傳統(tǒng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式長期存在“只能監(jiān)管到醫(yī)療機構(gòu)而無法觸及個人”的局限性，導致即使醫(yī)務人員騙保，處罰也由醫(yī)療機構(gòu)承擔，如取消定點資格，個人無需單獨擔責。這種“集體擔責”模式導致監(jiān)管“板子打不到人”，削弱了威懾力。近年來，隨著醫(yī)保精細化管理的逐步深入，個人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金將得到有效治理。
監(jiān)管雙模式：
行政處罰剛性兜底+資格管理柔性約束
根據(jù)《社會保險法》等法規(guī)，醫(yī)保行政部門對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈奶幜P權(quán)主要針對醫(yī)療機構(gòu)或藥店法人，如罰款、解除定點協(xié)議等，而缺乏對醫(yī)務人員或藥師個人直接追責的法律依據(jù)。而醫(yī)保部門與定點機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議中也僅約束法人實體，個人違規(guī)行為的法律后果由機構(gòu)“兜底”。
因此，為更好確保醫(yī)?；鸢踩?，國家醫(yī)保局逐步將監(jiān)管范圍從“機構(gòu)追責”擴展至“個人追責”。2024年9月，《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）正式發(fā)布，標志著全國統(tǒng)一的“駕照式”記分制度確立，將監(jiān)管“精準到人”，形成“行政處罰+資格約束”的雙重懲處模式，基金監(jiān)管威懾力大幅提升。具體來看：
行政處罰剛性兜底：2021年新修訂的《行政處罰法》對行政執(zhí)法程序提出更高要求，強調(diào)“程序正義”與“權(quán)力約束”。在《行政處罰法》的推動下，以及由于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》新增多項執(zhí)法權(quán)（如封存病歷、暫停結(jié)算等），但缺乏具體操作指引的問題，國家醫(yī)保局又出臺了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（以下簡稱暫行規(guī)定），不僅填補了程序空白，并且通過規(guī)范自由裁量權(quán)，如罰款基準、從輕/從重情形，防止執(zhí)法隨意性。
暫行規(guī)定賦予了醫(yī)保行政部門對違法違規(guī)行為的行政處罰權(quán)，比如對違法違規(guī)責任人進行罰款、追回基金、吊銷執(zhí)業(yè)資格等，懲戒具有普適性。
資格管理柔性約束：行政處罰主要針對機構(gòu)或個人的外部違法性（如騙保、偽造病歷），而醫(yī)保支付資格管理側(cè)重于對相關(guān)人員的職業(yè)行為約束，通過限制其醫(yī)保服務權(quán)限強化內(nèi)部合規(guī)。若某醫(yī)生因參與“回流藥”騙保被行政處罰后，還可通過記分終止其醫(yī)保支付資格，形成“雙重懲戒”。另外，隨著信息共享以及聯(lián)動機制的逐步建立，資格管理記分會同步共享至衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門，形成跨領(lǐng)域信用約束。
由此可見，行政處罰覆蓋所有違法行為主體，醫(yī)保支付資格管理精準鎖定關(guān)鍵崗位人員，使監(jiān)管點面結(jié)合，前者保障了執(zhí)法權(quán)威性，后者則增強了監(jiān)管精準性，同時，也體現(xiàn)了我國醫(yī)保治理理念的轉(zhuǎn)變，從“以罰代管”轉(zhuǎn)向“懲教結(jié)合”，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“被動查處”向“主動防控”轉(zhuǎn)型。
“一人一檔、動態(tài)記分、全國聯(lián)網(wǎng)”
近期央視曝光的武漢“回流藥”事件再次讓全國各地繃緊醫(yī)?；鸨O(jiān)管這根弦。在“駕照式”記分制度實施以來，不僅參與武漢“回流藥”的一些涉事藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，涉事的醫(yī)藥機構(gòu)人員也被暫停醫(yī)保資格。“一人一檔、動態(tài)記分、全國聯(lián)網(wǎng)”的機制，將醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為與醫(yī)保資格直接掛鉤，也標志著醫(yī)保基金監(jiān)管走向精細化管理?？傮w來看，有以下三點值得關(guān)注：
“12分制”分級懲戒：在指導意見中規(guī)定，全國統(tǒng)一采用“12分制”分級懲戒模式。違規(guī)行為按嚴重程度劃分為四檔。比如，輕微違規(guī)（1-3分）包括不規(guī)范開藥（無正當理由使用高價集采非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報）、病歷填寫疏漏等；嚴重違規(guī)（10-12分）則涉及偽造病歷、虛構(gòu)診療等欺詐騙保行為，主要特點在于涉事人員有主觀違法意識。年度內(nèi)累計滿12分者，直接終止醫(yī)保支付資格，并通過全國聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)同步限制其跨區(qū)域執(zhí)業(yè)。
“雙罰制”強化責任到人：政策明確要求“既罰機構(gòu)，也罰個人”。若某定點醫(yī)療機構(gòu)因過度檢查被處罰時，涉事醫(yī)師、科室負責人同步記分，避免“集體違規(guī)、無人擔責”的痼疾。
動態(tài)清零與跨期約束：記分周期按自然年重置，但被終止資格者需經(jīng)歷“冷凍期”（1-3年）方可重新備案，確保懲戒的延續(xù)性。
按照國家醫(yī)保局部署，2024年為“駕照式記分”政策實施的準備期，從2025年正式實施，三年內(nèi)在全國各地鋪開，目前，各地都在積極推進中。
從“分省突圍”到“全國一盤棋”，地方實踐如何？
早在2023年，上海市、西藏自治區(qū)等地已開始了先行試點，尤其上海市2023年發(fā)布《關(guān)于本市試行開展醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理的通知》，率先探索“12分制”記分管理，為后續(xù)國家政策制定提供了寶貴的經(jīng)驗。自指導意見發(fā)布以來，全國多地已陸續(xù)出臺地方實施細則，將“駕照式記分”制度從頂層設計推向?qū)嵅匐A段。從實踐來看，各地實施細則兼具統(tǒng)一性和差異性。
統(tǒng)一性在于均按照“12分制”分級懲戒模式、覆蓋范圍均包含定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店相關(guān)人員、記分周期均為一個自然年等。總體來講，各省均是在國家政策的核心框架下完善和細化實施細節(jié)。
各地由于醫(yī)保基金監(jiān)管情況并不完全一致，政策的差異性也較為明顯，比如：
一是監(jiān)督范圍更加精確。
部分省份不局限于零售藥店的主要負責人，而是將相關(guān)人員也納入監(jiān)管范圍。從國家出臺的政策看是以藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人為核心監(jiān)管對象，從各地實踐看部分地區(qū)在監(jiān)管對象上加上“相關(guān)負責人”這一條，比如內(nèi)蒙古自治區(qū)在實施細則中將相關(guān)人員納入監(jiān)管，在一定程度上細化了監(jiān)督對象。
但也有業(yè)內(nèi)人士稱僅列明相關(guān)責任人并不足夠，需要進一步明確監(jiān)督對象。比如，湖南省在3月1日正式試行《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》中，明確將藥師涵蓋在內(nèi)。
更多的省市則依照國家政策劃定的監(jiān)管對象執(zhí)行，未細化監(jiān)管對象，比如新疆自治區(qū)、四川省等仍以零售藥店主要負責人為監(jiān)管對象。
二是修復機制更加多樣。
從國家出臺的文件看，違規(guī)人員若積極改正、主動參與本機構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，可采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復措施，體現(xiàn)了“寬嚴相濟”原則。各地在國家框架下細化規(guī)則，修復機制更加多樣化和靈活。
比如內(nèi)蒙古自治區(qū)規(guī)定，除學習培訓和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動外，還可通過參與飛行檢查、專項檢查等監(jiān)管活動修復記分，增強從業(yè)者合規(guī)意識；甘肅省在內(nèi)蒙古的基礎上，還增加了調(diào)研督導、實名舉報違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?、參與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核查活動等方式減免記分，并且修復記分規(guī)則十分詳細，比如相關(guān)人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，一個年度內(nèi)可獲得一次修復，根據(jù)考試成績減免1-3分，其中：81-85分減免1分，86-90分減免2分，91-100分減免3分等。
湖南省還把發(fā)表醫(yī)保正能量文章作為修復途徑之一，在政策中規(guī)定，在市級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分，在省級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免2分，在國家級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免3分，最多不超過6分。
總體來看，國家修復機制側(cè)重于制度統(tǒng)一性和懲戒教育平衡，而地方則通過創(chuàng)新修復途徑和差異化激勵增強可操作性。
三是記分規(guī)則更加量化。
在國家政策文件中，一個年度記分達到9分的，要暫停1-6個月的醫(yī)保支付資格，記分累計達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，并且1年內(nèi)不得再次備案，一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。由此可見，國家文件僅以9分和12分為懲戒節(jié)點，給地方醫(yī)保部門留了充足的實踐空間。
以四川為例，記分規(guī)則與懲戒措施高度量化。例如，記分達9分暫停醫(yī)保支付資格2個月，記10分暫停4個月，記11分暫停6個月，記滿12分則終止資格。修復機制允許通過學習和參與活動減免記分，但一次性記滿12分者不予修復。
青海則采用“遞進式”記分懲戒，記6-8分需談話提醒并培訓，9-11分暫停資格3-5個月，12分終止資格，且累計12分者1年內(nèi)禁止備案，一次性記滿者3年內(nèi)禁止備案。修復可通過學習或參與醫(yī)保活動減免記分，每修復2分可縮短暫停期限1個月。
由此可見，相比于國家政策，部分地區(qū)采用“動態(tài)記分+梯度懲戒+信用修復”模式，在一定程度上減少了裁量權(quán)模糊。
醫(yī)?；鹱鳛槭刈o全民健康的“壓艙石”，其安全運行不僅關(guān)乎民生福祉，更是國家治理現(xiàn)代化的重要命題。資格管理與行政處罰的雙重機制，本質(zhì)上是對傳統(tǒng)監(jiān)管邏輯的突破與重構(gòu)，跳出了“機構(gòu)追責”的路徑依賴，構(gòu)建起以“人”為核心的治理框架。更深層次看，通過“法治剛性”與“信用柔性”的協(xié)同發(fā)力，既以嚴密的制度網(wǎng)絡筑牢底線，又以動態(tài)修復機制激活行業(yè)自律，形成“懲前毖后、治病救人”的良性循環(huán)。
未來，隨著智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段的深度應用，醫(yī)保監(jiān)管將更精準地識別風險、更高效地配置資源，而“全國一盤棋”的聯(lián)網(wǎng)體系也將打破地域壁壘，推動信用約束從行業(yè)自律邁向全民共治。
來源 | 中國醫(yī)療保險 鯨魚
編輯 | 徐冰冰 高鵬飛
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