本報(bào)（chinatimes.net.cn）記者楊燕 北京報(bào)道
醫(yī)保支付改革的調(diào)整關(guān)系廣大參?；颊叩那猩砝?，一直是社會(huì)高度關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。
“截至目前，全國(guó)393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中實(shí)施按病組（DRG）付費(fèi)191個(gè)、按病種分值（DIP）付費(fèi)200個(gè)，天津與上海兼具兩種付費(fèi)模式，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率達(dá)到95%、醫(yī)?；鸶采w率達(dá)到80%。”
在4月18日的發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長(zhǎng)徐娜在致辭中分享了當(dāng)前醫(yī)保支付改革取得的積極成效。
徐娜同時(shí)表示，支付方式改革成效初顯，醫(yī)?；既匠醪焦糙A，同時(shí)也面臨著醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間、改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分等三大挑戰(zhàn)。
直面挑戰(zhàn)，推動(dòng)改革提質(zhì)增效
截至當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃順利收官，初步實(shí)現(xiàn)“基金可持續(xù)、醫(yī)療增質(zhì)效、群眾得實(shí)惠”目標(biāo)。
據(jù)徐娜介紹，按病種付費(fèi)目前基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，形成全國(guó)“一盤(pán)棋”，其中特例單議、預(yù)付金、意見(jiàn)收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組五大機(jī)制不斷完善，醫(yī)保基金預(yù)付制度落地見(jiàn)效。未來(lái)將采取統(tǒng)籌推進(jìn)多元化支付體系建設(shè)、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付改革走深走實(shí)。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文表示，支付方式經(jīng)辦規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平不斷提升，此外異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理穩(wěn)步推進(jìn)。2025年一季度預(yù)付總規(guī)模723億元，有效破解醫(yī)院墊資難題，助力公立醫(yī)院輕裝上陣。
截至3月底，全國(guó)24個(gè)省份實(shí)施醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬(wàn)家，撥付金額1657億元，有效緩解了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升注入“源頭活水”。
首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng)應(yīng)亞珍強(qiáng)調(diào)，需從理論、政策、技術(shù)層面持續(xù)完善改革路徑，進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、基層病種等支付方式，探索門(mén)診按人頭付費(fèi)，并建立智能審核系統(tǒng)與基金監(jiān)管規(guī)則，推動(dòng)“三醫(yī)協(xié)同”治理。
一位醫(yī)療行業(yè)資深從業(yè)者對(duì)《華夏時(shí)報(bào)》記者表示，經(jīng)過(guò)6年左右的探索實(shí)踐，按病種付費(fèi)機(jī)制已經(jīng)相對(duì)成熟，國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這一制度也從“不熟悉”到應(yīng)用的相對(duì)完善，甚至出現(xiàn)了不少具有中國(guó)特色的創(chuàng)新實(shí)踐，對(duì)增強(qiáng)患者就醫(yī)獲得感成效很大。
落地實(shí)踐，聚焦醫(yī)保支付改革新趨勢(shì)
在醫(yī)保支付方式改革趨勢(shì)交流環(huán)節(jié)，來(lái)自學(xué)界、醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的6名代表分別從理論、地方實(shí)踐和技術(shù)層面做了專(zhuān)題分享。
北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副研究員崔斌認(rèn)為，通過(guò)分析醫(yī)保按病組和病種分值付費(fèi)改革的優(yōu)勢(shì)和導(dǎo)向，提出醫(yī)保按病種付費(fèi)改革的期望目標(biāo)是要達(dá)到“基金可持續(xù)、醫(yī)療增質(zhì)效、群眾得實(shí)惠”。湖南省醫(yī)保研究會(huì)學(xué)術(shù)部部長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院特聘專(zhuān)家汪榮華則表示，在按病種/按病組分值付費(fèi)模式下，建議公立醫(yī)院建立三級(jí)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系，在院級(jí)統(tǒng)籌上以病種/病組為核心，補(bǔ)充所有行政部門(mén)職能職責(zé)，將支付方式融入日常，同時(shí)完善相關(guān)制度體系，不斷提升以病種為抓手的精細(xì)化管理水平。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)冷家驊分析了專(zhuān)科醫(yī)院在住院醫(yī)療服務(wù)、病案管理以及醫(yī)保支付之間在改革中的邏輯關(guān)系，發(fā)現(xiàn)并歸納醫(yī)院醫(yī)保在管理與服務(wù)兩條主線上的初步探索經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為，醫(yī)保支付方式和一系列配套政策的出臺(tái)，給醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域帶來(lái)了顯著的變革。在醫(yī)療改革的宏觀驅(qū)動(dòng)下，一方面，醫(yī)院必須主動(dòng)擁抱改革，通過(guò)積極和富有成效的管理獲得醫(yī)保支付帶來(lái)的發(fā)展紅利；另一方面，也將會(huì)有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不適應(yīng)相應(yīng)的改革措施而在競(jìng)爭(zhēng)中處于不利地位。
山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部副主任、副研究員曹穎認(rèn)為，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院通過(guò)建立機(jī)制、搭建平臺(tái)、強(qiáng)化管理、嚴(yán)控成本等一系列措施強(qiáng)化醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型。特別是通過(guò)成立病種藥耗路徑管理專(zhuān)班，規(guī)范診療行為，減少不必要的藥品和耗材使用，以降低成本并提高醫(yī)?；鹗褂眯省Ｆ浯?，以信息化智能化建設(shè)為支撐，醫(yī)院建立了精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系，通過(guò)多部門(mén)協(xié)作和數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化資源配置，提升運(yùn)營(yíng)效率。
上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長(zhǎng)呂大偉則強(qiáng)調(diào)，作為國(guó)家按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)雙試點(diǎn)綜合示范點(diǎn)，上海探索了“基準(zhǔn)—浮動(dòng)”彈性費(fèi)率法，支持區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理；提出了按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)協(xié)助融合的按病種付費(fèi)分組方案，滿足醫(yī)療實(shí)際需求；建立了特例單議智能評(píng)審“綠色通道”，消除收治疑難危重病例的后顧之憂；確保了創(chuàng)新除外按實(shí)單獨(dú)支付，有效激勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新技術(shù)的使用；并建立了支付改革信息服務(wù)與監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)平臺(tái)，賦能機(jī)構(gòu)進(jìn)行全流程精細(xì)管理。初步實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展、參?；颊叩脤?shí)惠、醫(yī)?；鸬酶咝?、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得支撐”的四方共贏導(dǎo)向效果。
隨著2.0版分組方案落地及數(shù)智化手段的應(yīng)用，醫(yī)保支付體系有望進(jìn)一步提質(zhì)增效，助力健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施。
責(zé)任編輯：姜雨晴 主編：陳巖鵬
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