近年來(lái)，超聲在區(qū)域麻醉尤其是外周神經(jīng)阻滯方面得到了廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺也取得了一定進(jìn)展，尤其對(duì)于一些特殊手術(shù)患者。例如，神經(jīng)內(nèi)科需要腰穿行腦脊液檢查的患者、嚴(yán)重肥胖的急診剖宮產(chǎn)患者以及漸凍癥需要腰穿置管后給藥的患者，無(wú)論操作多么困難，椎管內(nèi)穿刺對(duì)于這類患者來(lái)說(shuō)都是必須的，這個(gè)時(shí)候超聲就派上用場(chǎng)了。
既往研究表明，穿刺前超聲檢查能夠提供正確的椎間隙、脊柱中線、最佳穿刺點(diǎn)、適當(dāng)?shù)拇┐探嵌纫约白倒艿狡つw深度等方面的信息。本文整理自河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科崔明珠主任在《醉中夢(mèng)想-全國(guó)麻醉云交流》的直播課程。
一、脊柱超聲解剖
脊柱解剖
脊柱掃描平面
脊柱的超聲掃面方法
Part 1 縱軸面：正中棘突水平
當(dāng)超聲探頭與脊柱平行放置于棘突水平時(shí)，我們可以看到一個(gè)一個(gè)高聳的高回聲表面，這就是棘突。
Part 1 縱切面：依次向外旁開(kāi)進(jìn)行掃描
超聲探頭依次向外旁開(kāi)進(jìn)行掃描，向外移動(dòng)后，首先看到的是椎板水平，然后是關(guān)節(jié)突水平及橫突水平。
Part 1 橫突水平——“三叉戟征”
Part 1 關(guān)節(jié)突水平——“駝峰征”
當(dāng)超聲探頭離開(kāi)橫突繼續(xù)像中間移動(dòng)，我們能夠看到波浪狀似“駝峰”的形態(tài)，稱為“駝峰征”，這表示超聲掃到了關(guān)節(jié)突水平。
Part 1 椎板水平——“馬頭征”
當(dāng)超聲探頭繼續(xù)向中間掃描，我們能夠看到“波浪狀”的形態(tài)變?yōu)椤颁忼X狀”，形似“馬頭”，稱為“馬頭征”，說(shuō)明超聲掃到了椎板水平。從椎板水平向中線方向傾斜探頭進(jìn)行掃描，可以看到椎板的間隙。
Part 1 超聲定位關(guān)節(jié)突確定棘突間隙
從尾側(cè)進(jìn)行掃描，腰5以下為骶骨，超聲下掃描顯示為連續(xù)的骨質(zhì)（山坡?tīng)睿?，到?階段開(kāi)始分節(jié)，因此腰5骶1間隙比較容易辨別。辨識(shí)出腰5后，依次向頭側(cè)進(jìn)行掃描，確定棘突間隙。對(duì)于存在腰椎骶化/骶椎腰化的患者，可以選擇由頭側(cè)向尾側(cè)進(jìn)行掃描，再依次進(jìn)行確認(rèn)。
Part 1 橫斷面：棘突水平——“巫師征”
當(dāng)超聲探頭與棘突垂直，掃描到棘突水平時(shí)，我們能夠看到形似“巫師”的形狀，稱為“巫師征”。
Part 1 橫斷面：棘突間隙水平——“貓臉征”
當(dāng)探頭平行地向尾側(cè)或頭側(cè)移動(dòng)，避開(kāi)棘突掃描到棘突間隙時(shí)，正常情況下，在間隙能夠看到非常清晰的“等號(hào)狀”椎管結(jié)構(gòu)。稱為“貓臉征”。
二、超聲定位棘突間隙
Part 2 超聲定位腰椎橫斷面棘間隙
當(dāng)超聲探頭與脊柱垂直放置時(shí)可以找到棘突位置，進(jìn)而可以定位棘突正中線（垂直線）。當(dāng)掃描到棘間隙時(shí)，在探頭兩側(cè)分別進(jìn)行標(biāo)記，兩點(diǎn)連線為棘突間隙水平線。垂直線與水平線的交叉點(diǎn)，就是椎管穿刺的最佳位置。穿刺方向與探頭指示方向一致，穿刺深度在超聲下可以測(cè)量。
Part 2 超聲定位在脊椎側(cè)凸患者的椎管內(nèi)穿刺中的應(yīng)用
因?yàn)槊ご驎r(shí)很難確定棘突間隙以及能否成功穿刺，脊柱側(cè)彎的患者被教科書(shū)列為椎管穿刺的“禁忌證”。然而，在超聲的輔導(dǎo)下，這類患者的穿刺不再是禁忌證。
Part 2 超聲助力肥胖患者脊麻
超聲輔助能夠提高穿刺成功率，特別是肥胖患者。2015年發(fā)表于Acta Anaesthesiologic scandmavica上的一篇文章展現(xiàn)了BMI 53.8的肥胖患者，在超聲定位下行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺“一針搞定”。
Part 2 超聲定位腰麻的局限性
（1）圖像中線與探頭中線難以精確對(duì)應(yīng)。
（2）定位時(shí)組織可能移動(dòng)，穿刺點(diǎn)難以精確定位。
（3）進(jìn)針角度無(wú)法精準(zhǔn)把握。
（4）定位后患者體動(dòng)影響穿刺，延長(zhǎng)操作時(shí)間。
出處：圍術(shù)期醫(yī)學(xué)論壇
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超聲能夠清楚地顯示患者椎管及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，使椎管內(nèi)穿刺技術(shù)走向操作可視化、定位精準(zhǔn)化，極大的提升穿刺成功率。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺可以讓醫(yī)師操作時(shí)獲得事半功倍的效果，極大地增強(qiáng)臨床醫(yī)師成功操作的信心。
北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科崔旭蕾醫(yī)師總結(jié)自己多年來(lái)超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)，從頸椎、胸椎、腰椎、骶椎單部位穿刺，到肥胖、老年、脊柱畸形這些特殊患者類型穿刺，全方位、多角度地拆解出超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺操作的要點(diǎn)和難點(diǎn)，實(shí)例帶教、逐一講解，一掃臨床盲點(diǎn)，直擊問(wèn)題核心！
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