目前，醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理主要由醫(yī)保行政部門行政監(jiān)管與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理組成。協(xié)議管理和行政監(jiān)管都是規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為、維護參保人員合法權(quán)益、維護基金安全的管理機制。醫(yī)保基金監(jiān)管工作面廣量大，一頭連著各級醫(yī)保部門，一頭連著定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員，醫(yī)保部門要規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法和協(xié)議處理行為，提高監(jiān)管執(zhí)法水平，努力讓人民群眾在每一個執(zhí)法行為中都能看到風(fēng)清氣正、從每一項執(zhí)法決定中都能感受到公平正義。
本文就做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管風(fēng)險防范需要注意的事項分析如下。
一、落實定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理責(zé)任
目前，全國定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保人員數(shù)量多，面廣點多，基金使用鏈條長，監(jiān)管執(zhí)法和協(xié)議管理任務(wù)重，監(jiān)管執(zhí)法和經(jīng)辦人員相對不足，加上申報資料的真實性難以通過經(jīng)辦審核發(fā)現(xiàn)，容易導(dǎo)致存在管理盲區(qū)。所以，落實定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任尤其重要。醫(yī)保部門應(yīng)引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)加強對醫(yī)療保障業(yè)務(wù)流程的管理，建立健全相應(yīng)的制度和規(guī)范管理流程，確保醫(yī)保費用結(jié)算、報銷等環(huán)節(jié)的合規(guī)性。定期組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)保違規(guī)行為。加強醫(yī)保政策、法律法規(guī)等方面的宣傳和培訓(xùn)，提升守法意識。
二、理清法定職責(zé)
堅持法定職責(zé)必須為、法無授權(quán)不可為。近年來，因醫(yī)保部門工作人員履職不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致基金流失被追責(zé)的問題時有發(fā)生。各級醫(yī)保部門要強化人員的責(zé)任意識、風(fēng)險意識，提高法治思維，做到依法履職、嚴(yán)格履職，各負(fù)其責(zé)。實施行政處罰、行政強制、行政檢查等行政執(zhí)法行為以及協(xié)議處理、待遇審核與支付等管理行為，應(yīng)當(dāng)依照法定的權(quán)限和程序進行。沒有法律、法規(guī)、規(guī)章依據(jù)，行政執(zhí)法主體不得實施行政執(zhí)法行為。
近年來，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》以及國家醫(yī)保局6部規(guī)章的頒布實施，以及多項醫(yī)保政策出臺，國家醫(yī)保部門對行政處罰、行政檢查等程序要求均明確。醫(yī)保部門及其工作人員人員應(yīng)理清有關(guān)法律法規(guī)及文件要求，梳理權(quán)責(zé)清單，落實好各項政策要求，把需要定點醫(yī)藥機構(gòu)履行的各項義務(wù)與服務(wù)協(xié)議緊密結(jié)合，通過服務(wù)協(xié)議簽訂落實到具體工作中去，確保國家醫(yī)保制度得到順利實施。
三、堅持程序正當(dāng)
醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章關(guān)于醫(yī)保行政部門辦理行政案件程序、協(xié)議處理要求等規(guī)定開展行政執(zhí)法和協(xié)議處理工作。醫(yī)保行政部門實施行政檢查、行政強制和行政處罰時，應(yīng)堅持程序正當(dāng)。實施行政執(zhí)法需要進行現(xiàn)場執(zhí)法、調(diào)查取證、文書送達的，應(yīng)當(dāng)主動出示執(zhí)法證件，主動告知當(dāng)事人執(zhí)法事由、執(zhí)法依據(jù)和權(quán)利義務(wù)，依法保障執(zhí)法對象陳述權(quán)、申辯權(quán)和救濟權(quán)。醫(yī)保部門注意把握好執(zhí)法辦案有關(guān)時限的要求，比如，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自發(fā)現(xiàn)線索或者收到材料之日起十五個工作日內(nèi)予以核查，并決定是否立案;經(jīng)查證屬實需要適用普通程序辦理案件的，應(yīng)當(dāng)規(guī)定的時限內(nèi)予以辦結(jié)等。
四、規(guī)范自由裁量權(quán)
無論行政執(zhí)法還是協(xié)議處理，都要堅持過罰相當(dāng)原則，行政處罰和協(xié)議處理所適用的處罰種類、違約責(zé)任和處罰處理幅度要與違法違約行為的性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度相適應(yīng)。在行政執(zhí)法和協(xié)議處理中既要嚴(yán)格執(zhí)法、嚴(yán)格處理，更應(yīng)避免“小過重罰”也要避免“重過輕罰”，正確行使自由裁量權(quán)，確?！斑^罰相當(dāng)”。符合從輕、減輕或不予處罰條件的，應(yīng)當(dāng)依法給予從輕、減輕或不予處罰，不得因為當(dāng)事人陳述申辯而加重處罰。防止執(zhí)法和處理過度、簡單粗暴。
五、堅持執(zhí)法為民
強化監(jiān)管人員對行政相對人的民事權(quán)利保護意識，不得違背法律法規(guī)作出減損公民、法人和其他組織合法權(quán)益或增加其義務(wù)的決定，不能侵犯人民群眾享有的合法民事權(quán)利。醫(yī)保部門查處違法違規(guī)行為時，要依法保護相對人隱私權(quán)和個人信息，禁止以刺探、侵?jǐn)_、泄露、公開等方式侵害他人的隱私權(quán)，對于履行職責(zé)過程中知悉的個人隱私和信息，應(yīng)當(dāng)予以保密，不得泄露或者向他人非法提供。
作者 | 黎展貞 佛山市醫(yī)療保障局
來源 | 中國醫(yī)療保險
編輯 | 劉瑩 張雯卿
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