包括我國在內的多數(shù)國家均規(guī)定，頭孢菌素使用前無需皮試，但由于諸多因素，是否必須皮試依然困擾著不少醫(yī)生。
撰文丨凌 駿
責編丨汪 航
19歲女生輸頭孢過敏死亡一事傳來最新進展。據(jù)《南方都市報》5月7日消息，涉事醫(yī)院工作人員表示，目前當?shù)匦l(wèi)健委已經牽頭成立調查小組。
綜合媒體此前報道，4月15日，該患者因腹痛嘔吐前往宜昌市中心人民醫(yī)院就診，在接受頭孢注射4分鐘后出現(xiàn)不適，隨后意識喪失、口吐白沫。4月20日因過敏性休克、多臟器功能衰竭搶救無效死亡。
事發(fā)后，家屬曾質疑醫(yī)方在進行頭孢輸液治療時未進行皮試。醫(yī)方則表示，治療的診斷明確，有使用頭孢類藥物指征，并無禁忌證。
事實上，《中國感染與化療雜志》曾于2023年發(fā)表了一項涵蓋全國4003家醫(yī)院的調查，發(fā)現(xiàn)有2114家醫(yī)院并無頭孢皮試的要求，其中的1391家是在國家衛(wèi)健委頒布《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021年版）》（下稱《指導原則》）后取消的。
長期以來，頭孢皮試因假陰性、假陽性率高，被認為難以準確預測患者是否會過敏?！吨笇г瓌t》明確指出“不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進行皮試”，除非患者既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發(fā)型）過敏史，或是藥品說明書規(guī)定需進行皮試。
安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師項云告訴“醫(yī)學界”，《指導原則》的發(fā)布是一個“分水嶺”，從那以后，除了規(guī)定需要做皮試的情形外，該院徹底取消了常規(guī)的頭孢皮試，“過去我們會給患者進行皮試，但它實際的臨床作用不大，更多是為了避免醫(yī)療糾紛?！?/p>
為何頭孢不需要皮試
頭孢菌素和青霉素都屬于β內酰胺類抗菌藥物，相關皮試是通過檢測患者體內是否有針對該類藥物及其代謝、降解產物的特異性IgE抗體，預測Ⅰ型過敏反應的可能性，降低發(fā)生過敏性休克等嚴重過敏反應風險。
但和青霉素不同的是，頭孢菌素分解產物尚未完全明確，不同頭孢菌素的側鏈結構不同，誘發(fā)嚴重過敏反應的發(fā)生率存在差異，目前也并無統(tǒng)一的頭孢菌素皮試試劑。
項云告訴“醫(yī)學界”，青霉素皮試有統(tǒng)一的配液標準，但頭孢皮試的配液多根據(jù)醫(yī)護人員既往經驗，或參照青霉素標準，“加上頭孢菌素本身特性，預測準確率很低，皮試結果對于患者是否真的會發(fā)生過敏反應，并沒有太大的提示作用?！?/p>
2004年，日本專家組的一項研究發(fā)現(xiàn)，無法找到任何頭孢菌素皮試能預測過敏性休克的證據(jù)，相比不開展皮試的美國，日本的相關過敏發(fā)生率反而更高。
2013年，韓國的一項研究表明，頭孢菌素皮試的敏感性和陽性預測值均為0%，意味著研究中相應的皮試結果均為“假陽性”。
這造成的一個現(xiàn)象是，那些本該在頭孢治療中獲益的患者，可能因不準確的皮試結果，無法接受更恰當?shù)闹委?，并加劇了抗菌藥的不合理使用?/p>
北京大學第三醫(yī)院感染疾病科副主任醫(yī)師李璐告訴“醫(yī)學界”，該院同樣在2021年后取消了頭孢菌素的常規(guī)皮試，“此前由于沒有統(tǒng)一的規(guī)定，我們對患者使用頭孢前都會進行皮試，雖然醫(yī)護人員了解這么做的臨床意義不大，但很多患者的固有觀念是必須得做，所以也就一直沿用至新的規(guī)定頒布?！?/p>
“此外，頭孢皮試后的過敏判斷也具有很強的主觀性，一些護士發(fā)現(xiàn)患者皮膚有點發(fā)紅，就‘謹慎’地定義過敏，導致縮窄了患者的治療選擇?！崩铊凑f。
在兒科領域，這種情況則更為突出。
項云告訴“醫(yī)學界”，“兒童能選擇的抗菌藥物種類本身就較少，像四環(huán)素類藥物、喹諾酮類藥物等的使用，都受到限制。而很多‘頭孢陽性’的患兒其實并不會過敏，但因為皮試也就不敢用藥了?！?/p>
“以前遇到這種情況，要么更換阿奇霉素、克林霉素等，效果較差。若患兒感染情況相對重，就只能上更高階、無需皮試的抗生素，增加經濟負擔。”項云說。
《指導原則》明確指出，皮試適應證偏寬泛、皮試操作不規(guī)范、結果判讀不正確等現(xiàn)象，可能導致過敏反應急救應對不足，浪費醫(yī)療資源，延誤患者治療，縮窄抗菌藥物選擇范圍等后果。
2024年，齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院醫(yī)護人員發(fā)表的《頭孢菌素類藥物皮試管理與成效》，在對該院2019年、2020年、2021年住院患者調查后發(fā)現(xiàn)，取消頭孢菌素皮試后，不良反應發(fā)生率并無變化，但抗菌藥物使用強度、皮試成本等均顯著降低，減輕了患者的經濟負擔。
醫(yī)療機構如何避免嚴重事件發(fā)生？
目前，盡管包括美國、歐洲、日本等國家和地區(qū)在內，使用頭孢菌素前無需進行皮試已成為共識，但這仍然難以打消所有醫(yī)護人員的顧慮。
《中國臨床藥學雜志》2024年發(fā)表的一項涵蓋56家醫(yī)療機構的調查發(fā)現(xiàn)，《指導原則》頒布后一年，仍有23家醫(yī)療機構在進行頭孢菌素皮試。30%的調查對象認為，出于保護醫(yī)務人員的目的，應該保留常規(guī)皮試。
這種情況在基層醫(yī)院更為常見。項云在下社區(qū)醫(yī)療機構坐診時也經常發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)生還堅持保留頭孢菌素的皮試習慣，“我和他們說，三甲醫(yī)院都不做了，為什么你們還在做？他們會認為，那萬一碰到過敏了，怎么辦？”
醫(yī)護人員的擔憂主要源于潛在的醫(yī)療糾紛。對此，醫(yī)法匯創(chuàng)始人張勇律師告訴“醫(yī)學界”，在滿足《指導原則》以及相關指南、規(guī)定標準的基礎上，單純“未做頭孢皮試”并不會歸結為醫(yī)療機構的過錯。
“即便在《指導原則》頒發(fā)前，大多判例中醫(yī)療機構的責任，也源于其他醫(yī)療環(huán)節(jié)，包括是否詢問患者的過敏史，起到告知義務、監(jiān)護是否做到位、搶救是否及時并符合規(guī)范等?！睆堄抡f。
為了及時應對可能發(fā)生的不良反應，李璐告訴“醫(yī)學界”，“醫(yī)院門診輸液室會至少配備一個在崗護士，巡回監(jiān)護，尤其針對無法準確回答既往過敏史的患者，會更加注意輸液后患者的反應。”
項云同樣表示，“對于曾發(fā)生其他過敏事件的患兒，評估可能屬于高敏體質的，我們也會在輸注頭孢時更加留意觀察。”
據(jù)媒體報道，在此次的湖北宜昌市的醫(yī)療事件中，家屬聲稱在觀看醫(yī)院監(jiān)控視頻后發(fā)現(xiàn)，護士在輸上頭孢后當即離開，直到路人幫助呼救后，才有醫(yī)護人員返回現(xiàn)場，認為醫(yī)院因搶救不及時，導致患者死亡。
張勇認為，現(xiàn)場情況仍有待最終調查結果，但根據(jù)《醫(yī)療機構門診質量管理暫行規(guī)定》，醫(yī)療機構應當加強門診靜脈輸液治療管理，嚴密監(jiān)測并及時處理門診靜脈輸液治療的不良反應?！鹅o脈治療護理技術操作標準》同樣規(guī)定，靜脈輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應。
在張勇看來，因害怕發(fā)生醫(yī)療糾紛而濫用皮試是“因噎廢食”。“醫(yī)院應該做的，是進一步完善院內相應的診療和管理規(guī)范，完善病歷書寫，一方面可以避免嚴重醫(yī)療事故的發(fā)生，另一方面，即便發(fā)生了醫(yī)療糾紛，也有充分依據(jù)進行舉證?！?/p>
值得一提的是，無論是青霉素還是頭孢菌素，事實上皮試的預測作用，也僅限于少數(shù)藥物引發(fā)的IgE介導的Ⅰ型過敏反應，對非IgE介導的遲發(fā)型過敏反應無預測價值，無法完全規(guī)避過敏風險。
“頭孢引起的嚴重過敏反應發(fā)生率極低，相對其在抗感染領域發(fā)揮的治療作用，在合理用藥、做好醫(yī)療應對措施等的情況下，并無需過分擔憂。”項云說。
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來源：醫(yī)學界
校對：臧恒佳
編輯：張金金
*“醫(yī)學界”力求所發(fā)表內容專業(yè)、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。
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