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引言

Lisfranc復(fù)合體主要由第二跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨構(gòu)成，涉及多骨、韌帶和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。該損傷發(fā)病率約1/55000，占全身骨折的0.2%。由于其在足弓穩(wěn)定中的關(guān)鍵作用，損傷后易導(dǎo)致疼痛、步態(tài)異常和負(fù)重困難。約20%病例在常規(guī)X線檢查中漏診，需行應(yīng)力位X線或CT檢查。手術(shù)治療需遵循解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定原則，即使2mm移位也需手術(shù)干預(yù)。常規(guī)跨跖跗關(guān)節(jié)鋼板放置于背側(cè)。

本推文將介紹一種背內(nèi)側(cè)鋼板技術(shù)治療Lisfranc損傷技術(shù)。

手術(shù)技術(shù)

確定背內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)標(biāo)志，該入路位于第一跖骨上方，大約在背側(cè)直切口和內(nèi)側(cè)直切口的中點(diǎn)處。如果第二或第三跖骨基底有嚴(yán)重粉碎性骨折，為了便于在第二和第三跖骨之間做第二個(gè)切口，這個(gè)切口可以更偏向內(nèi)側(cè)。不過，該切口能充分顯露第二跗跖關(guān)節(jié)。

接著，在內(nèi)側(cè)的拇長伸肌和外側(cè)的趾長伸肌之間進(jìn)行分離。術(shù)中可將腳趾背屈，使拇長伸肌和趾長伸肌腱更加明顯，以此來輔助手術(shù)入路。沿著這個(gè)間隙進(jìn)行分離，會(huì)遇到第一跗跖關(guān)節(jié)撕裂的關(guān)節(jié)囊，然后繼續(xù)向背側(cè)和外側(cè)在楔骨上進(jìn)行分離，以評(píng)估楔骨間的穩(wěn)定性。

可用復(fù)位鉗來維持骨骼的對(duì)線，輔助復(fù)位和螺釘?shù)闹萌?。建議將復(fù)位鉗放置在接觸鋼板近端和內(nèi)側(cè)楔骨的位置，這樣既能在正確的平面上實(shí)現(xiàn)復(fù)位，又能為鋼板的放置留出空間。在充分暴露和復(fù)位后，將跗跖關(guān)節(jié)（TMT）鋼板放置在跨越第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨的位置。在放置鋼板之前，也可以用克氏針來維持第一跗跖關(guān)節(jié)的復(fù)位；不過，這一步通常并非必要，因?yàn)殇摪蹇勺鳛閺?fù)位工具，將內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨復(fù)位至鋼板上。可以使用橄欖針來臨時(shí)固定TMT鋼板，方法是將一根針穿過鋼板近端固定在內(nèi)側(cè)楔骨上，另一根橄欖針穿過第一跖骨干。此時(shí)，確認(rèn)足的內(nèi)側(cè)柱和中間柱已達(dá)到解剖復(fù)位。完成復(fù)位后，通過跗跖關(guān)節(jié)鋼板近端的其中一個(gè)孔，置入一枚四皮質(zhì)螺釘穿過內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨。如果發(fā)現(xiàn)中間楔骨和外側(cè)楔骨之間存在額外的不穩(wěn)定，也可以使用一枚跨越六皮質(zhì)的螺釘。

接下來，將一把復(fù)位鉗放置在第二跖骨基底，利用鋼板在內(nèi)側(cè)作為鉗子的墊圈。由于跖骨間韌帶的作用，這樣做也會(huì)使第三跖骨向內(nèi)側(cè)移動(dòng)。在位置對(duì)齊后，通過鋼板向第一、第二和第三跖骨基底置入螺釘，以此固定前足的內(nèi)側(cè)柱和中間柱。這一步通常在術(shù)中透視引導(dǎo)下進(jìn)行，為適應(yīng)足弓的形狀，建議進(jìn)針方向略偏背側(cè)。另外，由于跖骨遠(yuǎn)端的活動(dòng)度比基底更大，所以將螺釘放置得更靠近近端非常重要。因此，螺釘置入的位置越靠遠(yuǎn)端，早期出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或斷裂的可能性就越大。然后，通過鋼板最遠(yuǎn)端的孔，在第一跖骨干置入一枚雙皮質(zhì)螺釘，這可以維持內(nèi)側(cè)柱的長度。

最后，從內(nèi)側(cè)楔骨經(jīng)鋼板向第二跖骨基底置入Lisfranc螺釘。如有必要，可以使用復(fù)位鉗輔助這一步驟；不過，此時(shí)關(guān)節(jié)應(yīng)該已經(jīng)穩(wěn)定且對(duì)線良好。之后評(píng)估第四和第五跖骨的穩(wěn)定性，如果不穩(wěn)定，經(jīng)皮逆行穿入克氏針，從第四跖骨和第五跖骨穿入骰骨。

術(shù)后，為患者使用石膏夾板固定，并給予止痛藥和進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防。術(shù)后3周復(fù)診時(shí)拆除縫線，患者可以進(jìn)行全范圍的活動(dòng)，但仍需穿著步行靴6周且不能負(fù)重。6周后，停止使用步行靴，患者可根據(jù)自身疼痛情況開始正常穿鞋。如前所述，除非患者在骨折愈合后因不適或疼痛而選擇取出內(nèi)固定，否則該手術(shù)后無需取出內(nèi)固定。取出內(nèi)固定的唯一其他指征是深部感染。