醫(yī)保基金監(jiān)管是一項系統(tǒng)工程，任重而道遠。只有堅定不移地加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，不斷完善監(jiān)管體系，才能守護好群眾的 “救命錢”，為人民群眾的健康權(quán)益保駕護航，推動醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展，讓醫(yī)保制度真正成為惠及全民的民生福祉。2024年，國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院重大決策部署，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不斷加大基金監(jiān)管力度，堅持零容忍、出重拳，嚴厲打擊欺詐騙保及各類違法違規(guī)行為，構(gòu)筑起“利劍高懸、監(jiān)管常在”的高壓態(tài)勢。
4月初，國家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合發(fā)文，要求針對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問題深入開展專項整治重拳打擊欺詐騙保。這次專項整治在2023年國家醫(yī)保局聯(lián)合最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委開展整治基礎(chǔ)上，又邀請了最高法加入，進一步加強行政執(zhí)法與刑事司法的有機銜接，強化聯(lián)合懲戒。幾天后，國家醫(yī)保局等四部門印發(fā)《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，要求重點檢查2022年1月1日至2023年12月31日期間兩定機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂?、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實施等情況。
在國家醫(yī)保局的“重拳”出擊和“鐵腕”整治之下，無錫虹橋醫(yī)院騙保案件、哈爾濱四家藥店違規(guī)使用醫(yī)?；疬^億元案件接連曝光，對欺詐騙保行為形成了強大震懾。
9月，江蘇無錫虹橋醫(yī)院騙保案件成為全國關(guān)注的焦點，經(jīng)查，該院存在虛假就醫(yī)、偽造變造資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等行為。10月，定點零售藥店再曝大案：黑龍江哈爾濱四家藥店存在大規(guī)模偽造特藥處方、涉嫌為倒買倒賣醫(yī)保藥品者提供便利等情況，涉案金額超過億元?？梢哉f，一場又一場醫(yī)保監(jiān)管“風(fēng)暴”在業(yè)界引發(fā)了巨大震動，取得了查辦一案、警示一片、治理一域的積極成效。
數(shù)據(jù)顯示，在重拳打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢之下，2024年全國共追回醫(yī)?；?75億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構(gòu)被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀檢等部門立案調(diào)查，真正架起了基金監(jiān)管的高壓線。
在持續(xù)加大檢查懲處力度的同時，國家醫(yī)保局還在這一年重點強化數(shù)據(jù)賦能，持續(xù)推進智能監(jiān)控。一系列管用有效的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準監(jiān)管提供了有力支撐，構(gòu)建起“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”三道大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線索追回醫(yī)保資金近1億元，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。與此同時，為精確打擊“回流藥”“串換藥”，國家醫(yī)保局積極推進藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用，基金監(jiān)管全面進入“碼上”時代。2024年全國歸集相關(guān)數(shù)據(jù)超過90億條，藥品回流、串換等違法違規(guī)行為自此無所遁形。
基金監(jiān)管離不開行業(yè)自律。國家醫(yī)保局堅持寬嚴相濟的理念，在繼續(xù)壓實定點醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任、梳理制定問題清單、幫助醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾主動自覺規(guī)范基金使用行為的同時，還進一步壓實了醫(yī)務(wù)人員的主體責(zé)任——為發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員主觀能動性、用好手握處方“一支筆”，國家醫(yī)保局等三部門聯(lián)合出臺醫(yī)保支付資格管理制度，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進行記分，警示醫(yī)務(wù)人員主動約束手中的“處方筆”，促進規(guī)范診療和行業(yè)自律。
為凝聚全社會力量共同守護醫(yī)保基金安全、構(gòu)建社會監(jiān)督防線，國家醫(yī)保局充分動員社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，聘任了全國首批醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員，首次公開發(fā)放最高20萬元的舉報獎勵金。不僅如此，為全面構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會共治工作格局，國家醫(yī)保局還積極組織醫(yī)藥企業(yè)懇談活動，凝聚行業(yè)共識，形成了內(nèi)部人監(jiān)督、同行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)揮作用的良好態(tài)勢。（ZGYB-2025.03）
原標(biāo)題：強化醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管
來源 | 中國醫(yī)療保險
編輯 | 劉瑩 吳晗瀟
熱點文章
熱門跟貼