引言
脛骨Pilon骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起。由于伴有軟骨損傷、周圍軟組織損傷以及頻繁出現(xiàn)的骨缺損，這類骨折較為復(fù)雜。因此，脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療目標(biāo)不僅是實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，還需保護(hù)相鄰的軟組織包膜，以確保足夠的皮膚覆蓋并促進(jìn)傷口正常愈合。目前已報道了多種治療技術(shù)，包括使用外固定架進(jìn)行固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，甚至通過外固定架、逆行髓內(nèi)釘或刃形鋼板進(jìn)行一期脛距或脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)。無論選擇何種適應(yīng)癥或固定方法，文獻(xiàn)報道顯示，粉碎性脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療在技術(shù)上要求較高，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高。這些并發(fā)癥包括傷口愈合不良伴感染、不愈合和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。在某些情況下，骨折類型可能使重建困難，并導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。因此，一期關(guān)節(jié)融合結(jié)合干骺端重建被廣泛認(rèn)為是一種可縮短恢復(fù)時間和減少手術(shù)干預(yù)次數(shù)的替代方法。為了減少這些并發(fā)癥，尤其是與周圍軟組織相關(guān)的并發(fā)癥，一些學(xué)者建議對AO系統(tǒng)分類的嚴(yán)重脛骨Pilon骨折采用兩階段手術(shù)策略。即先使用外固定架進(jìn)行初步復(fù)位和固定，10-14天后再進(jìn)行二期切開復(fù)位內(nèi)固定。此外，后路入路被提議作為一種預(yù)防措施，其優(yōu)勢在于通過后方結(jié)構(gòu)（特別是拇長屈肌）保護(hù)血管供應(yīng)，并確保更好地覆蓋內(nèi)固定器械的軟組織。與其他關(guān)節(jié)的進(jìn)展類似，固定植入物的設(shè)計(jì)也得到了改進(jìn)，體積減小，從而最大限度地減少了對周圍軟組織的壓迫。在這些所謂的“低切跡”內(nèi)固定材料中，有PHILOS接骨板，它具有多向鎖定螺釘。該接骨板最初設(shè)計(jì)用于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的內(nèi)固定，此后其應(yīng)用已擴(kuò)展到踝關(guān)節(jié)手術(shù)，特別是內(nèi)固定和關(guān)節(jié)融合手術(shù)。
本研究旨在評估嚴(yán)重不可重建的粉碎性脛骨Pilon骨折，采用后路倒置PHILOS接骨板進(jìn)行早期一期脛距關(guān)節(jié)融合的臨床和影像學(xué)結(jié)果。主要目的是評估愈合率，次要目的是評估并發(fā)癥發(fā)生率和功能結(jié)果。
手術(shù)技術(shù)
所有患者均在全身麻醉下俯臥位接受手術(shù)，并進(jìn)行圍手術(shù)期抗生素預(yù)防。對手術(shù)下肢以及后髂嵴進(jìn)行備皮和鋪巾，以備需要采集自體骨移植。大腿止血帶充氣至300mmHg，最長使用時間為2小時。手術(shù)采用踝關(guān)節(jié)后正中入路。皮膚切口為縱向，以跟腱為中心，根據(jù)骨折近端范圍和所需接骨板長度向近端延伸。識別并保護(hù)腓腸神經(jīng)，仔細(xì)分離皮下組織。切開跟腱和腱周組織，形成內(nèi)側(cè)和外側(cè)皮瓣，然后用3-0尼龍縫線將其固定在皮膚上，從而暴露小腿深后筋膜。縱向切開該筋膜，顯露沿脛骨和腓骨后側(cè)的拇長屈肌（FHL）。在骨膜下抬起FHL的外側(cè)緣，將肌肉向內(nèi)側(cè)牽開，以保護(hù)脛后神經(jīng)血管束。切除后踝以方便暴露后踝關(guān)節(jié)，后踝可在關(guān)節(jié)融合術(shù)中用作自體骨移植。脛距關(guān)節(jié)融合的關(guān)節(jié)準(zhǔn)備包括使用刮匙和高速磨鉆去除脛骨和距骨表面的關(guān)節(jié)軟骨，然后修整軟骨下骨以促進(jìn)關(guān)節(jié)融合的愈合。清理骨折部位和下脛腓聯(lián)合。將踝關(guān)節(jié)保持在最佳融合位置（中立背屈、后足外翻5°、外旋5°-10°），并在透視引導(dǎo)下用脛距跟骨針臨時固定。骨折部位和脛距關(guān)節(jié)融合處用從后髂嵴采集的自體骨填充，必要時可與碎骨同種異體骨混合使用。根據(jù)術(shù)中視覺觀察選擇倒置PHILOS接骨板的長度，然后將其應(yīng)用于脛骨和距骨的后側(cè)。使用鎖定螺釘固定，螺釘長度和位置在透視下確認(rèn)。術(shù)后，使用膝下石膏固定6周。術(shù)后3個月內(nèi)禁止負(fù)重。
圖示一名62歲男性復(fù)雜脛骨Pilon骨折病例。X線片：A：骨折初期，正位和側(cè)位片。B：最初使用外固定架和腓骨髓內(nèi)克氏針固定（正位和側(cè)位片）。C：使用倒置PHILOS接骨板固定后關(guān)節(jié)融合已愈合，正位和側(cè)位片。
圖示使用倒置PHILOS接骨板進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。A：術(shù)中視圖。B：后側(cè)視圖。C：側(cè)位視圖。
圖示內(nèi)固定失敗導(dǎo)致骨不連病例。A：干骺端假關(guān)節(jié)形成伴內(nèi)固定失敗，正位片。B：干骺端假關(guān)節(jié)形成伴內(nèi)固定失敗，側(cè)位片。C：翻修手術(shù)，正位片。D：翻修手術(shù)，側(cè)位片 。
結(jié)論
脛骨Pilon骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起，并非總能實(shí)現(xiàn)解剖重建，這可能導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。在某些經(jīng)過精心挑選的病例中，使用倒置PHILOS接骨板進(jìn)行一期脛距關(guān)節(jié)融合結(jié)合干骺端重建，為嚴(yán)重粉碎性骨折后的骨愈合提供了一種有前景的方法。本研究介紹了一種創(chuàng)新技術(shù)，該技術(shù)顯示出較高的影像學(xué)愈合率和令人滿意的功能結(jié)果。
來源：足踝一昇
作者：吳一昇
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