福建三明市，民眾準(zhǔn)備前往尤溪縣總醫(yī)院就醫(yī)。圖/中新
今年的政府工作報(bào)告中，明確提出要實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程（以下稱“醫(yī)療‘強(qiáng)基工程’”）。而醫(yī)療“強(qiáng)基工程”的最重要抓手，就是緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。與松散的城市醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟不同，縣域醫(yī)共體更強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“捆綁”的緊密性，上下聯(lián)通，以縣帶鄉(xiāng)。
身為醫(yī)改先鋒的三明市，在縣域醫(yī)共體的建設(shè)上也走在了全國前列。2017年，三明全市12個(gè)縣（市、區(qū)）全部組建醫(yī)共體總醫(yī)院，以縣醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員單位，將縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部整合為一體。
2012年，詹積富以三明市副市長身份牽頭啟動(dòng)醫(yī)改，此后歷任福建省醫(yī)療保障委員會(huì)副主任、福建省醫(yī)療保障局局長、三明市人大常委會(huì)主任。在他看來，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，是三明醫(yī)改走向深水區(qū)后的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，正是從這里開始，三明醫(yī)改真正實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。
接受《中國新聞周刊》專訪時(shí)，現(xiàn)為福建省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究會(huì)副會(huì)長的詹積富反復(fù)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的最終目標(biāo)，是提升人們的健康效益，讓老百姓少生病、不生病?！叭欢?，目前很多縣在建設(shè)醫(yī)共體時(shí)還沒有搞清，究竟是為誰建、為何建、如何建?！?/p>
詹積富。（資料圖片）
成為“一家人”
《中國新聞周刊》：2017年，三明市啟動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體改革時(shí)，距離三明醫(yī)改開啟已過去了六年。此時(shí)，三明市為何決定將醫(yī)改重點(diǎn)轉(zhuǎn)向基層？
詹積富：三明醫(yī)改主要分為三個(gè)階段。第一階段是整治“以賺錢為中心”，治理醫(yī)藥回扣和醫(yī)療亂象，目前全國大部分地區(qū)的醫(yī)改還處于這一階段；第二階段是“以治病為中心”，通過將醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，到了2016年，三明的醫(yī)生已經(jīng)回歸看病的角色。雖然如此，醫(yī)院仍希望病人多一些，因?yàn)椴∪硕?，醫(yī)院的收入才能增加。
這一年，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。這也意味著，醫(yī)院不能再按照原來的邏輯運(yùn)行，老百姓變得更健康，病人數(shù)自然會(huì)減少。我從這時(shí)就開始思考：對(duì)三明來說，能否有一種更好的運(yùn)行模式，既能保障老百姓的健康，又能維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)？于是，從2016年起，三明醫(yī)改就正式進(jìn)入了“以健康為中心”的第三階段，提出要建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體。
《中國新聞周刊》：如何理解“緊密型”？為何只有打通縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的壁壘，將醫(yī)療資源徹底整合到一起，才可能實(shí)現(xiàn)“以健康為中心”的改革目標(biāo)？
詹積富：緊密型縣域醫(yī)共體改革之前，我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系管理長期呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)，不同層級(jí)醫(yī)院之間處于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。橫向而言，縣級(jí)醫(yī)院各自為政，盲目擴(kuò)張規(guī)模，惡性競(jìng)爭(zhēng)，爭(zhēng)奪人才、經(jīng)費(fèi)、設(shè)備和病源，導(dǎo)致學(xué)科低水平重復(fù)建設(shè)；縱向而言，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)，縣級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)很強(qiáng)。盡管國家衛(wèi)生健康委多次發(fā)文要推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，但由于這種競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的存在，多數(shù)政策只停留在口號(hào)上，很難真的落地。三明市也面臨同樣的困境。
三明市地處山區(qū)，超過60％的常住人口分布在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村，但醫(yī)療資源分布卻是“倒三角”，醫(yī)共體建設(shè)之前，80％的資源集中在市、縣兩級(jí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與縣城的差距不斷拉大，如果再不改變這一局面，老百姓家門口的醫(yī)院，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就會(huì)永遠(yuǎn)處于“大樹底下不長草”的狀態(tài)，而非“大樹底下可乘涼”，基層群眾也就難以就近獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)。因此，基層醫(yī)改，需要解決的首要問題就是上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間如何變競(jìng)爭(zhēng)為緊密協(xié)作，成為“一家人”。
經(jīng)過這幾年的實(shí)踐，我發(fā)現(xiàn)要想打造出緊密型縣域醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村一體化，最關(guān)鍵是做到“三個(gè)統(tǒng)一”：人財(cái)物統(tǒng)一、法人代表和財(cái)政撥款統(tǒng)一，以及薪酬統(tǒng)一，這就是“緊密型”的核心。尤其是法人代表的統(tǒng)一，必須從一開始就“一竿子插到底”，醫(yī)共體內(nèi)成員單位只有唯一的法人代表，就是總醫(yī)院院長，法人代表不統(tǒng)一，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就很難形成利益共同體和責(zé)任共同體。
成為“一家人”后，醫(yī)共體模式下，總醫(yī)院要負(fù)責(zé)管全縣的醫(yī)療事務(wù)，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在診斷時(shí)拿不定主意，可以直接通過總院專設(shè)的遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)和縣醫(yī)院連線，如有必要，總醫(yī)院會(huì)馬上派救護(hù)車將病人接走，這就真正實(shí)現(xiàn)了上下聯(lián)通、分級(jí)診療。如果沒有緊密型縣域醫(yī)共體，分級(jí)診療制度就難以落地。
《中國新聞周刊》：資源整合的難度有多大？
詹積富：醫(yī)共體改革有一個(gè)重要的前提，必須有政府充分的授權(quán)。資源整合的本質(zhì)是利益的重新分配，如果總醫(yī)院在編制使用、人事安排、績(jī)效分配、醫(yī)保資金使用等方面沒有足夠的管理調(diào)度權(quán)限，一體化就是空談。而這些權(quán)力分散在不同的政府職能部門，僅靠衛(wèi)健部門一家難以調(diào)動(dòng)。因此，醫(yī)共體建設(shè)必須讓政府“刀口向內(nèi)”，促使相關(guān)職能部門下放權(quán)力，要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，需要當(dāng)?shù)卣摹耙话咽帧比ネ苿?dòng)，主動(dòng)承擔(dān)起改革責(zé)任。
三明市在醫(yī)改之初的2012年就成立了深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)改小組”），成員包括市財(cái)政、發(fā)改、衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等有關(guān)部門的負(fù)責(zé)人，當(dāng)時(shí)我是三明市副市長，同時(shí)擔(dān)任醫(yī)改小組組長。市委書記和市長對(duì)醫(yī)改小組進(jìn)行了充分授權(quán)。醫(yī)改涉及各部門之間的利益博弈，有人曾開玩笑說，如果上會(huì)討論，5頁的改革方案最多就剩下3頁，前面指導(dǎo)思想，后面組織保障，中間全砍光了。2016年后，三明市醫(yī)改小組組長由市委書記擔(dān)任。
三明市之所以在各個(gè)階段都能順利推進(jìn)醫(yī)改，就是因?yàn)獒t(yī)改小組這一機(jī)制的存在，它不是一個(gè)簡(jiǎn)單的議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，而是一個(gè)真正具有決策、指揮和調(diào)度權(quán)力的機(jī)構(gòu)。醫(yī)共體改革時(shí)，醫(yī)改小組直接下令，要求縣直組織、人事、財(cái)務(wù)、績(jī)效、醫(yī)保等有關(guān)部門把辦醫(yī)自主權(quán)下放給總醫(yī)院。放權(quán)的同時(shí)，醫(yī)改小組也要對(duì)醫(yī)共體有效監(jiān)管，確保整體改革方向不變，醫(yī)改小組每年都要考核總醫(yī)院院長，考核結(jié)果不佳可以就地免職。過去幾年，我們已經(jīng)撤掉幾個(gè)院長了。
《中國新聞周刊》：你提到改革必須“一竿子插到底”，但三明在2023年才發(fā)布《關(guān)于深化緊密型縣域醫(yī)共體人員管理的意見》，明確提出要打通人員編制統(tǒng)籌使用的“最后一公里”，打通總醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的編制界限。這是否意味著在此之前，三明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制統(tǒng)籌權(quán)沒有完全上收到總醫(yī)院？目前，很多其他醫(yī)共體改革的試點(diǎn)地區(qū)也存在同樣問題，雖然橫向“捆綁”了縣級(jí)醫(yī)院，但縱向上進(jìn)一步整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則遭遇了不少困難與阻力。對(duì)此，你有何建議？
詹積富：編制問題上，三明市在改革初期的確遇到了不少挑戰(zhàn)。核心癥結(jié)在于，包括三明市在內(nèi)的很多地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前仍實(shí)行“收支兩條線”，屬于公益一類事業(yè)單位，由財(cái)政全額撥款，縣醫(yī)院則是公益二類，屬于差額撥款事業(yè)單位，二者之間性質(zhì)不同，難以相互流動(dòng)與打通。
這樣的前提下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工無法調(diào)動(dòng)到縣醫(yī)院，而縣醫(yī)院人員調(diào)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就屬于“逆向調(diào)動(dòng)”，即從差額單位到全額單位，同樣受到政策限制。但我認(rèn)為，真正的“一家人”要把三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員真正融為一體，上面的人下得去，下面的人也要上得來，大家同一桌吃飯，才會(huì)一條心。我們?cè)诟母锏倪^程中就發(fā)現(xiàn)，如果不統(tǒng)一財(cái)政和編制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就會(huì)“不聽話”，會(huì)削弱總醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)力。
新的編制政策出臺(tái)后，三明市在保持現(xiàn)有各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單位性質(zhì)不變的基礎(chǔ)上，總醫(yī)院在核定的人員編制總量?jī)?nèi)，可以統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)共體內(nèi)部的編制，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才統(tǒng)一招聘，實(shí)施“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”，相當(dāng)于把人員、經(jīng)費(fèi)都放到一個(gè)池子里核算、分配。但這種還是有限度的改革，是在“打補(bǔ)丁”。我建議，未來可以考慮將公益一類的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和公益二類的縣醫(yī)院統(tǒng)一合并成“醫(yī)療衛(wèi)生類事業(yè)單位”，也就是針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以單設(shè)一類特殊的編制，從而在根本上解決醫(yī)共體改革的編制、財(cái)政難題。
三明市沙縣總醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)站。圖/視覺中國
薪酬制度的徹底“變軌”
《中國新聞周刊》：醫(yī)共體建設(shè)中，薪酬績(jī)效改革是一個(gè)關(guān)鍵抓手。三明市的薪酬制度改革可謂大刀闊斧，走在全國前列，早在2015年起，就開始實(shí)行全員目標(biāo)年薪制，2021年以來，進(jìn)一步升級(jí)為全員崗位年薪制，這二者之間有何區(qū)別？薪酬制度改革，對(duì)醫(yī)共體改革的意義是什么？
詹積富：將醫(yī)共體總院—分院的基本框架搭建起來后，必須配套進(jìn)行薪酬績(jī)效改革，如果薪酬制度不變，就不可能實(shí)現(xiàn)“以健康為中心”的醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)變。以前，醫(yī)院各科室是按照計(jì)件提成方式來管理的，即按照收入量來計(jì)算薪酬。這種考核方式下，老百姓生病越多，醫(yī)院賺錢越多，醫(yī)生工資越高；但現(xiàn)在，我們希望老百姓少生病、晚得大病、不得大病。那么，病人減少了，如何保證醫(yī)務(wù)人員的收入不降低甚至繼續(xù)提高呢？
三明醫(yī)改首先廢除了績(jī)效工資與藥品耗材、醫(yī)療收入掛鉤的薪酬分配制度，實(shí)行工資總額核定下的全員目標(biāo)年薪制，而且，醫(yī)務(wù)人員的年薪不再區(qū)分醫(yī)院等級(jí)，無論是縣醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，只要是主任醫(yī)師，年薪一律是30萬元，按照職稱級(jí)別依次遞減，副主任25萬元、主治醫(yī)師20萬元，以及住院醫(yī)師15萬元，村醫(yī)的基本崗位年薪也達(dá)到10萬元，這種均等化的薪酬設(shè)計(jì)很好地激發(fā)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力。
2021年后，三明市開始實(shí)行全員崗位年薪制，與過去相比的一個(gè)核心變化是：此前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的薪酬考核雖然弱化了醫(yī)療收入，但一定程度上還是和工作數(shù)量掛鉤，改革后，考核主要強(qiáng)調(diào)工作質(zhì)量和崗位責(zé)任，二者之間有本質(zhì)區(qū)別，這是一次薪酬制度的徹底“變軌”。
例如，過去，病人少要扣分，現(xiàn)在則是加分，因?yàn)檫@意味著轄區(qū)內(nèi)居民生病少了，改革后，人民群眾健康獲益增加，就是醫(yī)生最重要的崗位職責(zé)。而且，沒有完成崗位職責(zé)，還會(huì)倒扣年薪，過去沒有這項(xiàng)規(guī)定。剛開始，許多醫(yī)院不適應(yīng)這種變化，各大總醫(yī)院在爭(zhēng)論考核工分如何分配時(shí)，常常爭(zhēng)吵得面紅耳赤。這么多年過去了，一些醫(yī)院仍然在爭(zhēng)論這個(gè)問題。
在總醫(yī)院外部，政府為了進(jìn)一步引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，醫(yī)改小組每年都對(duì)總醫(yī)院進(jìn)行健康效益考評(píng)，將人均期望壽命、居民健康水平、人均醫(yī)療費(fèi)用等體現(xiàn)健康的績(jī)效指標(biāo)列入考評(píng)指標(biāo)。通過這些改革，三明已經(jīng)將醫(yī)共體提升為“健共體”。
2020年11月24日，三明市醫(yī)療保障基金中心工作人員（中）向居民講解醫(yī)保基金征繳問題。圖/新華
《中國新聞周刊》：除三明市外，目前多數(shù)醫(yī)共體改革的地區(qū)雖然也實(shí)行了薪酬制度改革，但基本只有總院、分院的院長、副院長級(jí)別能實(shí)現(xiàn)年薪制，普通醫(yī)務(wù)人員仍無法做到這點(diǎn)，績(jī)效改革的整體邏輯是“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”，這可能帶來哪些后果？
詹積富：如果只有醫(yī)院上層改革，普通醫(yī)務(wù)人員的薪酬還是與醫(yī)療收入掛鉤，仍然會(huì)出現(xiàn)“小病大治”、過度醫(yī)療的現(xiàn)象，同時(shí)會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員之間心理不平衡，醫(yī)療資源的浪費(fèi)沒辦法得到根本遏制。
現(xiàn)在的問題是，全國醫(yī)改不同步，即使我們自己在小區(qū)域內(nèi)搞改革，如果整個(gè)外部醫(yī)療環(huán)境仍然是“醫(yī)院越大、醫(yī)療收入越多、醫(yī)生越賺錢”，人才就會(huì)繼續(xù)向上涌向大醫(yī)院，而不是向下留在基層。這就是為何醫(yī)共體改革多年，一直說要強(qiáng)基層，但人才“進(jìn)不了縣、下不了鄉(xiāng)”的局面仍無法得到根本解決。
“花自己的錢辦自己的事”
《中國新聞周刊》：近些年，國家衛(wèi)生健康委多次強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式的杠桿作用，對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?！翱傤~預(yù)付、結(jié)余留用”的激勵(lì)機(jī)制。三明市從2017年起就對(duì)縣域醫(yī)保基金進(jìn)行“打包”支付，這項(xiàng)改革的意義是什么？如何正確“打包”？
詹積富：通過緊密型醫(yī)共體建設(shè)，我們已經(jīng)形成了縣鄉(xiāng)村一體化的基層醫(yī)療體系，打造出了一輛責(zé)任共擔(dān)、利益共享的“通向健康的汽車”，但車沒有油和引擎還是開不動(dòng)，醫(yī)?；鹁拖喈?dāng)于這輛車的引擎，是一個(gè)用來撬動(dòng)醫(yī)防融合的杠桿。
什么叫總額預(yù)付、結(jié)余留用？就是每年度將醫(yī)保基金按人頭打包給每個(gè)縣的醫(yī)共體總醫(yī)院，比如說，某縣有20萬名參保人員，該縣只有一個(gè)醫(yī)共體，當(dāng)年按縣域內(nèi)人頭征繳上來的醫(yī)?；?，留有一定比例的風(fēng)險(xiǎn)金后，就整體“打包”發(fā)給該縣的總醫(yī)院。這就是“包干到縣”，這種“錢隨人走”的“打包”方式可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眯б娴淖畲蠡?。
如果當(dāng)年的醫(yī)保基金出現(xiàn)結(jié)余，醫(yī)共體就可以自己留用。這筆錢是績(jī)效的重要來源。三明市12個(gè)縣總醫(yī)院的崗位工資總額，其中很重要的一部分就從醫(yī)?；鹕夏甓冉Y(jié)余留用的10％提取。這樣的激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)院會(huì)倒逼自己盡快從治療向預(yù)防轉(zhuǎn)型，盡可能減少醫(yī)療開支，希望老百姓都不要得病，不可能再出現(xiàn)“沒病說有病”“小病說大病”的情況，因?yàn)橐坏┥?，花的就是醫(yī)院自己的錢。
當(dāng)然，實(shí)行這種醫(yī)?！按虬敝Ц陡母镉幸粋€(gè)重要的先決條件，即醫(yī)保部門可以不用再分別和單體醫(yī)院結(jié)算，而是可以直接和“捆綁”了三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總醫(yī)院結(jié)算。也就是說，醫(yī)共體改革是醫(yī)?！鞍傻娇h”的前提，如果沒有通過醫(yī)共體建設(shè)，將市區(qū)內(nèi)的所有參保對(duì)象按照縣域?qū)崿F(xiàn)網(wǎng)格化管理，“打包”支付就不具有可操作性，也無法實(shí)現(xiàn)“保健康”的終極目標(biāo)。
《中國新聞周刊》：很多縣在建設(shè)醫(yī)共體時(shí)沒有同步進(jìn)行醫(yī)保“打包”支付改革，這會(huì)帶來什么問題？
詹積富：我擔(dān)心這種改革會(huì)給老百姓帶來更大的傷害，緊密型醫(yī)共體可能異化為一個(gè)“上下協(xié)同、一心賺錢”的共同體，必須警惕這種潛在的后果。我一直認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)“以健康為中心”的醫(yī)共體改革，醫(yī)?；鸬氖褂美砟罹捅仨氜D(zhuǎn)變，其內(nèi)核要從“購買醫(yī)療”轉(zhuǎn)向“購買健康”，從“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”到“基本醫(yī)療保障”再上升到“基本健康保障”。
為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，醫(yī)保基金的分配必須是市級(jí)統(tǒng)籌，縣區(qū)分灶，因?yàn)橹挥小盎ㄗ约旱腻X辦自己的事”，醫(yī)院才會(huì)想著節(jié)約資金，否則對(duì)醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)就難以避免。從全國來說，作為醫(yī)保支付方式改革重中之重的按病組和病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）改革，2024年，已在所有統(tǒng)籌地區(qū)開展。這是我國醫(yī)改必須經(jīng)歷的一個(gè)階段，然而，DRG/DIP改革本質(zhì)上還是“以治病為中心”。
實(shí)際上，醫(yī)療資源的使用只有三種狀況：第一種是浪費(fèi)，第二種是不浪費(fèi)，第三種是使健康效益得到最大提高。最后一種才是我們醫(yī)共體改革的終極目標(biāo)。我一直建議，各省應(yīng)對(duì)外公布自己的人均年度醫(yī)療總費(fèi)用，以及各省市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入，藥品耗材收入和檢查化驗(yàn)收入的結(jié)構(gòu)比例。
如果各省能把這些數(shù)據(jù)都公布出來，放在一起對(duì)比，立刻就能發(fā)現(xiàn)各地醫(yī)療服務(wù)水平的差異和醫(yī)療資源的浪費(fèi)程度。為什么醫(yī)?；鸷蛨?bào)銷比例年年增長，而個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用還年年增加？池水一放開，哪里有漏洞就一目了然了，這也會(huì)倒逼各省在改革上“你追我趕”，而不是像現(xiàn)在這樣醫(yī)改多年，還是“雷聲大，雨點(diǎn)小”。
2020年11月18日，三明市第一醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員（右）向前來咨詢藥品報(bào)銷問題的居民講解相關(guān)政策。圖/新華
《中國新聞周刊》：很多醫(yī)共體的改革縣希望實(shí)行醫(yī)保“打包”支付，但由于醫(yī)保資金是市級(jí)統(tǒng)籌，而一些市醫(yī)保部門對(duì)此態(tài)度較為保守，主要擔(dān)心“打包”出去后，無法掌控醫(yī)保資金安全。對(duì)此，你如何看？
詹積富：確實(shí)存在這種情況。因?yàn)獒t(yī)保基金的統(tǒng)籌調(diào)節(jié)，整體制度設(shè)計(jì)是以地市為單位，而建設(shè)緊密型醫(yī)共體，是以縣為單位。如果只有縣里在搞改革，市里卻沒有改，那么縣一級(jí)的改革是很難推動(dòng)的。從三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)共體改革最好從市級(jí)向下推，這樣很多工作會(huì)更容易做，也較符合中國國情。
另外，一些醫(yī)保部門的顧慮，主要是覺得資金不在自己手里之后，權(quán)力會(huì)縮小。但實(shí)際上，“包干到縣”后，醫(yī)保部門的主要職責(zé)也會(huì)相應(yīng)地變化，過去主要是監(jiān)管資金安全、防止過度醫(yī)療，未來可以轉(zhuǎn)向防止醫(yī)院為了增加結(jié)余而造成醫(yī)療不足、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。
《中國新聞周刊》：三明醫(yī)改至今已走過了14年，國家衛(wèi)生健康委也多次提出要“全國學(xué)三明”。但仍有懷疑的聲音。三明醫(yī)改如何真正從地方走向全國？
詹積富：對(duì)于這些懷疑，我的回應(yīng)是，在三明這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較弱的地級(jí)市，都能通過改革走出一條讓老百姓獲得最大健康效益的道路，其他經(jīng)濟(jì)條件更好的地方，難道做不到嗎？
我認(rèn)為，全國沒有任何一個(gè)地方不能進(jìn)行改革，關(guān)鍵在于當(dāng)?shù)卣霸覆辉敢?、敢不敢、想不想”。三明模式也不是醫(yī)改的唯一模式，各地需要因地制宜，但有一個(gè)改革的基本原則始終不會(huì)變，就是必須從“以治病為中心”，走向“以健康為中心”。各地要清醒地認(rèn)識(shí)到，到底是為了老百姓的健康目標(biāo)而改革，還是為了完成上級(jí)布置的任務(wù)而改革。醫(yī)改涉及千家萬戶，改革是得罪人的事，改的是體制機(jī)制，動(dòng)的是既得利益，不真刀真槍干是不行的。
發(fā)于2025.4.28總第1185期《中國新聞周刊》雜志
雜志標(biāo)題：詹積富：醫(yī)改如何走向“以健康為中心”？
記者：霍思伊（ huosiyi@chinanews.com.cn）
編輯：杜瑋
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