2025年《政府工作報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）中對(duì)今年我國(guó)醫(yī)療保障工作的主要目標(biāo)和任務(wù)作了部署和要求，其中強(qiáng)調(diào)要以加強(qiáng)普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)，穩(wěn)步提高公共服務(wù)和社會(huì)保障水平為主要目標(biāo)。
《報(bào)告》中提到的醫(yī)保工作目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，充分體現(xiàn)了黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視改善民生，將完善全民醫(yī)保體系、提高全民醫(yī)療保障水平作為加強(qiáng)普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)的重要方面，以促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理為導(dǎo)向，在醫(yī)保領(lǐng)域全面深化藥品集采政策、藥品價(jià)格形成機(jī)制、財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制、籌資和待遇調(diào)整機(jī)制、省級(jí)統(tǒng)籌、醫(yī)保支付方式改革、基金監(jiān)管、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等各項(xiàng)改革，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
近年來，隨著“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展逐步推進(jìn)與落實(shí)，我國(guó)醫(yī)改工作取得重大突破。按照中央關(guān)于深化醫(yī)保改革的部署和要求，國(guó)家醫(yī)保局陸續(xù)出臺(tái)了一系列醫(yī)保改革舉措，不斷完善醫(yī)保制度體系和相關(guān)政策措施，形成了覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系?？梢钥吹剑覈?guó)的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療保障水平、醫(yī)?；鸹I資和支付能力等穩(wěn)步提升，在鞏固全民醫(yī)保、促進(jìn)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整常態(tài)化、加大醫(yī)保藥品談判和集中招采、全面推行職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革、深化醫(yī)保支付方式改革、持續(xù)加大財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療救助力度等方面均取得顯著成效，老百姓看病難、看病貴問題正在逐步得到解決。
在2025年全面推進(jìn)醫(yī)保改革與發(fā)展過程中，需要關(guān)注并努力做好以下幾個(gè)方面的重點(diǎn)工作。
一是健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制。為確保我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持基本醫(yī)?！耙允斩ㄖА⑹罩胶狻钡幕驹瓌t。一方面，醫(yī)?；I資必須堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，根據(jù)單位、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力合理確定籌資責(zé)任，其中個(gè)人承擔(dān)的籌資責(zé)任應(yīng)適當(dāng)增大，形成合理的籌資分擔(dān)機(jī)制，合理調(diào)整單位與個(gè)人繳費(fèi)的比例關(guān)系。醫(yī)保費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌考慮醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的合理程度、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)水平、醫(yī)保基金收支狀況、單位和個(gè)人繳費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)助的承受能力等相關(guān)因素，并將醫(yī)保費(fèi)率適當(dāng)控制在比較合理的、相對(duì)穩(wěn)定的范圍之內(nèi)。另一方面，要加緊完善醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障邊界，醫(yī)保待遇調(diào)整必須遵循醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀規(guī)律，并根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)算管理與精算分析，合理確定醫(yī)保目錄范圍內(nèi)住院費(fèi)用以及門診統(tǒng)籌的醫(yī)?；鹬Ц侗壤蛯?shí)行門診統(tǒng)籌情況下的基金支付比例。在居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)和水平?jīng)]有顯著調(diào)整的情況下，其待遇水平應(yīng)當(dāng)與職工醫(yī)保之間保持適當(dāng)?shù)牟罹唷Ｍㄟ^建立比較合理的醫(yī)?；I資與待遇調(diào)整機(jī)制，不僅能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┗镜尼t(yī)療保障，而且有利于醫(yī)保基金收支基本平衡，促進(jìn)醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
二是優(yōu)化藥品集采政策，強(qiáng)化質(zhì)量評(píng)估和監(jiān)管。醫(yī)保藥品集采關(guān)系廣大參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的利益，以及醫(yī)?；鹗罩胶猓瑧?yīng)當(dāng)兼顧相關(guān)各方的利益，尋找各方利益的平衡點(diǎn)，促使各方形成利益共同體。質(zhì)量是藥品的生命線。鼓勵(lì)臨床一線醫(yī)生用好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)，積極反饋藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)線索。藥監(jiān)、醫(yī)保等部門鼓勵(lì)醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)、收集藥品疑似不良反應(yīng)，按要求上報(bào)“國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”。同時(shí)，也鼓勵(lì)藥品行業(yè)有關(guān)人士和社會(huì)各界持續(xù)監(jiān)督藥品質(zhì)量。另外，持續(xù)鼓勵(lì)支持臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，發(fā)揚(yáng)專業(yè)精神，科學(xué)規(guī)范開展臨床研究，對(duì)原研藥、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥等探索開展真實(shí)世界研究，更大范圍考察藥品療效，提示監(jiān)管重點(diǎn)，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，讓高質(zhì)量藥物更多惠及更廣大患者。并適當(dāng)改進(jìn)和完善集采規(guī)則及運(yùn)行機(jī)制，將藥品質(zhì)量、療效、價(jià)格、臨床需求等多方面的因素都列入集采參考的因素，統(tǒng)籌兼顧、綜合平衡。
三是穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。截至2024年10月，全國(guó)已經(jīng)有12個(gè)省份的職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，還有11個(gè)省份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。其中，北京、上海、天津、重慶四個(gè)直轄市，以及陜西、寧夏、江西、四川、海南、西藏六個(gè)省份的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均已實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，山東和福建兩省的職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，青海省的居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。此外，遼寧、安徽、貴州也計(jì)劃在今明兩年內(nèi)陸續(xù)實(shí)行基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。根據(jù)多年來在部分地區(qū)實(shí)行醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和存在的主要問題以及未來發(fā)展趨勢(shì)，今后在各地推進(jìn)實(shí)行醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的總體思路如下：根據(jù)中央關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)要求，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為導(dǎo)向，按照全民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃的工作部署，積極而穩(wěn)妥地協(xié)調(diào)推進(jìn)各地職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，推進(jìn)全省各地區(qū)醫(yī)保政策趨于統(tǒng)一，督促并指導(dǎo)各地區(qū)逐步縮小相互之間在基本醫(yī)保政策、管理、服務(wù)以及信息系統(tǒng)等方面的差距；逐步推進(jìn)全省各地區(qū)在覆蓋范圍、籌資機(jī)制、待遇保障、支付方式、基金管理、風(fēng)險(xiǎn)防控等方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范，逐步完善基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制，促進(jìn)基本醫(yī)保基金長(zhǎng)期收支平衡，切實(shí)提高基本醫(yī)療保障水平，并在條件成熟時(shí)推動(dòng)省級(jí)調(diào)劑轉(zhuǎn)向統(tǒng)收統(tǒng)支，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。
四是加快在全國(guó)各地推廣建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2016年在部分地區(qū)開展建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作以來，試點(diǎn)已經(jīng)歷了近9年的地方探索；全國(guó)49個(gè)試點(diǎn)城市和地區(qū)的參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到1.8億人，為重度失能人員長(zhǎng)期護(hù)理提供了可靠保障。目前，在全國(guó)各地推廣建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的時(shí)機(jī)已經(jīng)基本成熟。今后在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，可以在全國(guó)逐步推廣建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為廣大失能人員、首先是重度失能人員獲得必要的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供基本的長(zhǎng)期護(hù)理保障。應(yīng)建立獨(dú)立的籌資機(jī)制，明確個(gè)人、用人單位和各級(jí)財(cái)政的籌資責(zé)任，進(jìn)一步擴(kuò)大籌資渠道，包括探索福利彩票公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等多種渠道籌資。做好與民政部門對(duì)經(jīng)濟(jì)困難老人的補(bǔ)貼政策和殘疾人聯(lián)合會(huì)對(duì)重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼政策之間的銜接，逐步實(shí)現(xiàn)整合。同時(shí)，要完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付政策。在支付范圍上，根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨郊梆B(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算確定支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步將輔助器具以及失能的預(yù)防等費(fèi)用納入支付范圍，適度增減支付范圍。在支付形式上，應(yīng)以服務(wù)給付為主。在支付標(biāo)準(zhǔn)上，適度向居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)傾斜，引導(dǎo)保障對(duì)象優(yōu)先利用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。要加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，為防止護(hù)理成本過快增長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)波動(dòng)帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，建議建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金以及建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)運(yùn)行評(píng)估體系，并根據(jù)基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資和待遇政策，以促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。（ZGYB-2025.03）
作者 | 金維剛 中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)
來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)
編輯 | 符媚茹 劉新雨
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