促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，是黨的二十大提出的新時(shí)期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大方針，也是進(jìn)一步全面深化醫(yī)療保障改革的重要內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)。黨的二十屆三中全會(huì)又再次強(qiáng)調(diào)要促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，充分說明黨中央的高度重視和對(duì)人民群眾切身利益的深情關(guān)切，同時(shí)也折射出促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的必然性、重要性和緊迫性。
在黨的二十大和黨的二十屆二中、三中全會(huì)，以及中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神的指引下，經(jīng)過各部門、各方面的共同努力，三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理取得一定進(jìn)展。但在一定程度上，目前三醫(yī)還存在協(xié)同理論邏輯不夠清晰、協(xié)同意識(shí)不夠強(qiáng)烈、協(xié)同路徑不夠明確和戰(zhàn)略重點(diǎn)不夠突出，以及協(xié)同體制機(jī)制法制尚不健全等矛盾和問題。
全面貫徹落實(shí)好黨的二十大和黨的二十屆三中全會(huì)作出的進(jìn)一步全面深化改革的重大戰(zhàn)略部署，全面深化醫(yī)療保障改革、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的重大方針，是當(dāng)前我們面臨的重大課題。只有從道理、學(xué)理、哲理上研究和厘清三醫(yī)之所以必須協(xié)同發(fā)展和治理的理論邏輯，才可能增強(qiáng)理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的思想自覺和工作主動(dòng)，才可能不斷提高積極作為擔(dān)當(dāng)?shù)氖姑泻褪聵I(yè)心，奮力開拓三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的新境界、新局面。
厘清理論邏輯是增強(qiáng)理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理思想自覺與工作主動(dòng)的核心要素及內(nèi)生動(dòng)力
從認(rèn)識(shí)論和邏輯學(xué)的維度考量，道理是反映客觀事物運(yùn)行發(fā)展的本質(zhì)和邏輯，亦可稱作理論邏輯或底層邏輯。這是最能啟迪人、說服人的核心要素和內(nèi)生動(dòng)力。這就需要我們對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理進(jìn)行系統(tǒng)性、體系化研究和學(xué)理化、哲理化闡釋。深刻認(rèn)識(shí)和把握促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的理論邏輯，努力做到既知其言、更知其義，知其然、更知其所以然，以理論上的清醒增強(qiáng)思想自覺和工作主動(dòng)，才能激發(fā)理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的內(nèi)生新質(zhì)動(dòng)力。
黨中央之所以一再?gòu)?qiáng)調(diào)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，既有其深刻的歷史必然性，又具有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)針對(duì)性，既蘊(yùn)含深刻的理論邏輯，又富有深厚的實(shí)踐邏輯。
一是從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的軌跡和趨勢(shì)上考量，三醫(yī)從聯(lián)動(dòng)改革走向協(xié)同發(fā)展，從制度走向治理，保障從有沒有走向優(yōu)不優(yōu)。這是發(fā)展的必然趨勢(shì)，是一種邏輯必然、歷史必然和實(shí)踐必然；是從推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)總目標(biāo)考量，促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理是不斷提高民生保障質(zhì)量和水平，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活和健康護(hù)佑的殷切期盼，與促進(jìn)全體人民共同富裕，提高人民生活品質(zhì)的總目標(biāo)是完全契合的。二是從唯物辯證法系統(tǒng)論考量，三醫(yī)只有協(xié)同發(fā)展和治理，增強(qiáng)整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，才能產(chǎn)出三醫(yī)改革發(fā)展集聚效應(yīng)和倍增效應(yīng)，才能為人民群眾提供更加公平、高效、便捷、安全的全生命周期的健康護(hù)佑，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感才能更加充實(shí)和可感可及。
樹立系統(tǒng)觀念增強(qiáng)協(xié)同意識(shí)是理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理必須摒棄陳舊狹隘的思維定式、破除不合時(shí)宜的體制機(jī)制，樹立系統(tǒng)觀念、增強(qiáng)協(xié)同意識(shí)。
從專業(yè)技術(shù)和職責(zé)分工的維度說，三醫(yī)都各有自己的運(yùn)行規(guī)律、業(yè)務(wù)范圍、管理規(guī)范、目標(biāo)取向和價(jià)值訴求，這是不容忽視的。正因?yàn)槿绱耍龠M(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，務(wù)必堅(jiān)持實(shí)事求是、守正創(chuàng)新、理性促進(jìn)的方針。一是要實(shí)事求是地面對(duì)現(xiàn)實(shí)、正視現(xiàn)實(shí)，尊重各自的規(guī)律、規(guī)則、規(guī)范和職能職責(zé)。二是要守正創(chuàng)新、與時(shí)俱進(jìn)。三是在尊重三醫(yī)各自規(guī)律和特質(zhì)的基礎(chǔ)上做到“五各”，即各遵其道、各循其規(guī)、各展其長(zhǎng)、各守其德、各盡其責(zé)。也就是說，醫(yī)療要恪守救死扶傷、以病人為中心、以健康為目標(biāo)的初心，醫(yī)保要堅(jiān)持制度公平、保障基本、運(yùn)行高效和可持續(xù)發(fā)展的方針，醫(yī)藥要堅(jiān)持真創(chuàng)新、價(jià)值創(chuàng)新發(fā)展的道路。這是理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的基本要求和必要前提。
從內(nèi)在聯(lián)系、功能作用和核心目標(biāo)上說，三醫(yī)無疑是一個(gè)有機(jī)整體和運(yùn)行系統(tǒng)。因此，理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，必須跳出狹隘的純專業(yè)技術(shù)職能職責(zé)的局限，從整體觀、系統(tǒng)論和根本任務(wù)目標(biāo)的維度，特別是從堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展理念和實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的全局高度審視和把握。要認(rèn)識(shí)到，三醫(yī)是“你中有我，我中有你”“唇齒相依”的關(guān)系，是一個(gè)戰(zhàn)略整體和運(yùn)行系統(tǒng)，也是“責(zé)任共同體”“目標(biāo)共同體”和“命運(yùn)共同體”。因此，在提高政治站位、明確使命擔(dān)當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，是完全應(yīng)當(dāng)而且能夠做到“五個(gè)協(xié)同”的，即理念協(xié)同、責(zé)任協(xié)同、制度協(xié)同、政策協(xié)同、步調(diào)協(xié)同和目標(biāo)協(xié)同。唯其如此，才能形成促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的強(qiáng)大合力，才能實(shí)現(xiàn)多方共贏的價(jià)值訴求和目標(biāo)取向。
突出抓好中心環(huán)節(jié)是理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的重要策略和方法論
促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理是涉及多個(gè)領(lǐng)域、多個(gè)學(xué)科、多個(gè)責(zé)任主體的龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，既要“操其要于上”，做好統(tǒng)籌謀劃和頂層設(shè)計(jì)，理順體制機(jī)制，加強(qiáng)集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，又要“分其詳于下”，各個(gè)責(zé)任主體必須盡心盡力抓好各項(xiàng)改革舉措的貫徹實(shí)施，上下聯(lián)動(dòng)、協(xié)同配合，才能形成強(qiáng)大合力。
必須深刻認(rèn)識(shí)和把握促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的首要前提是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。如果失去這個(gè)首要前提，一切都無從談起。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重中之重是醫(yī)療體制改革。如果對(duì)這項(xiàng)改革發(fā)展治理的基本格局進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)明概述，就是“一個(gè)中心、兩個(gè)支點(diǎn)”?！耙粋€(gè)中心”就是要以深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體制機(jī)制改革作為中心環(huán)節(jié)，才可能收到“舉一綱而萬目張”的改革效果。“兩個(gè)支點(diǎn)”中一個(gè)是醫(yī)藥、一個(gè)是醫(yī)保，前者是基礎(chǔ)性支點(diǎn)，后者是杠桿性支點(diǎn)。醫(yī)藥、醫(yī)保都要圍繞和促進(jìn)醫(yī)療這個(gè)中心進(jìn)行針對(duì)性、導(dǎo)向性、促進(jìn)性改革，才能發(fā)揮醫(yī)藥的基礎(chǔ)性作用和醫(yī)保的杠桿性作用。
近些年，醫(yī)療改革發(fā)展治理取得的進(jìn)展和成效應(yīng)當(dāng)充分肯定，但總體上說仍相對(duì)滯后也是不爭(zhēng)的事實(shí)，特別是一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍未取得突破性進(jìn)展，還存在諸多矛盾和問題，甚至在相當(dāng)程度上還減損或?qū)_了醫(yī)保、醫(yī)藥改革發(fā)展和治理的正向效應(yīng)。因此，無論是從三醫(yī)內(nèi)在邏輯聯(lián)系和醫(yī)療所處的重要位置以及問題導(dǎo)向維度考量，還是從回應(yīng)社會(huì)關(guān)切和人民群眾急難愁盼的切身利益的維度考量，都必須突出抓好深化醫(yī)療改革發(fā)展治理這個(gè)中心環(huán)節(jié)。
醫(yī)療改革發(fā)展治理是重點(diǎn)也是難點(diǎn)。陳舊的觀念、傳統(tǒng)的體制、固化的路徑依賴等，像無形的桎梏，嚴(yán)重干擾和阻撓改革發(fā)展治理正確路徑和政策舉措的貫徹實(shí)施。所以，既要有勇氣又要有韌勁，應(yīng)當(dāng)選好切入點(diǎn)和突破口，力爭(zhēng)在重大關(guān)鍵環(huán)節(jié)上取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。一是要實(shí)現(xiàn)政醫(yī)分開，讓醫(yī)院去掉行政機(jī)關(guān)的附屬身份，真正成為具有法人治理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)代醫(yī)院。二是恪守醫(yī)者仁心、救死扶傷、大醫(yī)精誠(chéng)以及以病人為中心、以健康為目標(biāo)的初心理念。三是調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)，改變“頭重腳輕的倒三角”格局，使基層真正強(qiáng)起來，理順醫(yī)療服務(wù)體系，建立健全由下至上、由全到專的分級(jí)診療就醫(yī)秩序，提高醫(yī)療資源配置使用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。四是加大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員薪酬（人事）制度改革的力度和進(jìn)度，使醫(yī)務(wù)人員獲得與其職業(yè)崗位和勞動(dòng)價(jià)值相當(dāng)?shù)捏w面的收入，使醫(yī)生真正成為受人尊敬的崇高職業(yè)和社會(huì)群體。要通過內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象，切實(shí)提升醫(yī)院、醫(yī)生在社會(huì)公眾中的公信度。五是持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，加大對(duì)醫(yī)療行為的綜合監(jiān)管力度，深化反腐倡廉、凈化行業(yè)生態(tài)，優(yōu)化醫(yī)療改革發(fā)展治理的法治環(huán)境和社會(huì)環(huán)境。
構(gòu)建多方參與、協(xié)同治理的新格局是理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的體制保障和強(qiáng)力支撐
促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心目標(biāo)，必須有與之相適宜適配的治理格局作為保障和支撐。這好比目標(biāo)是過河，如果沒有橋和船，就過不去河。同樣，如果不解決“橋”和“船”的問題，促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的目標(biāo)就不能實(shí)現(xiàn)。理論邏輯和實(shí)踐邏輯都啟示我們，構(gòu)建多方參與、協(xié)同治理的三醫(yī)新治理格局，就是促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的“橋”和“船”，是理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理體制機(jī)制的基本保障和強(qiáng)力支撐。
構(gòu)建多方參與、協(xié)同治理的新格局，一方面要在頂層設(shè)計(jì)上進(jìn)行突破。宜在中央層面設(shè)立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方認(rèn)識(shí)、訴求、政策舉措和工作步調(diào)的權(quán)威機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)（沒有協(xié)調(diào)就不可能有協(xié)同）、綜合規(guī)劃，真正做到頂層協(xié)同，為多方參與、協(xié)同治理創(chuàng)造適宜的體制環(huán)境。
另一方面要著力抓好三項(xiàng)改革，為構(gòu)建多方參與、協(xié)同治理的新格局蹚出路子、積累經(jīng)驗(yàn)。一是持續(xù)深化醫(yī)保支付制度改革，這是一項(xiàng)導(dǎo)向性改革。醫(yī)保方通過總額預(yù)算分級(jí)管理和績(jī)效評(píng)價(jià)、推行DRG/DIP支付方式改革、實(shí)施待遇清單等改革舉措，建立健全管用高效的支付機(jī)制，實(shí)現(xiàn)價(jià)值購(gòu)買，發(fā)揮其杠桿作用，既能提高醫(yī)?；鹗褂眯?，又可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在優(yōu)化資源配置、強(qiáng)化內(nèi)部管理、規(guī)范醫(yī)療行為乃至薪酬人事制度等方面進(jìn)行適應(yīng)性改革，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，促進(jìn)二者協(xié)同。二是持續(xù)深化藥品耗材集采制度化、常態(tài)化改革，這是一項(xiàng)激勵(lì)性改革。通過多方參與、招標(biāo)談判、量?jī)r(jià)掛鉤、聯(lián)盟采購(gòu)、創(chuàng)新藥優(yōu)先進(jìn)入醫(yī)保支付范圍等一系列政策、技術(shù)工具的綜合作用，不僅可以大幅降低虛高的藥品價(jià)格，使之調(diào)整到合理區(qū)間，而且可以激勵(lì)和促進(jìn)藥企改變營(yíng)銷方式、降低銷售成本、凈化行業(yè)生態(tài)，專心致志走真創(chuàng)新（價(jià)值創(chuàng)新）的高質(zhì)量發(fā)展之路。這在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)保與醫(yī)藥的協(xié)同。三是持續(xù)深化醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體制機(jī)制改革，這是一項(xiàng)關(guān)鍵性改革。醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹爸尾″X”“救命錢”，是制度得以穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和“生命線”，確保醫(yī)保基金完整安全、防范發(fā)生中長(zhǎng)期系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，是三醫(yī)各方、社會(huì)各界和廣大人民群眾都十分關(guān)切的重大關(guān)鍵問題。實(shí)踐證明，只有多方參與、協(xié)同治理，才能構(gòu)建起嚴(yán)密有力的基金綜合監(jiān)管體制機(jī)制，形成齊抓共管、綜合施策的基金監(jiān)管的強(qiáng)大合力，收到標(biāo)本兼治的效果，為理性促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理夯實(shí)根基、筑牢基礎(chǔ)，確保三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理行穩(wěn)致遠(yuǎn)、無遠(yuǎn)弗屆。（ZGYB-202503）
作者 | 王東進(jìn) 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)
來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)
編輯 | 符媚茹 何作為
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