股靜脈/頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈
介入科股動(dòng)脈穿刺較多，但是常見的股靜脈，頸內(nèi)靜脈穿刺也是應(yīng)用非常廣泛，鎖骨下靜脈穿刺主要是ICU建立中心靜脈管路的時(shí)候用的比較多，我們介入科醫(yī)生不是很常用，輸液港首選也是頸內(nèi)靜脈。股靜脈和頸內(nèi)靜脈在濾器釋放和回收，以及輸液港植入、TIPS、腎上腺靜脈采血、布加綜合征治療中會(huì)應(yīng)用較多，本篇主要針對初學(xué)者，高手可以飄過。以簡單實(shí)用為主，不用太花哨，靜脈穿刺一般還是比較安全的，當(dāng)然我也見過匪夷所思的穿刺并發(fā)癥，最后介紹外科解剖第一重要，搞清楚解剖是第一位的。
股靜脈穿刺
解剖：
股三角：上界為腹股溝韌帶，外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為長收肌的內(nèi)側(cè)緣。動(dòng)脈居中，內(nèi)側(cè)為股靜脈，外側(cè)為股神經(jīng) 。尋找股靜脈時(shí)應(yīng)以搏動(dòng)的股動(dòng)脈為標(biāo)志。
圖：股三角位置示意圖
1.股靜脈穿刺的要點(diǎn)，關(guān)鍵在于找準(zhǔn)動(dòng)脈搏動(dòng)的位置，左手摸到股動(dòng)脈位置后，穿刺時(shí)左手不宜壓迫動(dòng)脈過緊，以免在左手的壓迫下使靜脈移位。
2.股靜脈的穿刺點(diǎn)旁開股動(dòng)脈0.5cm即可，如旁開1cm，有時(shí)易導(dǎo)致股靜脈在穿刺點(diǎn)近動(dòng)脈側(cè)，如此進(jìn)針易穿到動(dòng)脈。
3.有時(shí)靜脈靠在動(dòng)脈的后面，上下重疊，所以穿刺方向略偏向股動(dòng)脈下方方向。
穿刺的時(shí)候，使用一只手感受股動(dòng)脈搏動(dòng)，定位動(dòng)脈位置，然后在緊鄰動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)進(jìn)針穿刺，一般是股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5cm~1cm。向著股動(dòng)脈的方向下方進(jìn)針。（想象著股靜脈在股動(dòng)脈的下方）
確認(rèn)穿入靜脈：靠壓力和血液的顏色判斷不準(zhǔn)。
我知道很多人一看這個(gè)就會(huì)說，動(dòng)脈有壓力，動(dòng)脈血鮮艷，靜脈壓力低，靜脈血液暗紅，這還不好判斷嗎？其實(shí)真不是這樣的，有的時(shí)候，病人情況并不理想，即使穿入動(dòng)脈，回血也會(huì)是無搏動(dòng)的暗紅色，而穿刺入靜脈，有的時(shí)候也會(huì)是高壓力回血。有時(shí)候針里會(huì)有血栓堵塞，注意把血栓沖出來在穿刺。
置入導(dǎo)絲要順滑。
操作原則和股動(dòng)脈等都是一樣的！
（股靜脈瓣膜出現(xiàn)率約為75%，瓣膜數(shù)量為2~6個(gè)，股總靜脈內(nèi)有瓣膜0~1個(gè)，平均0.6，其中，雙瓣占89.8%±5.5%，單瓣占6.4%±4.4%，三瓣占4.0%±3.6%。瓣膜位于腹股溝韌帶下方0~10cm以內(nèi)占41.77%±5.55%，位于腹股溝韌帶下方10~20cm處占25.32%±4.89%，最高位瓣膜距腹股溝韌帶中點(diǎn)的距離為5.58cm±0.68cm，其中距離4~7cm的占66.7%。腹股溝韌帶至大隱靜脈匯入口處這段股靜脈瓣膜的出現(xiàn)率為50%，其中，1個(gè)瓣占95.74%，2個(gè)瓣占4.25%，第1瓣距離大隱靜脈匯入口的距離為9.11cm±0.21cm，第2瓣距大隱靜脈匯入口的距離為10.55cm±0.45cm。）好像我們平時(shí)穿刺并不在意瓣膜，姑且放在這里大家自己看看。
圖：股靜脈穿刺示意圖
股靜脈穿刺臨床操作相對安全，并發(fā)癥相對較少，穿中股動(dòng)脈也沒啥，壓一會(huì)就好，任何血管穿刺技術(shù)都有學(xué)習(xí)曲線，多穿多練多想，實(shí)在不行就超聲引導(dǎo)，特別胖的盲穿也行的，扇形穿刺，機(jī)關(guān)槍一定能中。
頸內(nèi)靜脈穿刺
頸內(nèi)靜脈的并發(fā)癥比股靜脈多，而且風(fēng)險(xiǎn)更多，盲穿可以，但是如果有超聲，強(qiáng)烈建議超聲引導(dǎo)，或者你就用記號筆點(diǎn)一個(gè)點(diǎn)，都比盲穿強(qiáng)，為啥呢？
1.頸內(nèi)靜脈表淺，超聲非常容易看到，很粗。
2.有一部分患者頸內(nèi)靜脈是閉塞的，還有一些充盈不佳的，可能是癟的，還有一部分在動(dòng)脈后方的，所以超聲看一下非常有必要。
3.多次盲穿容易形成血腫，推擠頸內(nèi)靜脈，很難再次穿中。
4.頸內(nèi)靜脈旁邊都是危險(xiǎn)器官，盡量減少穿刺次數(shù)。
所以，如果操作間有超聲，強(qiáng)烈建議超聲引導(dǎo)??！強(qiáng)烈建議超聲引導(dǎo)！！ 強(qiáng)烈建議超聲引導(dǎo)！！重要的事情說三遍??！
這個(gè)三角，自己學(xué)一下解剖吧，不贅述。
頸內(nèi)靜脈可以分為上、中、下三段。其中，上段存在頸總動(dòng)脈分叉，血管、神經(jīng)較為豐富；下段由于靠近胸膜頂，穿刺時(shí)容易穿透胸膜；因此不建議在上段和下段進(jìn)行穿刺。
頸內(nèi)靜脈中段動(dòng)靜脈走形相對平坦，并且伴行，在保證平行于靜脈穿刺時(shí)，一般不會(huì)誤穿到動(dòng)脈引起并發(fā)癥，因而中段是較為合適的穿刺選擇點(diǎn)。誤穿頸內(nèi)動(dòng)脈也問題不大，壓一會(huì)就可以，但是不要進(jìn)鞘啊特別是輸液港那種粗的鞘后面給大家看并發(fā)癥，穿中椎動(dòng)脈的，穿中頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)大鞘的
解剖：
看一下周圍危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)：頸內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈，肺尖，包括后方的脊髓（有點(diǎn)夸張）(血腫 氣道壓迫 氣胸 縱膈血腫 臂叢損傷 淋巴管損傷 ……）
定好位置：三角，鎖骨上2指，方向：針尖對著同側(cè)乳頭方向，負(fù)壓穿刺。
頸內(nèi)靜脈不深，不要進(jìn)太深，容易穿中肺尖，穿不中就抽出來，換方向，穿不中是因?yàn)榉较虿粚Χ皇且驗(yàn)樯疃取?/p>
回抽血液順暢無阻力，再進(jìn)導(dǎo)絲，進(jìn)導(dǎo)絲必須順暢，我習(xí)慣透視一下，確認(rèn)在右心房，再進(jìn)鞘，保證萬無一失。(這是一個(gè)好習(xí)慣）
鎖骨下靜脈穿刺
個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有限，因?yàn)橐娺^穿中鎖骨下動(dòng)脈的，進(jìn)了大鞘……
所以，輸液港我是首選頸內(nèi)靜脈的。目前為止，基本沒有必須要穿鎖骨下靜脈的，ICU的醫(yī)生穿刺鎖骨下靜脈比較熟練，羨慕
咱們學(xué)習(xí)一下：
鎖骨下靜脈是自第 1 肋骨外緣由腋靜脈延續(xù)而成，全長約 3～4 cm，寬約 1～2 cm，呈輕度向上的弓形結(jié)構(gòu)，與鎖骨內(nèi) 1/3 段幾乎呈平行走行。
鎖骨下靜脈因?yàn)橛薪Y(jié)締組織包繞，即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈都很明顯，而且鎖骨下靜脈的行徑，位置均較為恒定，起于第一肋的外側(cè)緣，在行徑鎖骨內(nèi)側(cè)份后面時(shí)，恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動(dòng)脈隔開，至胸鎖關(guān)節(jié)后面于頸內(nèi)靜脈匯合形成無名靜脈。
鎖骨下靜脈穿刺入路的選擇
鎖骨下入路：
由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋約2.5cm，因此當(dāng)進(jìn)針過深越過了第1肋或穿透了靜脈前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起氣胸。這是目前較少采用此進(jìn)路的主要原因。
（輸液港一般在鎖骨外三分之一處穿刺，方向針尖對著喉結(jié)。內(nèi)側(cè)穿刺，輸液港容易發(fā)生卡壓，造成導(dǎo)管斷裂）
鎖骨上入路：病人肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45°角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15°指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針1.5～2.0cm即可進(jìn)入靜脈，見有暗紅色靜脈血時(shí)，固定針體，送人導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲套入擴(kuò)皮器擴(kuò)皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)皮器，再沿導(dǎo)絲送人中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管留置深度12~15cm，拔除導(dǎo)絲，用注射器回抽，抽出靜脈血，再次確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈，連接液體確定是否通暢，透明輔料固定中心靜脈導(dǎo)管。
在進(jìn)針過程中針尖實(shí)際上是離開鎖骨下動(dòng)脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進(jìn)，因此安全性可有保證。
改良的左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺法：穿刺側(cè)上肢外展45度，后伸30度，取左側(cè)肱骨喙突向內(nèi)4～5 cm ，鎖骨下緣2～3cm為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針方向指向氣管環(huán)狀軟骨與鎖骨上凹連線的中外1/3 交界點(diǎn)，根據(jù)患者不同胖瘦程度調(diào)整，使針向與身體冠狀面呈10～25 度，與水平面呈15～30度，進(jìn)針深度到剛過鎖骨下緣為止，然后保持注射器負(fù)壓緩慢退針，見血后判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈。
改良法依照穿刺針的指向、與冠狀面角度、與水平面角度三個(gè)指標(biāo)來共同確定進(jìn)針方向，更顧及了個(gè)體差異的影響，使角度更加準(zhǔn)確和精確。
內(nèi)容來源：謝波介入
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◆崔偉醫(yī)生 個(gè)人簡介 ◆
介入小崔哥
崔偉醫(yī)學(xué)博士
廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科
擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）
微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人
火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編
主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)
榮獲2021、2022、2024年度“年度好大夫”稱號
CSCO“35 under 35”優(yōu)秀青年腫瘤醫(yī)生全國百強(qiáng)
“健康中國2030”肝癌介入科普行動(dòng)專家顧問團(tuán)成員
《經(jīng)皮膽道腔內(nèi)射頻消融治療惡性膽道梗阻中國專家共識》執(zhí)筆人
廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員
嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事
《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委
榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)
曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告
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