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撰文 | 劉醫(yī)生
患兒主因血壓高8小時(shí)入院。女，9歲，體重：19kg。
現(xiàn)病史：入院8小時(shí)前行結(jié)核菌素試驗(yàn)皮試后患兒出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，期間訴呼吸困難、視物模糊、全身皮膚瘙癢、四肢乏力及發(fā)麻等主要癥狀，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院考慮“過(guò)敏”，立即監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于：175-200/110-130mmHg之間，予肌注“地塞米松5mg”及靜推“呋塞米（1支）”治療，持續(xù)約半小時(shí)后患兒上述癥狀緩解，但監(jiān)測(cè)血壓仍高，遂轉(zhuǎn)入省級(jí)兒童醫(yī)院進(jìn)一步治療?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳喘，無(wú)嘔吐及腹瀉，無(wú)皮疹等不適癥狀，精神食欲尚可，大小便外觀(guān)正常。
既往史：既往體健，未發(fā)現(xiàn)血壓高。無(wú)傳染病史，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)輸血史。無(wú)高血壓家族史。生長(zhǎng)發(fā)育良好。疫苗按序接種。
體格檢查：入院時(shí)血壓監(jiān)測(cè)為187/128mmHg，神清，精神尚可。心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體均未見(jiàn)明顯異常。四肢肌力及肌張力正常。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力對(duì)稱(chēng)，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側(cè)、腰背部、腹部未聞及血管雜音。
診療思路
▌兒童高血壓[1]：
定義：3次或3次以上平均收縮壓和 （或） 舒張壓大于等于同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位。
分類(lèi)：主要分為原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓兩大類(lèi)。
結(jié)合該患兒臨床癥狀+體征+輔助檢查進(jìn)行以下分析：
（一）患兒入院后多次監(jiān)測(cè)血壓、以及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：平均收縮壓/舒張壓：162/99mmHg，均高于同年齡、同性別、同身高兒童血壓的第95百分位，目前存在高血壓。入院后除血壓高外，其余生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適癥狀，且兒童高血壓尋找原因是首要。
（二）高血壓主要分兩大類(lèi)：
1、 原發(fā)性高血壓：
（1）遺傳因素：父母存在高血壓，家族性基因突變等，但此患兒父母無(wú)高血壓家族史，必要時(shí)可完善基因檢測(cè)明確。
（2）肥胖：肥胖是兒童原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素。該患兒體型、體重較同齡兒偏瘦，暫不考慮此因素。
（3）飲食：高鹽飲食與高血壓之間呈正相關(guān)。該患兒飲食較清淡，暫不考慮此因素。
（4）其他因素：小于胎齡兒和低出生體重兒較正常體重兒易發(fā)生高血壓。該患兒為足月兒，暫不考慮此因素。
2、 繼發(fā)性高血壓[2]：
（1）腎臟疾病：常見(jiàn)疾病比如：急性腎炎、慢性腎炎、腎炎性腎盂病、慢性腎盂腎炎。少見(jiàn)疾?。耗I功能衰竭、先天性多囊腎、腎盂積水、溶血性尿毒癥綜合征、結(jié)締組織病（如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺出血腎炎綜合征）、腎損害、腎腫瘤、腎移植術(shù)后等疾病。腎血管疾?。耗I動(dòng)脈狹窄（單純或繼發(fā)于大動(dòng)脈炎）、腎動(dòng)脈炎、腎靜脈炎、腎動(dòng)脈鈣化。該患兒無(wú)腰疼，查體腎區(qū)無(wú)叩擊痛，入院后化驗(yàn)?zāi)I功能、尿常規(guī)正常，腎臟彩超及腎血管彩超均未見(jiàn)明顯異常，暫不考慮腎臟疾患導(dǎo)致的血壓高。
（2）心血管疾?。?strong>主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。
a、該患兒入院時(shí)查體：雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力對(duì)稱(chēng)，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，雖入院第1天監(jiān)測(cè)四肢血壓：左上肢181/121mmHg，左下肢157/106mmHg，右上肢177/131mmHg，右下肢158/93mmHg（上肢血壓>下肢）；但第2天再次監(jiān)測(cè)四肢血壓：左上肢150/98mmHg，左下肢180/100mmHg，右上肢151/100mmHg，右下肢178/108mmHg（上肢血壓 <下肢），結(jié)合心臟彩超未見(jiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常，暫不支持主動(dòng)脈縮窄。
b、該患兒無(wú)反復(fù)發(fā)熱等病史，查體：雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力對(duì)稱(chēng)，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側(cè)、腰背部、腹部未聞及血管雜音，入院后化驗(yàn)CRP、血沉正常，風(fēng)濕系列（包括：抗核抗體譜、抗血管炎篩查、類(lèi)風(fēng)濕標(biāo)志物檢測(cè)、類(lèi)風(fēng)濕因子等）：抗核抗體1：100核仁型（+），余均為陰性；雙上下肢血管彩超：雙側(cè)股總、股淺、脛前、脛后、腓動(dòng)脈多發(fā)強(qiáng)回聲，雙側(cè)尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈多發(fā)強(qiáng)回聲（不是典型多發(fā)性大動(dòng)脈炎血管改變）；腎血管、腹部大血管彩超：未見(jiàn)明顯異常；綜上所述，目前多發(fā)性大動(dòng)脈炎診斷依據(jù)不足，建議門(mén)診隨診。
（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦水腫、腦腫瘤、腦炎、顱內(nèi)出血等。該患兒神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，顱腦核磁+動(dòng)靜脈血管成像：雙側(cè)腦室體部旁、半卵圓中心及胼胝體多發(fā)血管周?chē)g隙；左側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈，余顱腦MRI平掃及MRV未見(jiàn)異常，目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷依據(jù)不足。
（4）內(nèi)分泌疾?。撼Ｒ?jiàn)原因：使用糖皮質(zhì)激素，該患兒無(wú)特殊用藥史，暫不考慮此因素。少見(jiàn)原因：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)（橋本氏甲狀腺炎）等。該患兒入院后化驗(yàn)高血壓三項(xiàng)（立位）：腎素濃度；高血壓三項(xiàng)（臥位）：醛固酮、腎素濃度，高于正常；甲狀腺功能：TSH（0.56mIU/L），稍低于正常，余正常；同型半胱氨酸、性腺激素檢測(cè)、皮質(zhì)醇節(jié)律、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲胎蛋白、17α-羥基孕酮、雄烯二酮、尿香草扁桃酸均正常；腎上腺彩超未見(jiàn)明顯異常，目前內(nèi)分泌疾患仍需進(jìn)一步除外。
▌治療
入院第6天口服卡托普利片（0.5mg/kg/天 間隔12小時(shí)）治療，但家屬要求自動(dòng)出院。出院1周后電話(huà)隨訪(fǎng)，未規(guī)律門(mén)診隨訪(fǎng)及口服藥物，未上級(jí)醫(yī)院就診，但訴患兒出院后無(wú)不適癥狀。
總結(jié)
患兒結(jié)核菌素試驗(yàn)（72小時(shí)）：硬結(jié)大小為15mm×20mm，+++，紅腫，無(wú)水泡及破潰，結(jié)合結(jié)核分枝桿菌T細(xì)胞檢測(cè)：陰性，結(jié)合患兒有卡介苗接種史，無(wú)結(jié)核接觸史，有卡疤，胸片未見(jiàn)明顯異常，目前結(jié)核感染診斷依據(jù)不足。
追問(wèn)病史：家屬訴行結(jié)核菌素試驗(yàn)皮試前監(jiān)測(cè)血壓收縮壓為130mmHg左右（具體描述不清）高于正常，可進(jìn)一步說(shuō)明患兒行結(jié)核菌素試驗(yàn)皮試后出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，期間訴呼吸困難、視物模糊、全身皮膚瘙癢、四肢乏力及發(fā)麻癥狀，可能存在過(guò)敏反應(yīng)，但不是造成患兒高血壓的原因；考慮患兒高血壓與結(jié)核菌素試驗(yàn)皮試過(guò)敏關(guān)系不大。
綜上所述，目前高血壓病因不明，內(nèi)分泌疾患仍需進(jìn)一步除外，建議內(nèi)分泌門(mén)診隨診。
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參考文獻(xiàn)：
[1] 齊建光，杜軍保. 美國(guó)兒童青少年高血壓最新診治指南[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006(1): 57-60.
[2]馬沛然，姜宏磊.兒童高血壓的病因和診斷程序[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004,19(8):451-452.
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