一起出租車撞傷行人的交通事故，肇事司機被認定承擔事故全部責任。傷者住院治療花費的醫(yī)療費中，部分由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付，其他則由傷者自行支付。此后，出租車公司及承保肇事車輛的保險公司向傷者賠付了其實際支出的醫(yī)療費。那么，由醫(yī)?；?/a>統(tǒng)籌支付的費用，該由誰來承擔？
今天（3月25日）14時，上海市浦東新區(qū)人民法院（下稱浦東法院）陸家嘴法庭開庭審理了上海市浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（下稱醫(yī)保中心）與某出租車公司、某保險公司追償權(quán)糾紛一案。該案由浦東法院黨組成員、副院長毛海波擔任審判長，與陸家嘴法庭庭長韓伶、審判員勵希彥組成合議庭進行審理。經(jīng)過近一個小時的庭審，合議庭當庭作出一審判決：案涉醫(yī)療費4萬余元系受害人因交通事故支出的相關(guān)費用，原告要求兩被告返還醫(yī)保基金先行支付的醫(yī)療費，合法有據(jù)，予以支持。關(guān)于兩被告責任承擔，保險公司應(yīng)在剩余保險責任限額內(nèi)返還原告醫(yī)保基金先行支付部分0.68萬余元，余額3.8萬余元由出租車公司返還原告。
據(jù)悉，這是今年3月1日《上海市醫(yī)療保障條例》實施后，上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)?；鹱穬敯讣?/strong>
庭審現(xiàn)場
誰來支付醫(yī)?；饓|付的4萬余元？
2021年7月，某出租車公司員工汪某駕駛出租車與行人趙某發(fā)生碰撞，造成趙某受傷。因汪某駕駛車輛時違反禮讓行人的規(guī)定，最終被認定承擔事故全部責任。事發(fā)后，趙某住院治療產(chǎn)生近15萬元的醫(yī)療費。其中，4萬余元由醫(yī)保賬戶統(tǒng)籌支付，其余部分由趙某自行支付。
此后，趙某以出租車公司、承保肇事車輛的保險公司為被告，向浦東法院提起機動車交通事故責任糾紛，法院判決保險公司賠償趙某醫(yī)療費、殘疾賠償金、護理費等共計16萬余元。事發(fā)后出租車公司第一時間預(yù)付趙某5萬元用于治療，該筆費用與出租車公司應(yīng)當賠償?shù)?千余元一并在該案中進行了結(jié)算。雙方均未提出上訴，出租車公司和保險公司自動履行了判決。
趙某的損失悉數(shù)受償，但醫(yī)?；饓|付的4萬余元該由誰來支付？
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫(yī)療保障條例》也明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金用于支付應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)依法追償。據(jù)此，醫(yī)保中心向浦東法院提起訴訟，請求判令出租車公司、保險公司返還醫(yī)?；鹣刃袎|付的4萬余元。
庭審中，出租車公司辯稱，4萬余元醫(yī)療費均用于治療趙某自身疾病，與案涉交通事故并無直接因果關(guān)系，醫(yī)保中心的訴請缺乏證據(jù)支撐和法律依據(jù)。醫(yī)?；鹨阎Ц兜腻X款系國家社會保障制度對參保人員的福利性支出，不應(yīng)由該公司承擔。
保險公司則認為，案涉車輛在該公司投保交強險（限額20萬元）和商業(yè)三者險（限額10萬元），該公司在交通事故案件中已履行了相應(yīng)賠付義務(wù)，故即便法院判決自己應(yīng)當承擔返還責任，也應(yīng)在剩余保險限額內(nèi)處理。同時，醫(yī)保中心起訴已經(jīng)超過了三年訴訟時效。
四大爭議焦點
一、兩被告是否應(yīng)當返還醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜尼t(yī)療費？
原告：該費用的支出系墊付行為，兩被告應(yīng)當返還。
兩被告：該款項系國家社會保障制度的福利性支出，無須返還。
法院認為：在交通事故案中，已明確某出租車公司承擔侵權(quán)責任，某保險公司在保險限額內(nèi)承擔賠付責任。案涉醫(yī)療費是交通事故中被侵權(quán)人為治療傷情支出的費用，屬于法定賠償范圍，醫(yī)保統(tǒng)籌基金先行墊付了該部分費用，兩被告應(yīng)予支付。
二、案涉醫(yī)療費與被侵權(quán)人因交通事故造成的傷情是否具有關(guān)聯(lián)性？
原告：具有關(guān)聯(lián)性。
兩被告：案涉醫(yī)療費是被侵權(quán)人為治療自身疾病產(chǎn)生，與案涉交通事故無關(guān)。
法院認為：被侵權(quán)人住院治療均有相應(yīng)病史、診斷證明、鑒定報告、醫(yī)療費發(fā)票等為證，屬于為治療因交通事故發(fā)生傷情的必要且合理費用。在此前法院審理交通事故案件中，兩被告曾提出異議但均未能提供充分證據(jù)證明，也未在該案中提出關(guān)聯(lián)性鑒定申請。本案中，兩被告再次提出異議但仍未提供充分證據(jù)進行反駁。此外，交通事故案件判決后兩被告均未提起上訴，并在判決生效后自動履行，前案已對趙某因本次交通事故發(fā)生的醫(yī)療費進行了認定，而本案系醫(yī)保中心基于前案判決確定的事實和法律責任行使追償權(quán)的糾紛，故法院對兩被告辯稱案涉醫(yī)療費與趙某因交通事故受傷所需治療不具有關(guān)聯(lián)性的意見不予采納。
三、原告起訴要求兩被告返還案涉醫(yī)療費是否超過訴訟時效？
原告：2021年10月案涉醫(yī)療費發(fā)生時，原告沒有途徑知曉發(fā)生醫(yī)?；饓|付情況和侵權(quán)人信息。前案判決于2022年9月作出，即便按照判決作出之日起至原告起訴之日，也未超過三年訴訟時效。
保險公司：趙某于2021年10月發(fā)生了案涉醫(yī)療費，醫(yī)保中心于2025年2月向法院起訴，已經(jīng)超過三年訴訟時效。
法院：訴訟時效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起算。前案判決于2022年9月8日作出，本案訴訟時效應(yīng)從醫(yī)保中心獲悉判決書之日起計算，且《上海市醫(yī)療保障條例》自2025年3月1日起實施后明確了浦東醫(yī)保中心的權(quán)利主體地位。綜上，保險公司主張已經(jīng)超過三年訴訟時效，法院不予采納。
四、追償范圍的認定及被追償人各方責任的承擔？
原告：兩被告返還的范圍限于機動車交通事故案件中醫(yī)保中心先行支付的醫(yī)療費。
保險公司：即便法院判決其承擔責任，也應(yīng)限于在商業(yè)三者險剩余限額內(nèi)予以賠付。
法院：保險公司應(yīng)當承擔責任，對于其主張的“應(yīng)限于在商業(yè)三者險剩余限額內(nèi)予以賠付”的說法予以認可。
名詞解釋
什么是“醫(yī)?；饓|付”？
醫(yī)?；鸨环Q為是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。一般而言，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌支付基金、附加支付基金、個人醫(yī)療賬戶支付三部分構(gòu)成。在個人醫(yī)療賬戶余額不足，或個人自負金額達到一定標準后，可以使用統(tǒng)籌、附加基金按比例支付。在機動車交通事故責任糾紛、健康權(quán)糾紛等涉第三人責任侵權(quán)案件中，被侵權(quán)人為了減輕自身就醫(yī)時的經(jīng)濟支出壓力，如果在事故發(fā)生后選擇用醫(yī)?？ㄖЦ夺t(yī)療費用，就可能發(fā)生醫(yī)?；鹣刃袎|付的情況。根據(jù)法律規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
人社部門表態(tài)
“首案”對更好行使追償權(quán)具有示范價值
醫(yī)?；鸬淖穬敼ぷ饕恢币詠泶嬖诓簧匐y點，比如，由于信息不對稱以及被侵權(quán)人的不配合，醫(yī)保機構(gòu)難以及時掌握參保人因第三人侵權(quán)受傷的信息；醫(yī)保追償過程涉及調(diào)查取證、訴訟等環(huán)節(jié)，需要投入大量的人力、物力和時間成本，醫(yī)保部門存在追償力量不足的困擾；法律法規(guī)對醫(yī)?；鹱穬?shù)囊?guī)定較為原則，醫(yī)保機構(gòu)缺乏具體操作細則指導。
上海市浦東新區(qū)人力資源和社會保障局副局長陳大可表示，隨著《上海市醫(yī)療保障條例》的實施，明確了醫(yī)保經(jīng)辦部門，即浦東新區(qū)醫(yī)保中心追償主體地位。如今，上海高院依托數(shù)字法院建設(shè)，通過場景應(yīng)用篩選相關(guān)案件及時向市醫(yī)保進行推送，實現(xiàn)了案件信息互聯(lián)互通，也為追回醫(yī)?；饡惩ㄇ馈①x能社會治理發(fā)揮了顯著作用。
“醫(yī)保基金追償工作有助于維護基金安全，提高基金使用效率，促進社會公平正義。浦東法院通過對本起案件的裁判，對我們?nèi)绾胃玫匦惺棺穬敊?quán)進行了示范和指引?！标惔罂烧f，“浦東新區(qū)人社局作為法定職能機關(guān)，責無旁貸地肩負有效推動醫(yī)?；鹱穬斍袑嵄Ｕ先w參保人權(quán)益的重任。接下來，希望能和相關(guān)職能部門持續(xù)探討非訴源頭化解工作機制的構(gòu)建，除通過法律途徑起訴追償外，在社會輿論方面加大依法合規(guī)使用醫(yī)保基金的正面宣傳，以期更加高效地推動醫(yī)?；鹱穬敼ぷ鬟M一步開展。”
法官說法
▲本案審判長、主審法官、浦東法院副院長 毛海波
當事人要理性選擇糾紛化解的方式
在機動車交通事故責任糾紛、健康權(quán)糾紛等涉第三人責任侵權(quán)案件中，都有可能存在醫(yī)?；鹣刃袎|付的情況?！吨腥A人民共和國社會保險法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。但在實踐中，醫(yī)?；鹱坊乇壤邢蕖?/p>
我們期待通過本案的審理和判決進一步明晰醫(yī)?；鹱穬敊?quán)利主體、責任主體、追償范圍等，為今后同類案件的裁判起到指引作用。我們也期待相關(guān)當事人能夠?qū)︶t(yī)保基金追償?shù)乃痉ㄕJ定、裁判方向等有更為明確的預(yù)期，從而可以理性選擇糾紛化解的方式。
下一階段，浦東法院也將嘗試進一步推動醫(yī)?；鹱穬敼ぷ餍畔⑼▓蠊蚕頇C制、非訴源頭治理機制的體系化構(gòu)建，有效提升追償效率，維護醫(yī)保基金安全，努力形成醫(yī)?；鹣刃兄Ц跺X款應(yīng)當依法返還的社會共識。
代表點評
張丹丹
上海市人大代表、上海電機學院副教授、上海東方社會工作事務(wù)所副總干事（兼）、民盟盟員
基本醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”。我們希望法院能夠繼續(xù)探索醫(yī)?；鹱穬?shù)捏w制機制，維護醫(yī)?；鸢踩?，為實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的民生承諾提供堅實保障。
林莉
上海市人大代表、中國船級社上海規(guī)范研究所結(jié)構(gòu)安全首席
今天是一堂生動的“法治課”，讓社會公眾都能夠樹立起醫(yī)?；饝?yīng)當有效追回的意識，也為后續(xù)達成行業(yè)共識、促進同類糾紛自行和解處理提供了參照。
趙學義
上海市人大代表、上海市伊斯蘭教協(xié)會副會長、松江清真寺教長
醫(yī)?；鹱穬旉P(guān)系到老百姓的切身利益和醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，要實現(xiàn)追償效率高離不開多部門的通力合作，希望相關(guān)部門和單位與醫(yī)保中心建立健全追償長效機制，切實維護投保人權(quán)益。
線索提供丨陸家嘴法庭
本文作者丨陳衛(wèi)鋒、宋麗敏
本版攝影丨徐靜文
責任編輯丨陳衛(wèi)鋒
- END -
熱門跟貼