2024年，大理市醫(yī)療保障系統(tǒng)持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，不斷健全醫(yī)療保障治理體系。堅(jiān)持“小醫(yī)保，大民生”，聚焦群眾就醫(yī)用藥報(bào)銷過程中出現(xiàn)的熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，著力在深化改革、釋放紅利、優(yōu)化服務(wù)等方面狠下功夫，以十大惠民實(shí)事，提升群眾健康福祉。
實(shí)事一：基本醫(yī)保參保提質(zhì)擴(kuò)面參保率穩(wěn)定在95%左右
深入開展2024年全民參保集中宣傳月活動(dòng)，重點(diǎn)聚焦新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者、困難人群以及大中專學(xué)生參保繳費(fèi)工作，加強(qiáng)部門協(xié)同，實(shí)現(xiàn)參保信息互通，建立信息反饋機(jī)制，實(shí)施精準(zhǔn)調(diào)度。2024年，大理市參?？?cè)藬?shù)為62.83萬人，其中，職工參保人數(shù)為16.71萬人，居民參保人數(shù)為46.12萬人，參保率穩(wěn)定在95%左右。
實(shí)事二：DRG支付方式改革實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏
深入推進(jìn)以DRG付費(fèi)為主體的醫(yī)保支付方式改革工作。持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，在穩(wěn)步推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)改革基礎(chǔ)上，積極開展DRG付費(fèi)改革，截至目前，DRG付費(fèi)病組為707個(gè)，其中，基層病組有28個(gè)?？h域內(nèi)城鄉(xiāng)居民平均住院費(fèi)用由2023年的6364.78元下降至2024年的5581.02元，降幅為12.31%。
實(shí)事三：提高生育保險(xiǎn)待遇構(gòu)建生育友好型社會(huì)
將“取卵術(shù)”等16個(gè)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，職工醫(yī)保給予最高3000元的補(bǔ)助，由生育津貼基金支付；居民醫(yī)保不設(shè)起付線，支付比例為50%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為1500元，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。增加靈活就業(yè)人員生育補(bǔ)助金待遇，城鄉(xiāng)居民生育定額支付標(biāo)準(zhǔn)中順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)在原來基礎(chǔ)上均增加了300—400元。2024年，享受生育待遇津貼3003人（次），享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇報(bào)銷3121人（次），其中，在醫(yī)院及時(shí)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷792人（次），享受計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)待遇報(bào)銷432人（次），為參保群眾提供了更便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。
實(shí)事四：經(jīng)辦窗口“綜合柜員制”辦理流程實(shí)現(xiàn)瘦身
堅(jiān)持“一窗辦、簡化辦、馬上辦”的原則，通過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)提升窗口人員業(yè)務(wù)能力，整合55項(xiàng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，實(shí)行“前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)分類審批”模式，解決辦事群眾等待時(shí)間長的問題，服務(wù)效率提升30%以上。2024年，線上線下累計(jì)辦理醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)12.23萬件，辦結(jié)率、滿意率均為100%。
實(shí)事五：智慧醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)升級(jí)
全面完成定點(diǎn)零售藥店藥品比價(jià)系統(tǒng)上線和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品追溯碼上傳工作，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控。目前，大理市醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)96.42%。3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，164家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通“刷臉支付”，173家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，122臺(tái)醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)終端器材已配發(fā)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常使用；653家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品追溯碼上傳率達(dá)100%，為醫(yī)保基金監(jiān)管提供了有力數(shù)據(jù)支撐。
實(shí)事六：保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢確?；鸢踩\(yùn)行
注重醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理、運(yùn)行分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和績效評(píng)估，不斷提升隊(duì)伍依法行政水平，嚴(yán)厲打擊查處各類欺詐騙保行為，促進(jìn)執(zhí)法檢查合理合法合規(guī)。常態(tài)化開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查以及重癥醫(yī)學(xué)、困難人員高頻住院、打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”等專項(xiàng)檢查。2024年，共巡查醫(yī)保經(jīng)辦中心12次、醫(yī)共體4次，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)668家，處理252家，暫停服務(wù)協(xié)議26家，行政處罰1家、罰款0.65萬元，追回違規(guī)資金901萬元，切實(shí)守好群眾的“看病錢”“救命錢”。
實(shí)事七：醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”穩(wěn)步推進(jìn)
按照省、州醫(yī)保部門的統(tǒng)一部署，結(jié)合大理市實(shí)際，深入推進(jìn)新生兒“落地參?！惫ぷ鳎瑢ⅰ笆?nèi)醫(yī)保社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”和“就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷”事項(xiàng)分別壓縮辦結(jié)時(shí)限83天和45天。2024年，累計(jì)辦理一件事77件，辦結(jié)率、滿意率均為100%。推行新生兒“落地參?！?，將經(jīng)辦服務(wù)延伸到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。截至目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)共辦理600余名新生兒“落地參?！?，人民群眾辦理醫(yī)療保障事務(wù)的獲得感、體驗(yàn)感、安全感進(jìn)一步增強(qiáng)。
實(shí)事八：異地就醫(yī)直接結(jié)算更便捷
優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，跨省異地就醫(yī)可采取線下或線上的方式，自主備案開通“免證明材料、免經(jīng)辦審核、即時(shí)開通、即時(shí)享受”。擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍，實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥等10種門診特慢病治療費(fèi)用跨省結(jié)算。2024年，大理市共有652家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入國家異地平臺(tái)，辦理異地備案3611人（次），大理市參保人實(shí)現(xiàn)跨省異地直接結(jié)算4.35萬人（次），省外參保人在大理市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共結(jié)算22.82萬人（次）。直接結(jié)算覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，參保群眾異地就醫(yī)更加便捷。
實(shí)事九：基層經(jīng)辦服務(wù)體系不斷完善
完善市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，全面落實(shí)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)向基層延伸、利用信息化手段強(qiáng)化基層經(jīng)辦服務(wù)站點(diǎn)建設(shè)，大理市醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)已覆蓋轄區(qū)內(nèi)13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）、144個(gè)村（社區(qū)）開通基層網(wǎng)廳“公共服務(wù)后臺(tái)管理系統(tǒng)”辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，在6家銀行18個(gè)網(wǎng)點(diǎn)、4所學(xué)校，將33項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)延伸至銀行及學(xué)校辦理，實(shí)現(xiàn)參保群眾“就近辦”“家門口辦”。深入推進(jìn)“延伸辦”。
實(shí)事十：集中帶量采購持續(xù)釋放惠民紅利
組織大理市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均參加藥品、耗材集中帶量采購，并將中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。2024年，先后組織開展了20批次藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，按不低于采購任務(wù)金額的30%，預(yù)付了16家市級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購資金337.05萬元。集中帶量采購中選藥品平均降幅60%以上、中選耗材平均降幅50%以上，不僅節(jié)約醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購資金，還有效減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
2025年，大理市醫(yī)保系統(tǒng)將繼續(xù)錨定醫(yī)療保障“奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”的根本目標(biāo)，堅(jiān)持以人民為中心的價(jià)值取向，聚焦群眾所需所盼，呵護(hù)“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，持續(xù)增進(jìn)民生福祉，以實(shí)際行動(dòng)為奮力譜寫中國式現(xiàn)代化大理篇章作出新的更大貢獻(xiàn)。
來源：大理市醫(yī)保
編輯：楊潤婷
值周：楊丹妮 張輝
主編：李勝
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