鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留不住兩種人：病人和醫(yī)生。
75歲的邱杰住在廣東陽(yáng)江市沙扒鎮(zhèn)，膝關(guān)節(jié)疼的毛病已經(jīng)幾十年，疼痛發(fā)作時(shí)像有密密的針在扎，嚴(yán)重時(shí)甚至下不了床。實(shí)在疼得受不了，他就到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院針灸，但只能輕微緩解。過(guò)去，對(duì)鎮(zhèn)上的居民來(lái)說(shuō)，“稍微重一點(diǎn)的感冒也要去縣醫(yī)院看。如果是腫瘤這種涉及開(kāi)刀的病，直接跑到省里的大三甲，但大醫(yī)院連掛號(hào)很難”。
這是中國(guó)基層醫(yī)療的一個(gè)縮影。長(zhǎng)期維持這樣的局面，就不可能實(shí)現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣”，衛(wèi)生院也陷入惡性循環(huán)?！罢胁粊?lái)人，也留不住人。有些醫(yī)生連簡(jiǎn)單的清創(chuàng)都無(wú)法完成?！鄙嘲擎?zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)盧先整對(duì)《中國(guó)新聞周刊》回憶。
2024年12月召開(kāi)的中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議，首次提出實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程。今年全國(guó)兩會(huì)期間，國(guó)家衛(wèi)生健康委主任雷海潮解釋?zhuān)M(jìn)一步推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。
對(duì)多數(shù)人而言，縣域醫(yī)共體還不是一個(gè)熟悉的名詞，但它的改革目標(biāo)是讓群眾在家門(mén)口“看得上病、看得好病”。實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，要讓縣里的醫(yī)院帶著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站“抱團(tuán)發(fā)展”，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉和分級(jí)診療。
2019年起，國(guó)家衛(wèi)生健康委在全國(guó)啟動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)。2023年后，醫(yī)共體改革進(jìn)入快車(chē)道。各地紛紛組建了醫(yī)共體，并強(qiáng)調(diào)對(duì)縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)療資源整合，但實(shí)際效果仍有差異。
“改革之所以很難，就是因?yàn)樯婕盎鶎永骊P(guān)系的重大調(diào)整?！痹l(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任、安徽省原衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)于德志對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。縣域醫(yī)共體是對(duì)整個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重構(gòu)，它的效果究竟如何？
資源應(yīng)“向下傾斜”
沙扒鎮(zhèn)位于廣東陽(yáng)江市陽(yáng)西縣，是粵西南的臨海小鎮(zhèn)，氣候溫和，自然環(huán)境優(yōu)越，有不少“候鳥(niǎo)”老人來(lái)此過(guò)冬，但年輕人卻愛(ài)往外跑。
2020年第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，陽(yáng)西縣常住人口43.41萬(wàn)人，與十年前比減少了1.85萬(wàn)。同時(shí)，這里60歲及以上人口占17.21％，其中80歲及以上高齡老年人超過(guò)五分之一。
在中國(guó)，像陽(yáng)西縣這樣的地方很多。但當(dāng)越來(lái)越多留在村鎮(zhèn)的老人想求醫(yī)問(wèn)藥時(shí)，在家門(mén)口卻找不到合適的醫(yī)生。
陽(yáng)西的改變發(fā)生在2017年。當(dāng)年11月，陽(yáng)西縣開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)共體改革，將3家縣級(jí)醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院）、8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和138個(gè)村衛(wèi)生站整體“打包”，成立陽(yáng)西總醫(yī)院?？h人民醫(yī)院為牽頭單位，其他醫(yī)院為成員單位，相當(dāng)于總院下的分院。“我們是‘身懷六甲’，因?yàn)?家縣級(jí)醫(yī)院都是二甲醫(yī)院。”陽(yáng)西總醫(yī)院黨委書(shū)記關(guān)登海對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。
上圖：陽(yáng)西縣推行全民健康網(wǎng)格化管理，分區(qū)域?qū)用襁M(jìn)行嚴(yán)密的健康監(jiān)測(cè)與慢病管理。下圖：沙扒鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)，將管理的老年人健康檔案單獨(dú)存放。目前檔案已全面電子化。
關(guān)登海介紹，醫(yī)共體改革前，3家縣級(jí)醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)激烈，遇到車(chē)禍?zhǔn)鹿?，甚至?xí)髯耘删茸o(hù)車(chē)去“搶”病人?？h人民醫(yī)院想要建婦科腫瘤中心，縣中醫(yī)院也要跟著建。“但陽(yáng)西縣常住人口只有約43萬(wàn)，不需要建這么多腫瘤中心，完全是重復(fù)建設(shè)?！?/p>
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的癥結(jié)，就是資源短缺和浪費(fèi)并存。王程明是清華大學(xué)健康中國(guó)研究院縣域醫(yī)共體醫(yī)防融合課題組組長(zhǎng)。2018年，他去甘肅某地調(diào)研時(shí)了解到，當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院為了發(fā)展，把縣人民醫(yī)院的骨科團(tuán)隊(duì)“一鍋端了過(guò)來(lái)”，因?yàn)楣强圃诨鶎邮鞘找孀疃嗟目剖抑弧?/p>
縱向上，縣級(jí)醫(yī)院持續(xù)從“下面”虹吸病人，加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的萎縮。于德志指出，過(guò)去幾十年來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療資源一直是“向上走”，出現(xiàn)中心化趨勢(shì)，城市大醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模不斷擴(kuò)張，縣級(jí)醫(yī)院也在無(wú)序擴(kuò)張，但從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，最經(jīng)濟(jì)、有效的衛(wèi)生服務(wù)體系，資源應(yīng)“向下傾斜”，要建立健康“守門(mén)人”制度。
“向上”帶來(lái)的后果，是不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的錯(cuò)位。陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)、基層醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，一邊是三級(jí)大醫(yī)院越位嚴(yán)重，過(guò)度承擔(dān)不應(yīng)由其負(fù)責(zé)的常見(jiàn)病和小手術(shù)；另一邊是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺位，縣級(jí)醫(yī)院難以對(duì)縣域內(nèi)常見(jiàn)病及時(shí)、有效地診療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院水平更差，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力與需求嚴(yán)重脫節(jié)。
事實(shí)上，早在2009年這一輪新醫(yī)改開(kāi)始，國(guó)家就明確提出要“強(qiáng)基層”。但廣東省基層衛(wèi)生協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)王家驥注意到，此后，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均還在加劇。國(guó)家衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)住院人次中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比從2009年的29.2％降到了2023年的15.1％?！叭匀怀实谷切?。我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)逐步變?yōu)檎?，基層占比是大頭，大醫(yī)院是小頭?！彼f(shuō)。
于德志指出，要想真正提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，讓醫(yī)療資源下沉，縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間必須緊密地抱團(tuán)，做到利益、責(zé)任、發(fā)展、服務(wù)和管理的一體化，不能僅組成松散的合作關(guān)系。
“最關(guān)鍵的是利益共享。”王程明說(shuō)，“在一個(gè)鍋里吃飯，成為一家人?！?/p>
收權(quán)與放權(quán)
2018年，沙扒鎮(zhèn)衛(wèi)生院多了一個(gè)名字：陽(yáng)西總醫(yī)院沙扒分院。這一年，分院迎來(lái)了第一批下沉專(zhuān)家。總醫(yī)院要求，縣醫(yī)院要安排中級(jí)及以上職稱(chēng)的專(zhuān)家下沉到衛(wèi)生院，每次下沉?xí)r間不少于半年，每個(gè)衛(wèi)生院至少有三人常駐?！斑@是總院評(píng)估后認(rèn)為性?xún)r(jià)比最高、對(duì)縣醫(yī)院負(fù)擔(dān)最小的下沉模式?！标P(guān)登海說(shuō)。
陽(yáng)西總醫(yī)院沙扒鎮(zhèn)分院，設(shè)有家庭醫(yī)生綜合門(mén)診部。本版攝影/本刊記者 霍思伊
對(duì)下沉人員的選擇，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以提出需求，總院也會(huì)根據(jù)衛(wèi)生院所在地區(qū)的人口特征和常見(jiàn)疾病譜確定人選。下沉專(zhuān)家不僅要給基層帶教、查房，參與學(xué)科建設(shè)，有些還會(huì)成為醫(yī)院的管理者。
各地醫(yī)共體建設(shè)中，直接派駐管理人員是加速成為“一家人”的有效手段。2018年，陽(yáng)西總醫(yī)院人民醫(yī)院胸外科主任劉以舉來(lái)到程村鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)任副院長(zhǎng)。他發(fā)現(xiàn)，這里的住院部早上不查房，手術(shù)在簡(jiǎn)陋的換藥室做，多數(shù)醫(yī)生只懂一些外科的基礎(chǔ)理論，操作上一片空白。掛職半年，他手把手地帶教、規(guī)范查房和手術(shù)流程。“我很清楚，來(lái)這里的主要任務(wù)就是人才培養(yǎng)?！?/p>
對(duì)病人而言，醫(yī)療資源下沉后最直觀(guān)的好處是：在家門(mén)口就可以救命。一次，一個(gè)闌尾炎病人在鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)刀，切闌尾時(shí)發(fā)現(xiàn)腸子也有問(wèn)題，但衛(wèi)生院只能做腰麻，缺乏全麻設(shè)備。劉以舉立刻向總院匯報(bào)，很快，一位麻醉師帶著全麻設(shè)備來(lái)了。
不過(guò)，隨著下沉工作全面鋪開(kāi)，縣級(jí)醫(yī)院人手也出現(xiàn)短缺，這在各地的醫(yī)共體建設(shè)中相當(dāng)普遍。東部某市衛(wèi)生健康局基層科一位負(fù)責(zé)人對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，今年省里進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)人員下沉的考核，要求每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有常駐專(zhuān)家，下沉至少半年，但對(duì)部分管轄區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)較多的縣而言，同時(shí)抽調(diào)大量骨干會(huì)影響自身運(yùn)轉(zhuǎn)，“雖然報(bào)上來(lái)各縣都說(shuō)是落實(shí)了，但我們自己心里清楚，實(shí)際效果可能要打一個(gè)問(wèn)號(hào)”。
在陽(yáng)西，距離縣中心最遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，車(chē)程只有40分鐘。如果將目光轉(zhuǎn)向中西部，在秦嶺南麓的大山深處，陜西省商洛市山陽(yáng)縣東西跨度88.5公里，南北長(zhǎng)60.7公里，35.9萬(wàn)常住人口分布在16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鎮(zhèn)與鎮(zhèn)之間的距離很遠(yuǎn)。這樣的地區(qū)要想進(jìn)行醫(yī)療資源整合，難度比東部沿海地區(qū)要大得多。
山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)龔忠濤對(duì)《中國(guó)新聞周刊》介紹，山陽(yáng)縣政府讓縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院兩家各自牽頭，分包所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。與單一牽頭醫(yī)院的模式不同，兩個(gè)牽頭醫(yī)院之間形成了良性競(jìng)爭(zhēng)，表現(xiàn)好的醫(yī)院會(huì)獲得更多鄉(xiāng)鎮(zhèn)的資源分配。政府通過(guò)這種激勵(lì)機(jī)制推動(dòng)它們更積極地下沉。
從結(jié)果看，激勵(lì)是有效的。山陽(yáng)縣從2023年開(kāi)始深入推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，對(duì)比2022年和2024年的數(shù)據(jù)，縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比從54.93％提升到65.53％。“強(qiáng)基層，關(guān)鍵要強(qiáng)鎮(zhèn)村兩級(jí)?！饼徶覞f(shuō)。
山陽(yáng)模式引入了類(lèi)似市場(chǎng)性的手段，而非單純依靠行政力量強(qiáng)推?！坝行┰圏c(diǎn)地區(qū)存在政府指揮不動(dòng)的問(wèn)題。縣級(jí)醫(yī)院只是把醫(yī)共體建設(shè)當(dāng)成政治任務(wù)，擔(dān)心下面衛(wèi)生院強(qiáng)了，自己的病人跑了，在下沉上動(dòng)力不足?！饼徶覞f(shuō)。
如何才能讓縣醫(yī)院真正“沉下去”？關(guān)登海認(rèn)為，這需要將醫(yī)共體內(nèi)所有單位的法人代表統(tǒng)一，全部歸為總醫(yī)院院長(zhǎng)一人，這是成為“一家人”的關(guān)鍵。
他解釋?zhuān)ㄈ舜頁(yè)碛谐浞值馁Y源調(diào)配權(quán)，可統(tǒng)籌規(guī)劃整個(gè)醫(yī)共體的戰(zhàn)略發(fā)展；當(dāng)局部利益與整體利益、近期利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益發(fā)生矛盾時(shí)，法人代表能一錘定音?！安唤y(tǒng)一法人代表，人財(cái)物就沒(méi)辦法真的上收到總醫(yī)院，總院對(duì)成員單位沒(méi)有約束的權(quán)力，醫(yī)共體建設(shè)只會(huì)是空中樓閣。”
陽(yáng)西醫(yī)共體建設(shè)已經(jīng)八年，在縣級(jí)層面實(shí)現(xiàn)了法人代表統(tǒng)一，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)還沒(méi)有完全打通。陽(yáng)西縣副縣長(zhǎng)盧偉青最近去調(diào)研，發(fā)現(xiàn)仍有大約一半衛(wèi)生院院長(zhǎng)反對(duì)統(tǒng)一，“特別是一些真正想做事情的院長(zhǎng)比較反對(duì)”。
山陽(yáng)則采取了另一種模式，在建設(shè)醫(yī)共體時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一法人代表。龔忠濤說(shuō)，在山陽(yáng)這樣醫(yī)療資源嚴(yán)重碎片化的地區(qū)，如果將管理權(quán)力全部集中到一個(gè)人手中，衛(wèi)生院院長(zhǎng)的權(quán)力被剝奪，可能導(dǎo)致基層的活力不足。
這正是基層醫(yī)改的復(fù)雜性所在：一方面，收權(quán)才能整合資源，防止各自為政；另一方面，還要放權(quán)，給成員單位足夠的空間，不能“管死”。收權(quán)與放權(quán)之間的平衡，則是最難的。
一位持續(xù)參與醫(yī)共體建設(shè)的政策研究者對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，在山東、江蘇的部分地區(qū)，衛(wèi)生院原本就有很強(qiáng)的活力，“有些衛(wèi)生院年收入就有上億元，相當(dāng)于一個(gè)二級(jí)醫(yī)院，它們的法人代表很難統(tǒng)一”。因此，各地要因地制宜，統(tǒng)一不是目的，只是手段。
攪活基層的“一池春水”
村醫(yī)賴(lài)昭誠(chéng)很喜歡村口那棵200多歲的大榕樹(shù)。廣東夏季燥熱，村里的老人常在樹(shù)下納涼，如蓋的樹(shù)冠將暑氣都隔絕在外。賴(lài)昭誠(chéng)在樹(shù)下給老人們體檢抽血，講解高血壓、糖尿病如何管理。這是他日常工作的一部分。
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)中，村醫(yī)是“網(wǎng)底”，也是守護(hù)群眾健康的第一道防線(xiàn)。多位專(zhuān)家指出，成立醫(yī)共體總醫(yī)院，只是把框架搭好，要想真正提升基層的服務(wù)能力，關(guān)鍵在于如何激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)生動(dòng)力。這意味著必須同步配套薪酬制度改革，這是一個(gè)重要的杠桿。
上圖：渡頭村衛(wèi)生站內(nèi)的中醫(yī)理療室。下圖：陽(yáng)西縣實(shí)行全面健康網(wǎng)格化管理，渡頭村將重點(diǎn)人群分病種進(jìn)行長(zhǎng)期管理。 本版攝影/本刊記者 霍思伊
在陽(yáng)西，村衛(wèi)生站被納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，衛(wèi)生站的法人代表由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任。村醫(yī)不再像過(guò)去一樣自負(fù)盈虧，工資由衛(wèi)生院統(tǒng)一發(fā)放，享受同等社保待遇?！跋喈?dāng)于衛(wèi)生院的編外聘用人員。”關(guān)登海解釋。
不同于縣醫(yī)院整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時(shí)遇到的挑戰(zhàn)，衛(wèi)生院在整合村衛(wèi)生站時(shí)，相對(duì)順利，多數(shù)村醫(yī)都想從個(gè)體戶(hù)變成更穩(wěn)定的“單位職工”。整合之后，村醫(yī)收入在基本工資和醫(yī)療收入之外，多了崗位績(jī)效工資，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。這是醫(yī)共體薪酬制度改革的核心邏輯：靠績(jī)效來(lái)攪活基層的“一池春水”。
以前，沙扒鎮(zhèn)渡頭村衛(wèi)生站負(fù)責(zé)人賴(lài)昭誠(chéng)的月均收入為3000元上下，主要靠公衛(wèi)補(bǔ)貼和給村民看點(diǎn)感冒、腰痛等小病?，F(xiàn)在，他的月收入漲到4000多元，加上廣東省財(cái)政給村醫(yī)每年發(fā)放的2.5萬(wàn)元補(bǔ)助，年收入達(dá)到7萬(wàn)多元。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的收入也有增長(zhǎng)。盧先整介紹，沙扒分院在職員工共79人，編制人員占75.9％，這部分人的月均收入，從醫(yī)共體建設(shè)前的5000元漲到了1.3萬(wàn)元，編外人員的月均收入也從2500元提升到4200元左右。
這一增長(zhǎng)并不容易。2011年，為杜絕基層醫(yī)生亂開(kāi)藥、亂收費(fèi)的現(xiàn)象，中央出臺(tái)政策將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一歸入公益一類(lèi)事業(yè)單位，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”，這意味著人員經(jīng)費(fèi)靠財(cái)政全額撥款，與業(yè)務(wù)收入脫鉤。
如今，醫(yī)共體實(shí)行薪酬績(jī)效改革，實(shí)際上突破了這一規(guī)則。“實(shí)行財(cái)政全額保障是基層衛(wèi)生院越來(lái)越弱的一個(gè)重要原因，因?yàn)楸Ｕ咸轿涣耍己撕妥坟?zé)等配套機(jī)制沒(méi)有跟上，干多干少都一樣，很多人就躺平了?！蓖醭堂髡J(rèn)為，許多人將基層醫(yī)療水平退化的原因歸咎于財(cái)政投入不足，但實(shí)際上，即使投入很多資金，問(wèn)題依然存在，核心癥結(jié)就是基層的醫(yī)療隊(duì)伍沒(méi)有被激活。
陽(yáng)西總醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)共體建設(shè)展示圖，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“大病不出現(xiàn)”。攝影/本刊記者 霍思伊
他發(fā)現(xiàn)，一些地區(qū)由于政府財(cái)力不足，補(bǔ)貼無(wú)法到位，反而倒逼部分基層衛(wèi)生院自力更生練出了“肌肉”?！跋噍^于行政化手段，市場(chǎng)化手段在醫(yī)療資源配置效率和滿(mǎn)足患者需求方面可能具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。”
近年來(lái)，國(guó)家層面也看到了公益一類(lèi)管理體制對(duì)醫(yī)務(wù)人員的束縛。2016年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)提出“兩個(gè)允許”，即“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”。
2017年1月，人力資源社會(huì)保障部等多部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。當(dāng)年2月，廣東省出臺(tái)相關(guān)政策，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“公益一類(lèi)財(cái)政供給+公益二類(lèi)績(jī)效管理”，在保持公益一類(lèi)性質(zhì)不變的前提下，允許基層醫(yī)院用醫(yī)療收入發(fā)績(jī)效。這成為陽(yáng)西縣薪酬制度改革的重要政策依據(jù)。
多位專(zhuān)家指出，通過(guò)績(jī)效改革給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“松綁”，是醫(yī)共體建設(shè)的前提。前述政策研究者分析，“兩個(gè)允許”的執(zhí)行難點(diǎn)，在于突破了事業(yè)單位原本的管理界限，“既有財(cái)政保障，又能拿獎(jiǎng)金”的口子一旦放開(kāi)，會(huì)造成管理混亂。但在醫(yī)共體模式下，績(jī)效的發(fā)放基于嚴(yán)格考核，且考核方案的制定也有政府參與，便于監(jiān)管?！斑@就讓‘兩個(gè)允許’有了一種現(xiàn)實(shí)的可操作路徑。”
如今，“公益一類(lèi)財(cái)政供給+公益二類(lèi)績(jī)效管理”已成為多地醫(yī)共體改革時(shí)的政策“標(biāo)配”。不過(guò)，以某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編內(nèi)人員為例，每月由縣財(cái)政保底的收入就有1.1萬(wàn)元?！坝行┤擞X(jué)得這些錢(qián)也可以活得很舒服，為什么還要去努力拿績(jī)效？”多位專(zhuān)家指出，隨著醫(yī)共體建設(shè)逐漸向基層滲透，這是當(dāng)前面臨的一個(gè)核心難點(diǎn)。
為進(jìn)一步撬動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，陽(yáng)西總醫(yī)院專(zhuān)門(mén)拿出250萬(wàn)—500萬(wàn)投向新成立的25個(gè)專(zhuān)病中心，每個(gè)專(zhuān)病團(tuán)隊(duì)由縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)生構(gòu)成，不再區(qū)分編內(nèi)編外，只要專(zhuān)病管理得好，就可以獲得額外的獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效?！?50萬(wàn)不是平分，是讓各中心共同搶這塊蛋糕，互相競(jìng)爭(zhēng)?！标P(guān)登海說(shuō)。
改革的另一個(gè)難點(diǎn)是，縣級(jí)醫(yī)院都是公益二類(lèi)事業(yè)單位，即差額撥款單位，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然實(shí)行了“兩個(gè)允許”，但一類(lèi)性質(zhì)不變，屬于全額撥款單位。二者整合時(shí)會(huì)帶來(lái)一系列結(jié)構(gòu)性矛盾，最典型的問(wèn)題，是編制難以上下流通。
為解決基層人才困境，各地普遍推行了“縣管鄉(xiāng)用”、醫(yī)共體“統(tǒng)管統(tǒng)招統(tǒng)用”等政策，但前述市衛(wèi)生健康局基層科負(fù)責(zé)人對(duì)《中國(guó)新聞周刊》坦言，真正能柔性流動(dòng)的還是少數(shù)，因?yàn)榘凑帐聵I(yè)單位人員的管理規(guī)定，只有同類(lèi)性質(zhì)單位間可以流動(dòng)，除非是通過(guò)組織部門(mén)任命干部的方式。“各部門(mén)都有自己的規(guī)定，只靠衛(wèi)健部門(mén)解決不了這個(gè)問(wèn)題。”
于德志指出，縣域醫(yī)共體建設(shè)，是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的改革，也是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理能力與方式的改革，對(duì)于健康服務(wù)提供者、接受者以及管理者而言，都是重大考驗(yàn)。
“老大出馬就不難”
“老大難，老大難，老大出馬就不難?！睅缀跛惺茉L(fǎng)的醫(yī)共體改革者，都反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。
新疆石河子市一家團(tuán)場(chǎng)醫(yī)院門(mén)口，曾經(jīng)雜草叢生。蔣雅紅是石河子市總醫(yī)院的醫(yī)共體辦公室主任，她對(duì)《中國(guó)新聞周刊》介紹，石河子市由新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)管理，實(shí)行師市合一管理體制，團(tuán)場(chǎng)醫(yī)院相當(dāng)于內(nèi)地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。過(guò)去，一些團(tuán)場(chǎng)醫(yī)院躺平現(xiàn)象嚴(yán)重，環(huán)境也疏于管理。
2019年下半年，石河子啟動(dòng)醫(yī)共體改革，以市人民醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，整合轄區(qū)內(nèi)18家團(tuán)場(chǎng)醫(yī)院和3家市區(qū)基層醫(yī)院。到2024年底，21家成員單位中，只有兩家醫(yī)院的院長(zhǎng)沒(méi)有被撤換，整個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理班子“大洗牌”。新的團(tuán)場(chǎng)醫(yī)院院長(zhǎng)到來(lái)后，醫(yī)院面貌煥然一新。
蔣雅紅指出，石河子市醫(yī)共體改革的核心，就是政府給總醫(yī)院充分授權(quán)，尤其是干部的人事任免權(quán)。過(guò)去，對(duì)團(tuán)場(chǎng)醫(yī)院院長(zhǎng)這樣級(jí)別的干部，調(diào)動(dòng)和任免由組織部門(mén)負(fù)責(zé)，周期長(zhǎng)。改革后，組織部門(mén)放權(quán)，總院有統(tǒng)一的人事調(diào)度權(quán)，將合適的人放到與之更匹配的崗位上去?！昂髞?lái)我們慢慢意識(shí)到，醫(yī)共體改革不只是改醫(yī)院，更重要的是政府層面的改革?！?/p>
多數(shù)醫(yī)共體總醫(yī)院背后，都有一個(gè)繞不開(kāi)的身影：醫(yī)共體領(lǐng)導(dǎo)小組?？h委書(shū)記擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括組織、人社、財(cái)政、衛(wèi)健和醫(yī)保等部門(mén)負(fù)責(zé)人。這意味著，醫(yī)共體改革從一開(kāi)始就是“一把手”工程。
上圖：2019年4月1日，山西晉中市左權(quán)縣，麻田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)生為麻田村村民進(jìn)行復(fù)診。
下圖：2024年10月9日，浙江湖州市德清縣乾元鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，鎮(zhèn)醫(yī)康養(yǎng)中心護(hù)士長(zhǎng)（左）陪同老人進(jìn)行CT檢查。圖/新華
“縣委書(shū)記掛帥，改革才能推得動(dòng)?！饼徶覞赋?，縣域醫(yī)共體建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及體制機(jī)制改革和多方利益調(diào)整，必須建立縣委統(tǒng)籌、政府主導(dǎo)、多部門(mén)參與的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成合力，才能充分調(diào)動(dòng)各方積極性。
山陽(yáng)縣在領(lǐng)導(dǎo)小組之下，還成立了醫(yī)共體管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)管委”）辦公室，由龔忠濤擔(dān)任辦公室主任，同時(shí)兼任醫(yī)共體黨委書(shū)記?！爸饕鸬匠猩蠁⑾碌淖饔茫瑢?duì)上，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各個(gè)部門(mén)；對(duì)下，負(fù)責(zé)醫(yī)共體的總體規(guī)劃和重大事項(xiàng)。”
這是很多改革地區(qū)的做法。通過(guò)這種機(jī)制，衛(wèi)健部門(mén)得以對(duì)醫(yī)共體進(jìn)行有效監(jiān)管，確保改革不會(huì)走偏?！叭绻l(wèi)生健康局不發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，讓縣醫(yī)院去主導(dǎo)改革，它很可能會(huì)想辦法先讓自己做大?！饼徶覞f(shuō)。
某種程度上，衛(wèi)生健康局的權(quán)力在醫(yī)共體改革后得到了強(qiáng)化。前述政策研究者說(shuō)，過(guò)去，中國(guó)的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是碎片化的，縣衛(wèi)生健康局只能管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，無(wú)法管到縣級(jí)醫(yī)院。醫(yī)共體建設(shè)后，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)都由衛(wèi)生健康局通過(guò)醫(yī)共體整體管理，“相當(dāng)于把兩條線(xiàn)搓成了一根繩”。
改革后，衛(wèi)健部門(mén)的關(guān)鍵監(jiān)管對(duì)象變成了醫(yī)共體總醫(yī)院院長(zhǎng)。總院院長(zhǎng)由縣委、縣政府直接任免，薪酬由本級(jí)財(cái)政撥款，與醫(yī)共體脫鉤，實(shí)行目標(biāo)年薪制?！翱傇洪L(zhǎng)的薪酬一定要與醫(yī)共體劃清界限，如果這些錢(qián)從醫(yī)共體內(nèi)拿，就變成了裁判員兼運(yùn)動(dòng)員?！标P(guān)登海說(shuō)。
關(guān)登海2022年—2024年期間擔(dān)任陽(yáng)西總醫(yī)院總院長(zhǎng)，他的年薪為40萬(wàn)元，根據(jù)對(duì)醫(yī)共體的考核結(jié)果，還有上下20％的浮動(dòng)區(qū)間?？己酥笜?biāo)由衛(wèi)健部門(mén)主導(dǎo)制定，全部完成后，總院長(zhǎng)才能獲得年薪。
對(duì)總院長(zhǎng)的考核主要有幾個(gè)維度，如縣域醫(yī)療能力、醫(yī)保效能，以及與“強(qiáng)基層”有關(guān)的幾個(gè)指標(biāo)，如縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院率、床位使用率等?！皬?qiáng)基層指標(biāo)占了30％多。”關(guān)登海說(shuō)。
王家驥建議，對(duì)總院院長(zhǎng)的考核，應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)基層下沉及發(fā)展的權(quán)重。他注意到，有些地區(qū)的考核流于形式。“只是整合了少數(shù)幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，忽視了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的全面提升。但這些醫(yī)共體的總院長(zhǎng)仍拿著足額年薪?！?/p>
這也側(cè)面反映出相關(guān)地區(qū)的醫(yī)共體領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)管委沒(méi)有發(fā)揮足夠作用?！邦I(lǐng)導(dǎo)小組是否真的幫助醫(yī)共體解決了問(wèn)題？誰(shuí)去監(jiān)督落實(shí)？不能只是把任務(wù)和責(zé)任丟給總醫(yī)院?！蓖跫殷K說(shuō)。
醫(yī)共體內(nèi)部，績(jī)效考核指標(biāo)同樣是重要的引導(dǎo)機(jī)制，但在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有所區(qū)別。關(guān)登海認(rèn)為，縣醫(yī)院的考核應(yīng)以治療為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的治療與預(yù)防各占一半，到了村衛(wèi)生站，考核要轉(zhuǎn)向預(yù)防為主，向健康管理傾斜。
賴(lài)昭誠(chéng)一天的工作從早上8點(diǎn)開(kāi)始。他有一個(gè)習(xí)慣，去衛(wèi)生站坐診之前，要先走一遍村子，去幾個(gè)人家坐坐。醫(yī)療只占他績(jī)效考核的40％，他的主要任務(wù)是“保健康”，包括對(duì)重點(diǎn)人群的隨訪(fǎng)，慢病管理，建立居民健康檔案等。他的手機(jī)里有十幾個(gè)與健康管理有關(guān)的微信群，這些工作加起來(lái)，可以讓他獲得1200元的績(jī)效收入。
2023年11月30日，青海海東市，化隆回族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)生（中）指導(dǎo)醫(yī)共體成員單位醫(yī)生閱片。圖/新華
把醫(yī)保結(jié)余用于“保健康”
“如果說(shuō)醫(yī)共體是一輛通向健康的汽車(chē)，醫(yī)?；鹁褪撬挠秃鸵?。”福建省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、三明市人大常委會(huì)原主任詹積富對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。醫(yī)改先鋒三明市2017年開(kāi)始縣域醫(yī)共體改革時(shí)，同步啟動(dòng)了醫(yī)保支付方式改革，以縣域?yàn)閱挝?，?shí)行醫(yī)?；稹翱傤~預(yù)付、結(jié)余留用”。
詹積富解釋說(shuō)，市一級(jí)每年度把按縣域內(nèi)人頭征繳上來(lái)的醫(yī)保基金，留下一定比例的風(fēng)險(xiǎn)金后，整體打包給縣總醫(yī)院，這就叫“總額預(yù)付”，相當(dāng)于“包干到縣”。此外，醫(yī)?；鸾Y(jié)余后，醫(yī)共體可以自己留用，這成為績(jī)效工資的重要來(lái)源。
在龔忠濤看來(lái)，醫(yī)保結(jié)余留用，是推動(dòng)醫(yī)共體真正成為利益共同體的關(guān)鍵。過(guò)去，醫(yī)院和醫(yī)?；鹬g的關(guān)系是“先服務(wù)后報(bào)銷(xiāo)”，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目及數(shù)量支付費(fèi)用，現(xiàn)在則是醫(yī)院“花自己的錢(qián)辦自己的事”“省下來(lái)的才是賺到的”。
因此，為了獲得更多結(jié)余，醫(yī)院一定希望群眾少生病、不生大病，減少疾病總量和醫(yī)療支出。龔忠濤說(shuō)，這種機(jī)制下，首先可以避免“小病大治”，減少過(guò)度醫(yī)療；其次，能推動(dòng)分級(jí)診療落實(shí)，因?yàn)樵降交鶎樱牡尼t(yī)保資金越低；最后，是推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合。
相反，如果在醫(yī)共體建設(shè)時(shí)沒(méi)有同步進(jìn)行醫(yī)保改革，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入仍與病人多少掛鉤，醫(yī)院之間就無(wú)法避免陷入互相“爭(zhēng)搶病人”，很難徹底“抱團(tuán)”。
在陽(yáng)西縣，醫(yī)保“打包”之后的明顯變化是，資金的使用效能得到大幅提高。年度醫(yī)保資金扭虧為盈，從2018年的虧損4000萬(wàn)元到2023年的結(jié)余4000萬(wàn)元?！耙徽回?fù)就是8000萬(wàn)元?！标P(guān)登海說(shuō)。
除了用于績(jī)效分配，陽(yáng)西總醫(yī)院還專(zhuān)門(mén)從醫(yī)保結(jié)余中提取100萬(wàn)—200萬(wàn)元用于免費(fèi)發(fā)藥，100萬(wàn)元用作健康科普，專(zhuān)病管理的錢(qián)也來(lái)源于此。關(guān)登海解釋?zhuān)氨＝】怠币欢ㄊ且獰X(qián)的，但目前基本沒(méi)有針對(duì)預(yù)防的收費(fèi)項(xiàng)目，只能靠醫(yī)保結(jié)余和公衛(wèi)資金去兜底。
在他看來(lái)，醫(yī)共體的改革邏輯并不復(fù)雜，主要圍繞三點(diǎn)：資源整合、資源共享、資源前置。把醫(yī)保結(jié)余用于“保健康”，就是一種資源前置。“沒(méi)有醫(yī)保包干，資源前置就是一句空話(huà)。”
但現(xiàn)實(shí)中，不少醫(yī)共體改革地區(qū)尚未實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付，有的地區(qū)甚至在實(shí)行一段時(shí)間后又收回了這項(xiàng)政策。“（收回）是在2024年，理由是要推行DRG/DIP（按病組和病種付費(fèi)）改革。”西部某縣衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。詹積富認(rèn)為，DRG/DIP是我國(guó)醫(yī)改必須經(jīng)歷的一個(gè)階段，然而，它本質(zhì)上還是“以治病為中心”。
多位受訪(fǎng)改革者指出，醫(yī)保支付方式改革，是當(dāng)下醫(yī)共體建設(shè)面臨的最大痛點(diǎn)。
前述衛(wèi)生健康局基層科負(fù)責(zé)人說(shuō)，醫(yī)保是市級(jí)統(tǒng)籌，縣一級(jí)的醫(yī)共體改革難以推動(dòng)市級(jí)醫(yī)保部門(mén)“動(dòng)作”。東部某省衛(wèi)生健康委的一位工作人員對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，省醫(yī)保局擔(dān)心醫(yī)?！鞍傻娇h”后，市醫(yī)院的醫(yī)保資金保障難以到位，對(duì)資金安全的監(jiān)管也是個(gè)難題。
江蘇大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)與公共政策研究中心主任周綠林對(duì)《中國(guó)新聞周刊》解釋?zhuān)t(yī)保實(shí)行總額預(yù)付后，對(duì)醫(yī)保資金的監(jiān)管和處罰難度都會(huì)變大。因?yàn)檫^(guò)去醫(yī)保部門(mén)對(duì)的是一個(gè)個(gè)單體醫(yī)院，體量相對(duì)較小，現(xiàn)在是更加龐大的醫(yī)共體，監(jiān)管能發(fā)揮的作用就不如以往。
專(zhuān)家指出，很多地方雖然實(shí)行了醫(yī)保“包干到縣”，但“打包”的方式比較混亂。由于結(jié)余數(shù)據(jù)只有醫(yī)保部門(mén)掌握，存在信息不對(duì)稱(chēng)，部分地區(qū)的衛(wèi)生健康局懷疑醫(yī)保只進(jìn)行了局部“打包”，并沒(méi)有把全部結(jié)余都交給醫(yī)共體。
前述政策研究者建議，醫(yī)共體作為縣域內(nèi)最大的醫(yī)療服務(wù)提供方，需要參與到區(qū)域的醫(yī)保預(yù)算管理中去，“要清楚醫(yī)保資金籌集了多少、支出多少、結(jié)余有多少，醫(yī)保部門(mén)也要把這些底牌亮出來(lái)，而不是把它當(dāng)作和醫(yī)共體博弈的籌碼”。他透露，國(guó)家醫(yī)保局正在制定關(guān)于緊密型縣域醫(yī)共體的醫(yī)保預(yù)算管理辦法，預(yù)計(jì)年內(nèi)會(huì)出臺(tái)具體方案。
（文中邱杰為化名）
發(fā)于2025.4.28總第1185期《中國(guó)新聞周刊》雜志
雜志標(biāo)題：如何讓患者回到“家門(mén)口”看?。?/p>
記者：霍思伊（huosiyi@chinanews.com.cn）
編輯：杜瑋
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