大批中藥飲片和醫(yī)療機構制劑進入醫(yī)保。
01
大批中藥開始報銷
地方醫(yī)保擴容加速
近日，山東、四川等省份相繼發(fā)布醫(yī)保相關通知，大幅擴大中藥制劑和飲片覆蓋范圍。
根據(jù)山東醫(yī)保局發(fā)布的《山東省基本醫(yī)療保險和生育保險醫(yī)療機構制劑、中藥飲片目錄（2024版）》（以下簡稱《目錄》），5月1日起，將1330種醫(yī)療機構制劑和467種中藥飲片467種（含傳統(tǒng)中藥飲片458種，精制飲片9種）納入上述《目錄》。
《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機構制劑目錄（2024年）》（以下簡稱《2024年制劑目錄》）收載基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金予以支付的醫(yī)療機構制劑共2515種，其中，西藥制劑178種、中藥制劑877種、藏藥制劑1460種。《2024年制劑目錄》自2025年7月1日起施行，有效期5年。
目前，各地已經(jīng)不再擁有醫(yī)保藥品增補目錄的權限。不過，民族藥、醫(yī)療機構制劑、中藥飲片等納入省級醫(yī)保支付范圍早有明文規(guī)定。
根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號），各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的醫(yī)保部門能夠以國家《醫(yī)保藥品目錄》為基礎，依照國家所規(guī)定的調整權限與程序將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構制劑、中藥飲片納入省級醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定向國務院醫(yī)療保障行政部門備案后實施。
據(jù)不完全統(tǒng)計，截至目前，全國大部分省份已經(jīng)按照國家和省有關規(guī)定，確定本地納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療機構制劑和中藥飲片。具體情況如下：
綜合來看，各省在納入范圍、支付政策、使用限制等方面存在顯著差異。
如山東省要求，《目錄》中醫(yī)療機構制劑按乙類藥品管理，各統(tǒng)籌區(qū)結合實際設定個人先行自付比例，原則上不高于15%。對《目錄》中傳統(tǒng)中藥飲片按甲類藥品管理，不設個人先行自付比例；精制中藥飲片參照中藥配方顆粒管理，個人先行自付比例暫定為15%。
同時，規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療機構制劑，僅限于在生產(chǎn)的定點醫(yī)療機構使用或省藥品監(jiān)管部門規(guī)定的調劑范圍內定點醫(yī)療機構使用時支付，在其他定點醫(yī)藥機構使用時醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
對允許調劑使用的定點醫(yī)療機構應向屬地醫(yī)保部門報備后，按規(guī)定將醫(yī)療機構制劑納入調劑使用地醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。值得注意的是，前期各統(tǒng)籌區(qū)納入本地醫(yī)?；鹬Ц斗秶醇{入《目錄》品種，設置過渡期，2026年12月31日前醫(yī)保基金可繼續(xù)支付。
四川省要求各地于6月10日前公布《2024年制劑目錄》內本地區(qū)醫(yī)療機構制劑基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險支付標準，并報省醫(yī)療保障事務中心匯總，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
02
助推中藥產(chǎn)業(yè)規(guī)范化發(fā)展
大批藥企調整發(fā)展戰(zhàn)略
地方醫(yī)保局依據(jù)國家醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制，逐步將地方特色中藥制劑納入支付范圍。納入醫(yī)保的產(chǎn)品需通過嚴格的療效與安全性評估，并綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?。目前，多地已對中藥配方顆粒設定醫(yī)保支付標準，并實施差異化自付比例（如乙類藥品需患者部分自擔），以平衡基金支出并防止價格虛高。
近年來，中藥飲片行業(yè)規(guī)模持續(xù)擴大，2024年我國中藥飲片行業(yè)市場規(guī)模超2000億元；而中藥配方顆粒作為現(xiàn)代化中藥制劑，有著巨大的發(fā)展?jié)摿褪袌隹臻g，隨著山東省際聯(lián)盟中藥配方顆粒集采在2024年正式執(zhí)行，配方顆粒高毛利率時代逐漸結束，但行業(yè)將進一步擴容，多家機構預測，2030年中藥配方顆粒市場規(guī)模會達到千億元。
醫(yī)保覆蓋與集采常態(tài)化對中藥企業(yè)帶來雙重影響：一方面，部分企業(yè)面臨短期業(yè)績壓力；另一方面，行業(yè)集中度提升，具備全產(chǎn)業(yè)鏈優(yōu)勢的企業(yè)迎來發(fā)展機遇。
未來，預計更多地區(qū)將擴大中藥飲片和配方顆粒的醫(yī)保覆蓋，并探索跨省調劑、按病種付費等創(chuàng)新支付方式。同時，監(jiān)管趨嚴將推動行業(yè)質量升級，避免市場擴張帶來的風險。
對企業(yè)而言，集采雖帶來價格壓力，但也加速優(yōu)勝劣汰，具備技術、成本和服務優(yōu)勢的企業(yè)有望脫穎而出，推動行業(yè)向高質量、規(guī)?；较虬l(fā)展。
中藥飲片及配方顆粒進入醫(yī)保和集采，既是政策紅利，也是行業(yè)洗牌的催化劑。
來源 | 賽柏藍
編輯 | 符媚茹 何作為
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