喉罩(laryngeal mask airway, LMA)由面罩樣套囊及與其相連的中空桿或?qū)Ч軜?gòu)成，套囊置于下咽部，朝向聲門，其尖端則位于食管入口處。在臨床上常用作面罩通氣和氣管插管的一種替代選擇，它通常易于放置，而且比氣管插管的刺激性小。
然而在臨床操作中，由于操作者技術(shù)和方法的不熟練，而導(dǎo)致喉罩放置困難情況，進(jìn)而轉(zhuǎn)換為氣管插管的被動(dòng)局面仍然很常見。本期微學(xué)堂就和大家探討下喉罩置入的常見問題和解決方法。
喉罩置入原理
喉罩的置入原理與吞咽的機(jī)制相似。吞咽開始時(shí)，唾液包裹的食團(tuán)被舌體擠壓至硬腭，形成扁平橢圓形食團(tuán)。然后舌體將其向上、向后推向口咽入口，再通過口咽肌肉的協(xié)同運(yùn)動(dòng)向下進(jìn)入食管上括約肌開口。
食團(tuán)在口腔和口咽之間推進(jìn)時(shí)，軟腭變得堅(jiān)硬以防止鼻咽反流，并引導(dǎo)食團(tuán)向下運(yùn)動(dòng)。在口咽和食管之間通行時(shí)，通過向后推動(dòng)食團(tuán)、食團(tuán)通過時(shí)抬高聲門，聲門入口關(guān)閉和會(huì)厭遮蓋聲門等運(yùn)動(dòng)以阻止吸入食物。
頸部輕微屈曲，頭部略微伸展，口與咽腔更接近形成一條直線，進(jìn)一步幫助食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽。
▲吞咽機(jī)制
喉罩置入與吞咽的相同點(diǎn)包括 ：食團(tuán)和放氣的通氣罩形狀都是扁平、橢圓形；唾液和水溶性潤滑劑分別覆蓋食團(tuán)和喉罩表面，減少經(jīng)過黏膜的摩擦運(yùn)動(dòng)；舌體和手指分別使食團(tuán)和喉罩推向上方貼住硬腭，并沿著腭咽曲線向下運(yùn)動(dòng)，減少向咽前結(jié)構(gòu)的嵌入；頭部和頸部的位置相同，都是呈嗅物位；食團(tuán)和喉罩均進(jìn)入下咽部。
喉罩置入與吞咽的不同點(diǎn)包括 ：軟腭不能引導(dǎo)喉罩向下或保護(hù)鼻咽；會(huì)厭向后緊靠咽后壁并能向下合攏：聲門抬高但不關(guān)閉，增加嵌人的危險(xiǎn)；食管上括約肌保持關(guān)閉狀態(tài)；舌體向后墜入口咽入口，阻礙喉罩置入；放氣的喉罩不易適應(yīng)口咽形狀的改變，其置入變得困難，失去引導(dǎo)方向或引起嘔吐 。
喉罩置入技巧
為避免患者咳嗽、作嘔、喉痙攣、屏氣或用力，在放置LMA前通常使用靜脈用麻醉劑或吸入性麻醉劑獲得足夠深度的麻醉。
利用充分的口咽表面麻醉在清醒患者中成功放置LMA的情況也有報(bào)道。一般而言，放置LMA的刺激性小于氣管插管。
1）使用水基潤滑劑潤滑LMA套囊。
2）然后用優(yōu)勢(shì)手握住裝置，食指置于套囊和氣道導(dǎo)管的連接處。
3）用食指向上按壓套囊使其緊靠硬腭，然后沿硬腭向后向下平滑移動(dòng)直至遇到阻力。當(dāng)移開食指時(shí)，立即用非優(yōu)勢(shì)手下推LMA以防止脫出。
4）隨后給套囊充氣，使其目標(biāo)壓力達(dá)到44mmHg左右或達(dá)到充分密封所需的最低壓力。
正確插入時(shí)，LMA會(huì)罩在聲門上，會(huì)厭位于喉面罩的通氣孔內(nèi)。
▲喉罩放置步驟
如何判斷喉罩置入
位置和功能滿意
喉罩置入后理想的解剖位置為通氣罩遠(yuǎn)端占據(jù)整個(gè)下咽部，正對(duì)食管上括約肌，緊靠在環(huán)狀軟骨后方。
通氣罩的側(cè)邊對(duì)著梨狀窩，近端的前表面在舌根后方，扁桃體水平以下。通氣罩基底板和后表面各自貼靠在咽后壁的中間和側(cè)壁部分，緊靠在第二到第七頸椎的前面。
通氣罩陷凹面貼附在杓會(huì)厭壁上，罩體末端的中心腔室覆蓋在喉入口處。會(huì)厭在通氣罩近端的前表面和舌體咽部分的后表面之間平伸展開。通氣罩能圍繞喉的入口產(chǎn)生一個(gè)不漏氣的密封圈，起到了密閉氣道的作用。
喉罩置入后可以通過多種方法判斷其位置和功能是否滿意。單一方法一般無法做出全面的判斷，往往需要幾種方法聯(lián)合應(yīng)用。
1）可以通過觀察胸腹部起伏、氣道峰壓、呼氣末二氧化碳波形圖、脈搏血氧飽和度、監(jiān)測(cè)呼出與吸入潮氣量、聽診頸部和胸部呼吸音等方法判斷喉罩的通氣功能。明確有無氣道梗阻和嚴(yán)重漏氣。
2）喉罩置入質(zhì)量、喉罩通氣管在口腔外的長度，通氣管的位置以及充氣后通氣管的上浮可間接提供喉罩位置的有關(guān)信息，亦可通過檢查口腔并觀察頸部判斷喉罩的位置。
3）測(cè)試密封壓可以判斷喉罩的密封性能，而牙墊位置、漏氣試驗(yàn)、胸骨上凹試驗(yàn)和插胃管試驗(yàn)常用于雙管型喉罩位置的判斷。
4）可視工具如纖維支氣管鏡等可以直接觀察到罩體內(nèi)咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)與喉罩的位置關(guān)系。
喉罩的密封壓：將喉罩與麻醉回路連接，手控方式做幾次正常通氣后，關(guān)閉麻醉機(jī)的可調(diào)節(jié)壓力閥(APL)，開大氧氣流量或手動(dòng)快速充氧，觀察呼吸囊的膨脹和回路氣壓表的改變,當(dāng)壓力上升至某一數(shù)值時(shí)能從口邊聽到持續(xù)的漏氣聲，此時(shí)的壓力不再上升,此平臺(tái)壓力即為喉罩的密封壓。
胸骨上凹試驗(yàn)：向雙管型喉罩的食管引流管近端開口注入凝膠潤滑劑，壓迫胸骨上凹或環(huán)狀軟骨，觀察引流管內(nèi)液柱的變化。當(dāng)液柱可隨之波動(dòng)時(shí),說明引流管遠(yuǎn)端開口至近端開口都通暢，并與大氣相通，提示喉罩已置入到正確的位置。
其原理為：胸骨上凹和環(huán)狀軟骨這兩個(gè)結(jié)構(gòu)的位置靠近下咽部，也是通氣罩遠(yuǎn)端應(yīng)該放置的正確位置，壓迫胸骨上凹或環(huán)狀軟骨可以傳遞壓力至通氣罩,使罩囊內(nèi)的引流管受壓而出現(xiàn)管內(nèi)壓力差，進(jìn)而使?jié)櫥瑒┮苿?dòng)。
喉罩氣道梗阻原因及處理
造成喉罩漏氣和氣道梗阻的原因很多，常見的原因包括：
麻醉深度不足時(shí)可出現(xiàn)呼吸道保護(hù)性反射，聲門可反射性關(guān)閉，甚至出現(xiàn)喉痙攣；
聲門上和聲門壓迫，罩體氣囊內(nèi)折、嚴(yán)重的會(huì)厭下折可出現(xiàn)明顯的氣道梗阻；
注氣不足或過多時(shí)均可使密封效果降低；
尺寸過小或過大時(shí)喉罩罩體近端可阻塞聲門或遠(yuǎn)端處于聲門入口處而造成氣道梗阻；
喉罩罩體發(fā)生扭曲、喉罩置入過淺時(shí)有時(shí)可維持良好通氣，但亦可造成氣道阻塞。
圖示注解：
1）首先應(yīng)明確喉罩有無明顯位置不當(dāng)
若喉罩置入時(shí)使用引導(dǎo)置入技術(shù)(探條)，喉罩位置一般可保證基本正確；
若喉罩置入時(shí)未采用引導(dǎo)置人技術(shù)，則通過引流管有無漏氣、牙墊是否外露或胸骨上凹輕壓試驗(yàn)等錯(cuò)位試驗(yàn)判斷喉罩位置是否正確。
2）若判斷喉罩位置基本正確，可推測(cè)造成氣道梗阻的主要原因?yàn)槁曢T完全閉合、不全閉合或被會(huì)厭覆蓋。
如麻醉深度不足造成的聲門反射性關(guān)閉、喉罩過大或充氣過多造成聲門或聲門上壓迫造成的聲門閉合不全，喉罩置入時(shí)壓迫會(huì)厭向下移位覆蓋聲門。可以通過托下頜進(jìn)一步鑒別以上幾種情況，聲門和聲門上壓迫以及會(huì)厭下折可以有效改善，而聲門反射性關(guān)閉無明顯改變。
通氣罩氣囊放氣可以鑒別聲門和聲門上壓迫與會(huì)厭下折，此時(shí)可解除對(duì)聲門的壓迫而改善通氣，但對(duì)于會(huì)厭下折無效。
加深麻醉深度或追加肌松藥可以解決聲門反射性關(guān)閉。
Up-Down手法可以解除會(huì)厭下折，但有時(shí)需要多次嘗試或重新置人喉罩，仍無法解除會(huì)厭下折時(shí)可以嘗試喉鏡輔助喉罩置入。
聲門和聲門上壓迫是尺寸過大或充氣過多引起，可適當(dāng)放氣，若仍未解決可嘗試置入小一號(hào)的喉罩。
3）若判斷喉罩位置不到位，則需要調(diào)整喉罩位置。
調(diào)整充氣容積、調(diào)整頭部和頸部的位置、提頦和托下頜、調(diào)整喉罩深度如 Up-Down 手法等是常用的處理方法，若仍然無法解決梗阻和漏氣，可以考慮重新置入喉罩。重新置入時(shí)使用其他的改良置入技術(shù)可能有助于解決氣道梗阻。
若仍無法解決氣道梗阻,可以考慮嘗試更換喉罩型號(hào)或種類，亦可更換為氣管插管。
4）按照以上處理思路診斷和處理喉罩位置和功能不良在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用，但是對(duì)于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求較高。
隨著可視工具的不斷普及,以纖維支氣管鏡為代表的可視工具在喉罩診斷和處理中的作用和地位不斷提高，使喉罩的診斷和處理更加簡(jiǎn)單快捷。
Up-Down：手法喉罩置入的過程中容易將舌體下推而影響對(duì)位,會(huì)厭可下折覆蓋聲門口造成氣道梗阻。
Up-Down 手法是指在喉罩尖端置入下咽部后,將喉罩輕輕地上下來回滑動(dòng)幾次，喉罩撤出 6cm 左右再重新置入，可復(fù)原舌體，同時(shí)可有效地解除會(huì)厭下折。喉罩撤出時(shí)通氣罩不放氣而重新置入時(shí)適當(dāng)放氣可能成功率更高。
熱門跟貼