近日，筆者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院對(duì)送檢的梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定使用的檢驗(yàn)方法實(shí)際為凝集法，但在醫(yī)保系統(tǒng)的上傳信息為發(fā)光法，并按發(fā)光法收費(fèi)（兩種項(xiàng)目費(fèi)用差距達(dá)十倍），造成醫(yī)?；饟p失715元。在案件辦理過(guò)程中該醫(yī)院積極主動(dòng)配合改正，第一時(shí)間退回基金損失金額。對(duì)該案，執(zhí)法部門提出按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第四項(xiàng)規(guī)定的“串換診療項(xiàng)目”做出退回醫(yī)療保障基金損失715元，處造成基金損失金額1.3倍罰款929.5元的處理意見。
而筆者作為醫(yī)保法制審核人員，在執(zhí)法部門將《行政處罰事先告知書》送法制審核后，認(rèn)為本案符合“首違不罰”的構(gòu)成要件，可依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》（以下簡(jiǎn)稱《行政處罰法》）第三十三條第一款“初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正”的規(guī)定，結(jié)合優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境考量，建議對(duì)該醫(yī)院作出不予行政處罰決定。在對(duì)本案具體事實(shí)與《行政處罰法》“首違不罰”各構(gòu)成要件結(jié)合研究后，執(zhí)法部門對(duì)法制審核意見予以采納，作出不予行政處罰決定。
上述案例是法制審核部門對(duì)執(zhí)法部門在醫(yī)保行政執(zhí)法中對(duì)《行政處罰法》第三十三條第一款關(guān)于“首違不罰”規(guī)定理解適用的推動(dòng)引導(dǎo)。因?qū)Α拔：蠊钡脑u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏操作規(guī)則、“及時(shí)改正”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不明確、法律規(guī)范內(nèi)部沖突等問(wèn)題，使得執(zhí)法部門對(duì)“首違不罰”規(guī)定的適用存在顧慮。
筆者擬結(jié)合自身實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)分析該規(guī)定的條款構(gòu)建基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)保行政執(zhí)法中“首違不罰”規(guī)定的理解適用做一些思考。
“首違不罰”的構(gòu)成要件分析
“首違不罰”制度的具體適用有如下問(wèn)題：一是“首違”，即“初次違法”如何界定？二是“危害后果輕微”如何評(píng)價(jià)？三是“及時(shí)改正”的要求是什么？
首先，此處的“初次”不一定是客觀事實(shí)上的“首次”，而是法律事實(shí)上的首次。這里有兩個(gè)問(wèn)題：一是我們無(wú)法從法律規(guī)定中找到究竟是多長(zhǎng)時(shí)間范圍內(nèi)的違法行為才能夠認(rèn)定為“初次”？二是應(yīng)按照每個(gè)具體的違法行為去判定本次違法行為是否屬于“初次”，還是要結(jié)合該當(dāng)事人的所有違法行為綜合判定是否“初次”？比如本次違法行為是“分解住院”，而半年前發(fā)現(xiàn)有“串換藥品”的違法行為，可否認(rèn)定本次的“分解住院”行為是初次違法？
就以上問(wèn)題，2021年《行政處罰法》正式施行后，司法部有關(guān)負(fù)責(zé)人曾作出回應(yīng)，初次違法主要是指當(dāng)事人在一定時(shí)間范圍內(nèi)，在同一領(lǐng)域、同一空間內(nèi)第一次有某種違法行為。部門和地方在貫徹實(shí)施行政處罰法時(shí)，應(yīng)根據(jù)一定時(shí)間、空間和領(lǐng)域等實(shí)際情況，合理確定“首違”標(biāo)準(zhǔn)。筆者結(jié)合該指導(dǎo)意見對(duì)醫(yī)保執(zhí)法中“初次”的認(rèn)定問(wèn)題談?wù)剛€(gè)人理解。
關(guān)于認(rèn)定初次違法的時(shí)間跨度的問(wèn)題。在貫徹實(shí)施《行政處罰法》第三十三條時(shí)，各地各部門的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，以稅務(wù)部門為例，《華北區(qū)域稅務(wù)行政處罰裁量基準(zhǔn)》規(guī)定華北區(qū)域和京津冀地區(qū)在“首違不罰”的規(guī)定為“一年內(nèi)”；《中南區(qū)域稅務(wù)行政處罰裁量基準(zhǔn)》也采用了類似的表述，但將“一年內(nèi)首次”替換為“一個(gè)自然年度內(nèi)首次”；《西南區(qū)域稅務(wù)行政處罰裁量基準(zhǔn)》中規(guī)定的西南區(qū)域在“首違不罰”的規(guī)定上則更為嚴(yán)格，要求為“五年內(nèi)首次”。實(shí)際工作中大多數(shù)部門是以兩年為限，理由是《行政處罰法》第三十六條規(guī)定“違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰?！?/p>
因此，筆者認(rèn)為醫(yī)保執(zhí)法部門亦可以此為周期，可通過(guò)詢問(wèn)當(dāng)事人，并查詢國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)、行政執(zhí)法公示平臺(tái)及日常監(jiān)管信息，作出行政處罰的和不予處罰的均應(yīng)統(tǒng)計(jì)，未發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人有同一類型違法行為的，可認(rèn)定為“初次”。
關(guān)于對(duì)違法行為的維度如何確定的問(wèn)題。按照司法部有關(guān)負(fù)責(zé)人的解讀，初次違法是指當(dāng)事人第一次實(shí)施“某種”違法行為。在醫(yī)保執(zhí)法中的“某種”如何確認(rèn)？比如，在2022年9月某地醫(yī)保執(zhí)法部門發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)“違反診療規(guī)范過(guò)度診療”的違法行為，當(dāng)時(shí)已適用“首違不罰”規(guī)定作出不予處罰處理。在2022年10月，執(zhí)法部門又發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院有《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)“違反診療規(guī)范過(guò)度檢查”的違法行為。筆者認(rèn)為，第二次的過(guò)度檢查行為與第一次的過(guò)度診療行為都屬于“違反診療規(guī)范”，應(yīng)認(rèn)為是同一種違法行為，因此對(duì)2022年10月發(fā)現(xiàn)的違法行為不應(yīng)再適用“首違不罰”規(guī)定。但如果在2022年10月，執(zhí)法部門發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院有《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（三）項(xiàng)“重復(fù)收費(fèi)”的違法行為，筆者認(rèn)為，此時(shí)第二次發(fā)現(xiàn)的“重復(fù)收費(fèi)”行為就可再次適用“首違不罰”的規(guī)定處理，因?yàn)榈诙蔚摹爸貜?fù)收費(fèi)”與第一次的“過(guò)度診療”不是同一種違法行為。
其次，針對(duì)“危害后果輕微”由“危害后果”和“輕微”兩個(gè)概念組成。“危害后果輕微”的認(rèn)定首先需要明確何為“危害后果”。行政處罰法理上“危害后果”最直觀地反映違法行為對(duì)社會(huì)的危害性大小，應(yīng)限于當(dāng)事人實(shí)施的有損法律保護(hù)的利益所造成的后果?！拜p微”與“嚴(yán)重”則是表明了行政法律秩序?qū)`法行為給社會(huì)公共利益或公民合法利益所造成的損害的容忍程度。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)結(jié)合違法次數(shù)、違法所得多少、主觀惡意大小、消除危害后果的主動(dòng)性等因素綜合判斷是否屬于“危害后果輕微”。另外，“危害后果輕微”的舉證責(zé)任應(yīng)由執(zhí)法部門承擔(dān)。執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)依法對(duì)當(dāng)事人的基本情況、違法事實(shí)、危害后果、違法情節(jié)等情況進(jìn)行全面、客觀、及時(shí)、公正的調(diào)查，對(duì)違法行為的“危害后果”情節(jié)進(jìn)行全面取證，不僅要查明違法事實(shí)，也應(yīng)查明改正情節(jié)等。
最后，筆者認(rèn)為，“及時(shí)改正”是指當(dāng)事人對(duì)其實(shí)施的違法行為及時(shí)采取糾正措施予以改正，對(duì)被損害的公共利益或破壞的社會(huì)秩序恢復(fù)到違法行為發(fā)生前的狀態(tài)。要求當(dāng)事人對(duì)自身的違法行為有正確認(rèn)識(shí)，主動(dòng)停止、糾正違法行為，消除違法行為后果，恢復(fù)原狀或者采取整改措施使其行為符合法定要求，恢復(fù)行政管理秩序。在實(shí)際執(zhí)法工作中可以理解為在執(zhí)法部門發(fā)現(xiàn)前主動(dòng)改正、發(fā)現(xiàn)違法行為線索后立案前主動(dòng)改正、立案后調(diào)查過(guò)程中主動(dòng)改正和責(zé)令限期改正的期限內(nèi)主動(dòng)改正的情形。能當(dāng)場(chǎng)改正而改正的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為“及時(shí)”；不能當(dāng)場(chǎng)改正的，在責(zé)令改正的合理期限內(nèi)改正的，也應(yīng)視為“及時(shí)”。
只有先厘清以上“首違不罰”三要件，方可更好理解立法精神并推進(jìn)該規(guī)定在執(zhí)法實(shí)踐中落地。
“首違不罰”在醫(yī)保執(zhí)法中存在的問(wèn)題和實(shí)施建議
《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步貫徹實(shí)施〈中華人民共和國(guó)行政處罰法〉的通知》中明確指出：各地區(qū)、各部門要全面落實(shí)“初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰”的規(guī)定，根據(jù)實(shí)際制定發(fā)布多個(gè)領(lǐng)域的包容免罰清單；對(duì)當(dāng)事人違法行為依法免予行政處罰的，采取簽訂承諾書等方式教育、引導(dǎo)、督促其自覺(jué)守法。這也為醫(yī)保執(zhí)法部門落實(shí)“首違不罰”提供了指導(dǎo)要求。目前，各地大多通過(guò)制定《包容審慎監(jiān)管事項(xiàng)清單》等形式，對(duì)不予處罰、減輕處罰、從輕處罰等具體情形進(jìn)行細(xì)化，大幅提升了執(zhí)法人員裁量統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。但在近年執(zhí)法實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。
國(guó)家醫(yī)保局2021年6月印發(fā)了《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《裁量權(quán)辦法》），該《裁量權(quán)辦法》僅對(duì)應(yīng)當(dāng)不予處罰、應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰、可以從輕或減輕處罰、應(yīng)當(dāng)從重處罰的情形進(jìn)行了界定，并未涉及“可以不予行政處罰”情形。而且，《裁量權(quán)辦法》第十五條規(guī)定，“有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：（二）初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的”，恰與《行政處罰法》第三十三條“首違不罰”的限定條件完全一致。而 《行政處罰法》與《裁量權(quán)辦法》的施行時(shí)間都為2021年7月15日。
因此，《裁量權(quán)辦法》在實(shí)務(wù)中可能會(huì)被部分執(zhí)法人員理解為對(duì)“初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的”的處理方式限制在“罰”中選擇一般、從輕、減輕三種裁量標(biāo)準(zhǔn)，而不是在“罰”與“不罰”中選擇。該規(guī)定可能會(huì)給基層醫(yī)保執(zhí)法部門帶來(lái)包容審慎監(jiān)管難以落實(shí)的困擾，筆者建議上級(jí)部門可通過(guò)對(duì)醫(yī)保執(zhí)法部門的執(zhí)法能力培訓(xùn)進(jìn)行實(shí)務(wù)指導(dǎo)予以明確處理方式。
“首違不罰”是一項(xiàng)好制度。但執(zhí)法人員對(duì)“首違不罰”裁量存在一些主觀顧慮：如果不落實(shí)“首違不罰”，可能屬于不作為；如果積極推行“首違不罰”，又可能屬于濫用職權(quán)。所以，有些執(zhí)法人員“一刀切”放棄了個(gè)案認(rèn)定，凡不在《包容審慎監(jiān)管事項(xiàng)清單》之列的行為，均不適用“首違不罰”規(guī)則進(jìn)行處理。
那么，在執(zhí)法中如何處理以下沖突：對(duì)《包容審慎監(jiān)管事項(xiàng)清單》以外的醫(yī)保違法行為，如果符合“首違不罰”的法定條件，能否同樣可以不予行政處罰？筆者認(rèn)為，除清單列明的事項(xiàng)外，符合不予處罰情形的，醫(yī)保執(zhí)法部門仍可根據(jù)案件情況依法作出不予處罰處理。首先，應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)“首違不罰”的法律高度，將“首違不罰”的適用情形限定在《包容審慎監(jiān)管事項(xiàng)清單》的適用范圍內(nèi)與《行政處罰法》的意旨并不相符合。
而且，在查清案件事實(shí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)加強(qiáng)法制審核、嚴(yán)格案件審批流程，是可以避免適用“首違不罰”可能引發(fā)的履職風(fēng)險(xiǎn)。因此，在實(shí)踐中不應(yīng)拘泥于清單所列舉的違法行為，而應(yīng)對(duì)個(gè)案區(qū)分研究，對(duì)于即使未列入清單的違法行為，如果符合《行政處罰法》規(guī)定的“首違不罰”情形，也可以依法不予處罰。筆者認(rèn)為，在醫(yī)保智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)“一張網(wǎng)”的今天，醫(yī)保執(zhí)法部門已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)監(jiān)管對(duì)象在本地區(qū)本領(lǐng)域違法行為次數(shù)的準(zhǔn)確記錄，判斷行為是否系“首違”在技術(shù)上完全可行。
醫(yī)保執(zhí)法中“首違不罰”的程序完善及目標(biāo)實(shí)現(xiàn)
實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)保執(zhí)法部門在發(fā)現(xiàn)案件屬于不罰情形時(shí)，未按要求制作《不予行政處罰決定書》，而是直接將案件移交醫(yī)保經(jīng)辦部門，由醫(yī)保經(jīng)辦部門按照與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議進(jìn)行處理。不制作文書、執(zhí)法程序不完整，未對(duì)案件進(jìn)行閉環(huán)處理，將給未來(lái)該當(dāng)事人再次違法的認(rèn)定留下隱患。因此，筆者認(rèn)為醫(yī)保執(zhí)法部門執(zhí)行“首違不罰”時(shí)，應(yīng)通過(guò)規(guī)范程序來(lái)實(shí)現(xiàn)。
一是應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行“首違不罰”辦案程序。醫(yī)保執(zhí)法部門應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》的要求制作《不予行政處罰決定書》。對(duì)于收到的違法線索，執(zhí)法部門經(jīng)過(guò)立案前的核查，發(fā)現(xiàn)明顯符合“首違不罰”的適用條件，也應(yīng)當(dāng)先予立案，待案件調(diào)查終結(jié)，認(rèn)定本案確實(shí)符合“首違不罰”條件，需作出《不予行政處罰決定書》，并在其中適當(dāng)闡釋說(shuō)理，宣告當(dāng)事人違法行為成立，并對(duì)其進(jìn)行教育。
嚴(yán)格程序主要基于以下幾點(diǎn)考慮。首先，如果本次發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人有違法行為而不立案，若當(dāng)事人將來(lái)再次違法，其仍可能主張“首違不罰”，因?yàn)榘讣?shù)據(jù)庫(kù)中不存在，不能客觀反映真實(shí)情況，這與法律初衷不符，因此“首違”的認(rèn)定應(yīng)以正式立案調(diào)查為準(zhǔn)。其次，相較于立案前核查，立案后的調(diào)查有充分時(shí)間和足夠手段去合理認(rèn)定危害后果是否輕微，以及違法行為是否及時(shí)糾正，可避免隨意認(rèn)定。最后，向當(dāng)事人送達(dá)《不予行政處罰決定書》宣告其違法并進(jìn)行教育，符合處罰與教育相結(jié)合的原則，也更能起到約束效果。
二是“可以不予行政處罰”不等同于“不予行政處罰”。“不予行政處罰”屬于法定情形，而“可以不予行政處罰”實(shí)質(zhì)是法律賦予了行政機(jī)關(guān)自由裁量權(quán)。對(duì)于“首違”的罰與不罰，醫(yī)保執(zhí)法部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)案件的具體情況和前述構(gòu)成要件進(jìn)行研判，從而作出是否不予行政處罰的決定。
三是“首違不罰”決定作出后，應(yīng)當(dāng)同時(shí)落實(shí)教育義務(wù)。《行政處罰法》第三十三條第三款規(guī)定，對(duì)當(dāng)事人的違法行為依法不予行政處罰的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行教育。因此，醫(yī)保執(zhí)法部門作出不予行政處罰決定后，都應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行教育，以體現(xiàn)“實(shí)施行政處罰，糾正違法行為，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持處罰與教育相結(jié)合”的立法目的。醫(yī)保執(zhí)法部門履行教育職責(zé)時(shí)，在形式上建議以書面形式作出，通過(guò)教育宣傳，督促當(dāng)事人增強(qiáng)法治觀念和法律意識(shí)，自覺(jué)遵守法律秩序，同時(shí)彰顯執(zhí)法溫度、樹立法律權(quán)威。
國(guó)務(wù)院2019年10月2日頒布的《優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境條例》，給醫(yī)保執(zhí)法部門提出了依法行政的新要求。行政處罰具有制止和懲戒違法行為的性質(zhì)，同時(shí)也具有預(yù)防和減少違法行為的功能，然而行政處罰的目的和價(jià)值絕不是“為處罰而處罰”，而是為了達(dá)到預(yù)防違法的實(shí)際效果。執(zhí)法部門應(yīng)結(jié)合規(guī)范辦案程序與嚴(yán)格法制審核來(lái)推進(jìn)該規(guī)定落地，在執(zhí)法實(shí)踐中對(duì)“首違不罰”相關(guān)運(yùn)行機(jī)制，如違法信息查詢、適用程序、事后監(jiān)管等進(jìn)一步研究，提高依法行政水平，讓醫(yī)保行政執(zhí)法既有力度又有溫度，以達(dá)到優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境、維護(hù)基金安全與懲罰教育相結(jié)合的目的。（ZGYB202503）
作者 | 陳穎 大連市醫(yī)保局
來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)
編輯 | 徐冰冰 張?chǎng)┣?/p>
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