“多動一刀”的代價
——全國首例過度醫(yī)療民事公益訴訟案背后
125份病歷中，113份病歷存在對未達到手術(shù)指征、不符合手術(shù)條件、有手術(shù)禁忌證的患者實施手術(shù)及違反診療流程實施手術(shù)等過度醫(yī)療違法行為……近日，最高人民檢察院與中國消費者協(xié)會聯(lián)合發(fā)布一批消費者權(quán)益保護公益訴訟典型案例，其中湖北省黃石市檢察院辦理的某醫(yī)院過度醫(yī)療侵害眾多消費者合法權(quán)益民事公益訴訟案引發(fā)廣泛關(guān)注。據(jù)了解，這也是檢察機關(guān)辦理的全國首例過度醫(yī)療民事公益訴訟案。
實踐困境：已有行政處罰
不足以有效懲戒過度醫(yī)療行為
什么是過度醫(yī)療？社會上存在不同的認識，有學者認為過度醫(yī)療是由多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程。然而對患者自身來講，由于缺乏醫(yī)學專業(yè)知識，大部分人很難判斷自己是否被“過度醫(yī)療”。
檢察機關(guān)關(guān)注到這個情況，源自2023年4月14日黃石市衛(wèi)生健康委員會移送的線索。據(jù)了解，涉案醫(yī)院是營利性醫(yī)療機構(gòu)，年均診療手術(shù)患者1500余人。該醫(yī)院自2020年以來，每年都因超標準收費、重復(fù)收費等違法行為被行政處罰。
2022年11月，黃石市衛(wèi)健委組織相關(guān)專家隨機抽查涉案醫(yī)院125份病歷，認定其中113份病歷存在對未達到手術(shù)指征、不符合手術(shù)條件、有手術(shù)禁忌證的患者實施手術(shù)及違反診療流程實施手術(shù)等過度醫(yī)療違法行為，加重患者就醫(yī)負擔，嚴重擾亂醫(yī)療秩序。
記者了解到，此前涉案醫(yī)院多次受到行政處罰，但根據(jù)醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)，每次只是被處罰數(shù)萬元，這樣的處罰力度對于該營利性醫(yī)療機構(gòu)來說“不痛不癢”。黃石市衛(wèi)健委認為，已有行政處罰不足以有效懲戒涉案醫(yī)院的過度醫(yī)療行為，商請檢察機關(guān)發(fā)揮公益訴訟檢察職能，助力懲戒、遏制過度醫(yī)療等醫(yī)療亂象。
黃石市衛(wèi)健委為什么會主動找到檢察院，商請公益訴訟檢察介入？在檢察機關(guān)走訪黃石市衛(wèi)健委詳細了解情況過程中，黃石市衛(wèi)健委有關(guān)負責人提到了3個案件，講明了希望檢察機關(guān)助力整治的緣由。這3個案件分別是：檢察機關(guān)督促生態(tài)環(huán)境部門整治醫(yī)院超標排放醫(yī)療廢水行政公益訴訟案；檢察機關(guān)督促市場監(jiān)督管理部門和衛(wèi)健部門整治醫(yī)院違法發(fā)布醫(yī)療廣告對治療效果作出承諾的行政公益訴訟案；檢察機關(guān)督促市場監(jiān)督管理部門整治小區(qū)問題電梯行政公益訴訟案。這幾起案件或?qū)Ξ數(shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)影響巨大，或助力行政機關(guān)解決了治理難題，給行政機關(guān)留下了深刻印象，也讓大家看到了檢察公益訴訟在守護公共利益方面可以發(fā)揮的作用。
沒有先例
能否作為公益訴訟案件辦理？
黃石市檢察院收到該案線索后，面臨的首要問題就是該案能否作為公益訴訟案件辦理？是否有法律依據(jù)？如何嚴格依法辦案？放眼全國，并沒有辦理此類案件的先例。
《湖北省消費者權(quán)益保護條例》第三十二條規(guī)定：“從事營利性診療、護理、整形服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)……不得虛列服務(wù)項目或者超過規(guī)定標準收費，不得使用與診療護理無直接關(guān)系的藥品、醫(yī)療器械或者進行不必要的檢查、檢驗、治療……”涉案醫(yī)院系營利性醫(yī)療機構(gòu)，其實施的過度醫(yī)療行為屬于消費民事公益訴訟案件范圍。華東師范大學法學院教授劉加良認為，檢察機關(guān)可以支持相關(guān)社會組織提起民事公益訴訟或自行提起民事公益訴訟。
由此，黃石市檢察院認為，檢察機關(guān)應(yīng)發(fā)揮民事公益訴訟的兜底保障作用，彌補行政執(zhí)法手段的不足，震懾、遏制違法行為，保護消費者合法權(quán)益。
如何用扎實的證據(jù)證明該醫(yī)院確實存在過度醫(yī)療行為？辦案遇到的第二個問題是調(diào)查取證。黃石市檢察院通過到該市市場監(jiān)督管理局、衛(wèi)健委、醫(yī)療保障局、稅務(wù)機關(guān)和銀行、醫(yī)學會、涉案醫(yī)院等詢問，咨詢相關(guān)人員，調(diào)取涉案醫(yī)院的市場主體信息、股東及實際控制人情況、經(jīng)營狀態(tài)，行政執(zhí)法卷宗等，初步查明涉案醫(yī)院存在實施過度醫(yī)療等侵害眾多患者合法權(quán)益的違法行為。
記者了解到，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定，過度醫(yī)療行為可以通過是否違反法律法規(guī)規(guī)章和臨床診療指南、臨床技術(shù)（操作）規(guī)范、行業(yè)標準等診療規(guī)范予以判斷。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，對過度醫(yī)療行為的判定可通過病歷審查實現(xiàn)。醫(yī)學會等有資質(zhì)的組織依照法律法規(guī)規(guī)章及診療規(guī)范，運用醫(yī)學科學原理和專業(yè)知識對病歷審查后出具的專家意見，經(jīng)質(zhì)證可以作為認定事實的依據(jù)。
北京中醫(yī)藥大學人文學院法律系教授、衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇指出，過度醫(yī)療行為具有隱蔽性和復(fù)雜性，在判斷其是否侵害公共利益時，應(yīng)綜合考慮患者的數(shù)量、醫(yī)療費用的不合理增長以及對醫(yī)療資源分配的影響等多方面因素。
黃石市檢察院商請黃石市衛(wèi)健委委托具有醫(yī)療鑒定資質(zhì)的機構(gòu)，對125份抽樣病歷中明顯違反診療規(guī)范的過度醫(yī)療行為及相應(yīng)費用進行評估。黃石市醫(yī)學會出具《醫(yī)療技術(shù)專家咨詢意見書》，認定上述125份病歷中對“未達到手術(shù)指征”“無手術(shù)適應(yīng)證”“有手術(shù)禁忌證”的患者實施手術(shù)的過度醫(yī)療行為，占抽取總樣本的49.5%，涉及的醫(yī)療費用為17萬余元。
如何通過依法履職震懾、遏制違法行為，取得行政處罰難以達到的治理效果？黃石市檢察院公益訴訟檢察部門負責人梅帥表示，根據(jù)《湖北省消費者權(quán)益保護條例》有關(guān)規(guī)定，該案中，醫(yī)療機構(gòu)故意告知醫(yī)療患者虛假情況或隱瞞真實情況，對患者實施過度醫(yī)療的行為構(gòu)成欺詐，檢察機關(guān)可以參照適用消費者權(quán)益保護法的規(guī)定主張三倍懲罰性賠償金。
關(guān)于金額的認定，梅帥表示，過度醫(yī)療行為侵害了眾多不特定消費者的合法權(quán)益，難以計算出全部金額，檢察機關(guān)探索以樣本病歷中患者支付的醫(yī)療費用作為懲罰性賠償金計算的基數(shù)，發(fā)揮懲罰性賠償?shù)膽徒?、警示作用，以此發(fā)揮檢察公益訴訟的預(yù)防性功能。
提起訴訟
懲罰性賠償督促醫(yī)院依法依規(guī)經(jīng)營
2023年8月28日，黃石市檢察院以民事公益訴訟立案，并于同年8月29日發(fā)布公告，公告期滿后無其他適格主體提起民事公益訴訟。2023年10月25日，黃石市檢察院以涉案醫(yī)院為被告向黃石市中級法院提起訴訟，請求判令涉案醫(yī)院支付懲罰性賠償金53萬余元。
2024年4月19日，黃石市中級法院公開審理此案。2024年5月27日，法院作出判決，支持黃石市檢察院提出的懲罰性賠償訴訟請求。截至2024年11月25日，涉案醫(yī)院已支付了前兩期懲罰性賠償金31萬余元，剩余款項將于今年5月27日前支付完畢。
2024年7月11日，黃石市檢察院、黃石市中級法院聯(lián)合向涉案醫(yī)院發(fā)出建議書，建議涉案醫(yī)院依法依規(guī)經(jīng)營，嚴格遵守診療規(guī)范和操作規(guī)范，保障患者合法權(quán)益。其后，黃石市檢察院、黃石市中級法院聯(lián)合開展“回頭看”發(fā)現(xiàn)，涉案醫(yī)院通過股權(quán)變更、管理層更換、邀請專家開展全員培訓，建立完善崗位職責、診療規(guī)范、操作規(guī)范、手術(shù)分級與授權(quán)管理、醫(yī)療安全警示等系列規(guī)章制度進行了整改，整改成效得到了衛(wèi)生執(zhí)法部門確認。
過度醫(yī)療行為嚴重侵害患者人身財產(chǎn)權(quán)益，嚴重擾亂醫(yī)療秩序，損害公共利益。對這起過度醫(yī)療民事公益訴訟案，最高檢公益訴訟檢察廳全程指導(dǎo)辦理，并召集部分省市檢察院公益訴訟檢察部門負責人旁聽、觀摩庭審。最高檢公益訴訟檢察廳主辦檢察官劉家璞表示，對社會公眾深惡痛絕的過度醫(yī)療現(xiàn)象，在行政機關(guān)依法履職但無法達到治理效果的情況下，檢察機關(guān)既不越位也不缺位，依法提起民事公益訴訟，追究違法行為人的民事責任，充分彰顯了民事公益訴訟有效破解公共利益保護困境、彌補行政監(jiān)管不足的制度功能與獨特價值。這起案件作為典型案例發(fā)布，為全國檢察機關(guān)辦理此類案件提供了示范，這也僅僅只是一個開始。
來源：檢察日報·公益周刊
記者：閆晶晶
漫畫：姚雯
編輯：陸青 李文睿
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