮不動的問題。縣級醫(yī)院只是把醫(yī)共體建設當成政治任務，擔心下面衛(wèi)生院強了，自己的病人跑了，在下沉上動力不足?！饼徶覞f。
如何才能讓縣醫(yī)院真正“沉下去”？關登海認為，這需要將醫(yī)共體內(nèi)所有單位的法人代表統(tǒng)一，全部歸為總醫(yī)院院長一人，這是成為“一家人”的關鍵。
他解釋，法人代表擁有充分的資源調(diào)配權(quán)，可統(tǒng)籌規(guī)劃整個醫(yī)共體的戰(zhàn)略發(fā)展；當局部利益與整體利益、近期利益與長遠利益發(fā)生矛盾時，法人代表能一錘定音?！安唤y(tǒng)一法人代表，人財物就沒辦法真的上收到總醫(yī)院，總院對成員單位沒有約束的權(quán)力，醫(yī)共體建設只會是空中樓閣?！?/p>
陽西醫(yī)共體建設已經(jīng)八年，在縣級層面實現(xiàn)了法人代表統(tǒng)一，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)還沒有完全打通。陽西縣副縣長盧偉青最近去調(diào)研，發(fā)現(xiàn)仍有大約一半衛(wèi)生院院長反對統(tǒng)一，“特別是一些真正想做事情的院長比較反對”。
山陽則采取了另一種模式，在建設醫(yī)共體時沒有統(tǒng)一法人代表。龔忠濤說，在山陽這樣醫(yī)療資源嚴重碎片化的地區(qū)，如果將管理權(quán)力全部集中到一個人手中，衛(wèi)生院院長的權(quán)力被剝奪，可能導致基層的活力不足。
這正是基層醫(yī)改的復雜性所在：一方面，收權(quán)才能整合資源，防止各自為政；另一方面，還要放權(quán)，給成員單位足夠的空間，不能“管死”。收權(quán)與放權(quán)之間的平衡，則是最難的。
一位持續(xù)參與醫(yī)共體建設的政策研究者對《中國新聞周刊》說，在山東、江蘇的部分地區(qū)，衛(wèi)生院原本就有很強的活力，“有些衛(wèi)生院年收入就有上億元，相當于一個二級醫(yī)院，它們的法人代表很難統(tǒng)一”。因此，各地要因地制宜，統(tǒng)一不是目的，只是手段。
攪活基層的“一池春水”
村醫(yī)賴昭誠很喜歡村口那棵200多歲的大榕樹。廣東夏季燥熱，村里的老人常在樹下納涼，如蓋的樹冠將暑氣都隔絕在外。賴昭誠在樹下給老人們體檢抽血，講解高血壓、糖尿病如何管理。這是他日常工作的一部分。
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級網(wǎng)絡中，村醫(yī)是“網(wǎng)底”，也是守護群眾健康的第一道防線。多位專家指出，成立醫(yī)共體總醫(yī)院，只是把框架搭好，要想真正提升基層的服務能力，關鍵在于如何激發(fā)醫(yī)務人員的內(nèi)生動力。這意味著必須同步配套薪酬制度改革，這是一個重要的杠桿。
上圖：渡頭村衛(wèi)生站內(nèi)的中醫(yī)理療室。下圖：陽西縣實行全面健康網(wǎng)格化管理，渡頭村將重點人群分病種進行長期管理。 本版攝影/本刊記者 霍思伊
在陽西，村衛(wèi)生站被納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，衛(wèi)生站的法人代表由衛(wèi)生院院長擔任。村醫(yī)不再像過去一樣自負盈虧，工資由衛(wèi)生院統(tǒng)一發(fā)放，享受同等社保待遇。“相當于衛(wèi)生院的編外聘用人員?！标P登海解釋。
不同于縣醫(yī)院整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時遇到的挑戰(zhàn)，衛(wèi)生院在整合村衛(wèi)生站時，相對順利，多數(shù)村醫(yī)都想從個體戶變成更穩(wěn)定的“單位職工”。整合之后，村醫(yī)收入在基本工資和醫(yī)療收入之外，多了崗位績效工資，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。這是醫(yī)共體薪酬制度改革的核心邏輯：靠績效來攪活基層的“一池春水”。
以前，沙扒鎮(zhèn)渡頭村衛(wèi)生站負責人賴昭誠的月均收入為3000元上下，主要靠公衛(wèi)補貼和給村民看點感冒、腰痛等小病。現(xiàn)在，他的月收入漲到4000多元，加上廣東省財政給村醫(yī)每年發(fā)放的2.5萬元補助，年收入達到7萬多元。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的收入也有增長。盧先整介紹，沙扒分院在職員工共79人，編制人員占75.9％，這部分人的月均收入，從醫(yī)共體建設前的5000元漲到了1.3萬元，編外人員的月均收入也從2500元提升到4200元左右。
這一增長并不容易。2011年，為杜絕基層醫(yī)生亂開藥、亂收費的現(xiàn)象，中央出臺政策將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一歸入公益一類事業(yè)單位，實行“收支兩條線”，這意味著人員經(jīng)費靠財政全額撥款，與業(yè)務收入脫鉤。
如今，醫(yī)共體實行薪酬績效改革，實際上突破了這一規(guī)則?！皩嵭胸斦~保障是基層衛(wèi)生院越來越弱的一個重要原因，因為保障太到位了，但考核和追責等配套機制沒有跟上，干多干少都一樣，很多人就躺平了?！蓖醭堂髡J為，許多人將基層醫(yī)療水平退化的原因歸咎于財政投入不足，但實際上，即使投入很多資金，問題依然存在，核心癥結(jié)就是基層的醫(yī)療隊伍沒有被激活。
陽西總醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)共體建設展示圖，目標是實現(xiàn)“大病不出現(xiàn)”。攝影/本刊記者 霍思伊
他發(fā)現(xiàn)，一些地區(qū)由于政府財力不足，補貼無法到位，反而倒逼部分基層衛(wèi)生院自力更生練出了“肌肉”?！跋噍^于行政化手段，市場化手段在醫(yī)療資源配置效率和滿足患者需求方面可能具有獨特優(yōu)勢?！?/p>
近年來，國家層面也看到了公益一類管理體制對醫(yī)務人員的束縛。2016年的全國衛(wèi)生與健康大會提出“兩個允許”，即“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。
2017年1月，人力資源社會保障部等多部門聯(lián)合印發(fā)了《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》。當年2月，廣東省出臺相關政策，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行“公益一類財政供給+公益二類績效管理”，在保持公益一類性質(zhì)不變的前提下，允許基層醫(yī)院用醫(yī)療收入發(fā)績效。這成為陽西縣薪酬制度改革的重要政策依據(jù)。
多位專家指出，通過績效改革給基層醫(yī)療機構(gòu)“松綁”，是醫(yī)共體建設的前提。前述政策研究者分析，“兩個允許”的執(zhí)行難點，在于突破了事業(yè)單位原本的管理界限，“既有財政保障，又能拿獎金”的口子一旦放開，會造成管理混亂。但在醫(yī)共體模式下，績效的發(fā)放基于嚴格考核，且考核方案的制定也有政府參與，便于監(jiān)管?！斑@就讓‘兩個允許’有了一種現(xiàn)實的可操作路徑?！?/p>
如今，“公益一類財政供給+公益二類績效管理”已成為多地醫(yī)共體改革時的政策“標配”。不過，以某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編內(nèi)人員為例，每月由縣財政保底的收入就有1.1萬元?！坝行┤擞X得這些錢也可以活得很舒服，為什么還要去努力拿績效？”多位專家指出，隨著醫(yī)共體建設逐漸向基層滲透，這是當前面臨的一個核心難點。
為進一步撬動基層醫(yī)務人員的積極性，陽西總醫(yī)院專門拿出250萬—500萬投向新成立的25個專病中心，每個專病團隊由縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)生構(gòu)成，不再區(qū)分編內(nèi)編外，只要專病管理得好，就可以獲得額外的獎勵績效。“250萬不是平分，是讓各中心共同搶這塊蛋糕，互相競爭?！标P登海說。
改革的另一個難點是，縣級醫(yī)院都是公益二類事業(yè)單位，即差額撥款單位，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然實行了“兩個允許”，但一類性質(zhì)不變，屬于全額撥款單位。二者整合時會帶來一系列結(jié)構(gòu)性矛盾，最典型的問題，是編制難以上下流通。
為解決基層人才困境，各地普遍推行了“縣管鄉(xiāng)用”、醫(yī)共體“統(tǒng)管統(tǒng)招統(tǒng)用”等政策，但前述市衛(wèi)生健康局基層科負責人對《中國新聞周刊》坦言，真正能柔性流動的還是少數(shù)，因為按照事業(yè)單位人員的管理規(guī)定，只有同類性質(zhì)單位間可以流動，除非是通過組織部門任命干部的方式?！案鞑块T都有自己的規(guī)定，只靠衛(wèi)健部門解決不了這個問題?！?/p>
于德志指出，縣域醫(yī)共體建設，是對傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務模式的改革，也是對醫(yī)療衛(wèi)生管理能力與方式的改革，對于健康服務提供者、接受者以及管理者而言，都是重大考驗。
“老大出馬就不難”
“老大難，老大難，老大出馬就不難?！睅缀跛惺茉L的醫(yī)共體改革者，都反復強調(diào)這一點。
新疆石河子市一家團場醫(yī)院門口，曾經(jīng)雜草叢生。蔣雅紅是石河子市總醫(yī)院的醫(yī)共體辦公室主任，她對《中國新聞周刊》介紹，石河子市由新疆生產(chǎn)建設兵團管理，實行師市合一管理體制，團場醫(yī)院相當于內(nèi)地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。過去，一些團場醫(yī)院躺平現(xiàn)象嚴重，環(huán)境也疏于管理。
2019年下半年，石河子啟動醫(yī)共體改革，以市人民醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，整合轄區(qū)內(nèi)18家團場醫(yī)院和3家市區(qū)基層醫(yī)院。到2024年底，21家成員單位中，只有兩家醫(yī)院的院長沒有被撤換，整個基層醫(yī)療機構(gòu)的管理班子“大洗牌”。新的團場醫(yī)院院長到來后，醫(yī)院面貌煥然一新。
蔣雅紅指出，石河子市醫(yī)共體改革的核心，就是政府給總醫(yī)院充分授權(quán)，尤其是干部的人事任免權(quán)。過去，對團場醫(yī)院院長這樣級別的干部，調(diào)動和任免由組織部門負責，周期長。改革后，組織部門放權(quán)，總院有統(tǒng)一的人事調(diào)度權(quán)，將合適的人放到與之更匹配的崗位上去?！昂髞砦覀兟庾R到，醫(yī)共體改革不只是改醫(yī)院，更重要的是政府層面的改革?！?/p>
多數(shù)醫(yī)共體總醫(yī)院背后，都有一個繞不開的身影：醫(yī)共體領導小組。縣委書記擔任組長，成員包括組織、人社、財政、衛(wèi)健和醫(yī)保等部門負責人。這意味著，醫(yī)共體改革從一開始就是“一把手”工程。
上圖：2019年4月1日，山西晉中市左權(quán)縣，麻田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)生為麻田村村民進行復診。
下圖：2024年10月9日，浙江湖州市德清縣乾元鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，鎮(zhèn)醫(yī)康養(yǎng)中心護士長（左）陪同老人進行CT檢查。圖/新華
“縣委書記掛帥，改革才能推得動?！饼徶覞赋觯h域醫(yī)共體建設是一項系統(tǒng)工程，涉及體制機制改革和多方利益調(diào)整，必須建立縣委統(tǒng)籌、政府主導、多部門參與的協(xié)調(diào)聯(lián)動機制，形成合力，才能充分調(diào)動各方積極性。
山陽縣在領導小組之下，還成立了醫(yī)共體管理委員會（以下簡稱“醫(yī)管委”）辦公室，由龔忠濤擔任辦公室主任，同時兼任醫(yī)共體黨委書記?！爸饕鸬匠猩蠁⑾碌淖饔?，對上，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各個部門；對下，負責醫(yī)共體的總體規(guī)劃和重大事項?！?/p>
這是很多改革地區(qū)的做法。通過這種機制，衛(wèi)健部門得以對醫(yī)共體進行有效監(jiān)管，確保改革不會走偏。“如果衛(wèi)生健康局不發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，讓縣醫(yī)院去主導改革，它很可能會想辦法先讓自己做大?！饼徶覞f。
某種程度上，衛(wèi)生健康局的權(quán)力在醫(yī)共體改革后得到了強化。前述政策研究者說，過去，中國的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是碎片化的，縣衛(wèi)生健康局只能管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，無法管到縣級醫(yī)院。醫(yī)共體建設后，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務都由衛(wèi)生健康局通過醫(yī)共體整體管理，“相當于把兩條線搓成了一根繩”。
改革后，衛(wèi)健部門的關鍵監(jiān)管對象變成了醫(yī)共體總醫(yī)院院長。總院院長由縣委、縣政府直接任免，薪酬由本級財政撥款，與醫(yī)共體脫鉤，實行目標年薪制?！翱傇洪L的薪酬一定要與醫(yī)共體劃清界限，如果這些錢從醫(yī)共體內(nèi)拿，就變成了裁判員兼運動員?！标P登海說。
關登海2022年—2024年期間擔任陽西總醫(yī)院總院長，他的年薪為40萬元，根據(jù)對醫(yī)共體的考核結(jié)果，還有上下20％的浮動區(qū)間?？己酥笜擞尚l(wèi)健部門主導制定，全部完成后，總院長才能獲得年薪。
對總院長的考核主要有幾個維度，如縣域醫(yī)療能力、醫(yī)保效能，以及與“強基層”有關的幾個指標，如縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院率、床位使用率等。“強基層指標占了30％多?！标P登海說。
王家驥建議，對總院院長的考核，應進一步加大對基層下沉及發(fā)展的權(quán)重。他注意到，有些地區(qū)的考核流于形式?！爸皇钦狭松贁?shù)幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，忽視了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的全面提升。但這些醫(yī)共體的總院長仍拿著足額年薪?！?/p>
這也側(cè)面反映出相關地區(qū)的醫(yī)共體領導小組和醫(yī)管委沒有發(fā)揮足夠作用。“領導小組是否真的幫助醫(yī)共體解決了問題？誰去監(jiān)督落實？不能只是把任務和責任丟給總醫(yī)院。”王家驥說。
醫(yī)共體內(nèi)部，績效考核指標同樣是重要的引導機制，但在不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間有所區(qū)別。關登海認為，縣醫(yī)院的考核應以治療為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的治療與預防各占一半，到了村衛(wèi)生站，考核要轉(zhuǎn)向預防為主，向健康管理傾斜。
賴昭誠一天的工作從早上8點開始。他有一個習慣，去衛(wèi)生站坐診之前，要先走一遍村子，去幾個人家坐坐。醫(yī)療只占他績效考核的40％，他的主要任務是“保健康”，包括對重點人群的隨訪，慢病管理，建立居民健康檔案等。他的手機里有十幾個與健康管理有關的微信群，這些工作加起來，可以讓他獲得1200元的績效收入。
2023年11月30日，青海海東市，化隆回族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)生（中）指導醫(yī)共體成員單位醫(yī)生閱片。圖/新華
把醫(yī)保結(jié)余用于“保健康”
“如果說醫(yī)共體是一輛通向健康的汽車，醫(yī)?；鹁褪撬挠秃鸵??！备＝ㄊ♂t(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究會副會長、三明市人大常委會原主任詹積富對《中國新聞周刊》說。醫(yī)改先鋒三明市2017年開始縣域醫(yī)共體改革時，同步啟動了醫(yī)保支付方式改革，以縣域為單位，實行醫(yī)?；稹翱傤~預付、結(jié)余留用”。
詹積富解釋說，市一級每年度把按縣域內(nèi)人頭征繳上來的醫(yī)?；穑粝乱欢ū壤娘L險金后，整體打包給縣總醫(yī)院，這就叫“總額預付”，相當于“包干到縣”。此外，醫(yī)?；鸾Y(jié)余后，醫(yī)共體可以自己留用，這成為績效工資的重要來源。
在龔忠濤看來，醫(yī)保結(jié)余留用，是推動醫(yī)共體真正成為利益共同體的關鍵。過去，醫(yī)院和醫(yī)?；鹬g的關系是“先服務后報銷”，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的實際服務項目及數(shù)量支付費用，現(xiàn)在則是醫(yī)院“花自己的錢辦自己的事”“省下來的才是賺到的”。
因此，為了獲得更多結(jié)余，醫(yī)院一定希望群眾少生病、不生大病，減少疾病總量和醫(yī)療支出。龔忠濤說，這種機制下，首先可以避免“小病大治”，減少過度醫(yī)療；其次，能推動分級診療落實，因為越到基層，消耗的醫(yī)保資金越低；最后，是推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)醫(yī)防融合。
相反，如果在醫(yī)共體建設時沒有同步進行醫(yī)保改革，各醫(yī)療機構(gòu)的收入仍與病人多少掛鉤，醫(yī)院之間就無法避免陷入互相“爭搶病人”，很難徹底“抱團”。
在陽西縣，醫(yī)保“打包”之后的明顯變化是，資金的使用效能得到大幅提高。年度醫(yī)保資金扭虧為盈，從2018年的虧損4000萬元到2023年的結(jié)余4000萬元?！耙徽回摼褪?000萬元。”關登海說。
除了用于績效分配，陽西總醫(yī)院還專門從醫(yī)保結(jié)余中提取100萬—200萬元用于免費發(fā)藥，100萬元用作健康科普，專病管理的錢也來源于此。關登海解釋，“保健康”一定是要燒錢的，但目前基本沒有針對預防的收費項目，只能靠醫(yī)保結(jié)余和公衛(wèi)資金去兜底。
在他看來，醫(yī)共體的改革邏輯并不復雜，主要圍繞三點：資源整合、資源共享、資源前置。把醫(yī)保結(jié)余用于“保健康”，就是一種資源前置?！皼]有醫(yī)保包干，資源前置就是一句空話?！?/p>
但現(xiàn)實中，不少醫(yī)共體改革地區(qū)尚未實行醫(yī)?？傤~預付，有的地區(qū)甚至在實行一段時間后又收回了這項政策?！埃ㄊ栈兀┦窃?024年，理由是要推行DRG/DIP（按病組和病種付費）改革?！蔽鞑磕晨h衛(wèi)生健康局局長對《中國新聞周刊》說。詹積富認為，DRG/DIP是我國醫(yī)改必須經(jīng)歷的一個階段，然而，它本質(zhì)上還是“以治病為中心”。
多位受訪改革者指出，醫(yī)保支付方式改革，是當下醫(yī)共體建設面臨的最大痛點。
前述衛(wèi)生健康局基層科負責人說，醫(yī)保是市級統(tǒng)籌，縣一級的醫(yī)共體改革難以推動市級醫(yī)保部門“動作”。東部某省衛(wèi)生健康委的一位工作人員對《中國新聞周刊》表示，省醫(yī)保局擔心醫(yī)?！鞍傻娇h”后，市醫(yī)院的醫(yī)保資金保障難以到位，對資金安全的監(jiān)管也是個難題。
江蘇大學醫(yī)療保險與公共政策研究中心主任周綠林對《中國新聞周刊》解釋，醫(yī)保實行總額預付后，對醫(yī)保資金的監(jiān)管和處罰難度都會變大。因為過去醫(yī)保部門對的是一個個單體醫(yī)院，體量相對較小，現(xiàn)在是更加龐大的醫(yī)共體，監(jiān)管能發(fā)揮的作用就不如以往。
專家指出，很多地方雖然實行了醫(yī)保“包干到縣”，但“打包”的方式比較混亂。由于結(jié)余數(shù)據(jù)只有醫(yī)保部門掌握，存在信息不對稱，部分地區(qū)的衛(wèi)生健康局懷疑醫(yī)保只進行了局部“打包”，并沒有把全部結(jié)余都交給醫(yī)共體。
前述政策研究者建議，醫(yī)共體作為縣域內(nèi)最大的醫(yī)療服務提供方，需要參與到區(qū)域的醫(yī)保預算管理中去，“要清楚醫(yī)保資金籌集了多少、支出多少、結(jié)余有多少，醫(yī)保部門也要把這些底牌亮出來，而不是把它當作和醫(yī)共體博弈的籌碼”。他透露，國家醫(yī)保局正在制定關于緊密型縣域醫(yī)共體的醫(yī)保預算管理辦法，預計年內(nèi)會出臺具體方案。
（文中邱杰為化名）
發(fā)于2025.4.28總第1185期《中國新聞周刊》雜志
雜志標題：如何讓患者回到“家門口”看病？
記者：霍思伊（huosiyi@chinanews.com.cn）
編輯：杜瑋
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