關(guān)鍵詞
休克患者的救治是急診醫(yī)學中最具挑戰(zhàn)性的課題之一。即使是最資深的臨床醫(yī)師，面對危重休克患者時，也可能難以明確休克病因及最佳初始治療方案。由于休克復雜的病理生理機制，傳統(tǒng)體格檢查方法可能產(chǎn)生誤診。休克患者死亡率居高不下，且與低血壓程度及持續(xù)時間密切相關(guān)。因此，診斷和初期救治必須準確迅速，才能改善患者預后。誤診或處置不當可能導致災難性后果，造成高風險醫(yī)療情境。
過去十年間，超聲技術(shù)已快速融入急診科診療體系。如今更多執(zhí)業(yè)急診醫(yī)師接受了床旁即時超聲或目標導向超聲的培訓，這種培訓現(xiàn)已被納入美國所有研究生醫(yī)學教育認證委員會急診醫(yī)學住院醫(yī)師項目。此外，美國急診醫(yī)師學會已正式認可并推廣急診醫(yī)師應用床旁超聲的多種臨床場景。這項技術(shù)特別適用于休克危重患者的救治，美國急診醫(yī)師學會最新指南進一步劃分出一個新類別："復蘇"超聲。研究表明，將床旁超聲初步整合到休克患者的評估中，能獲得更準確的初始診斷并優(yōu)化治療方案。相較于依賴傳統(tǒng)聽診技術(shù)（通過患者體內(nèi)聲音變化推測特定病變），現(xiàn)代床旁超聲可直接觀察病理改變或異常生理狀態(tài)。因此，床旁超聲已成為低血壓患者診療過程中不可或缺的組成部分。
休克的分類
許多權(quán)威機構(gòu)將休克分為4種經(jīng)典亞型。第一種是低血容量性休克，常見于創(chuàng)傷出血患者，或非創(chuàng)傷性急性出血（如胃腸道出血或主動脈瘤破裂）患者。低血容量性休克也可能由非出血性體液大量丟失引起，例如嘔吐腹瀉導致的胃腸道液體流失。第二種亞型是分布性休克，其典型代表是膿毒血癥——此時血管系統(tǒng)擴張至核心血容量不足以維持終末器官灌注的程度。其他分布性休克包括脊髓損傷導致的神經(jīng)源性休克，以及嚴重過敏反應引起的過敏性休克。第三種主要類型是心源性休克，源于泵衰竭導致心臟無法將充足氧合血液輸送至重要器官，可見于晚期心肌病患者、心肌梗死或急性瓣膜功能衰竭患者。最后一種是梗阻性休克，最常見病因包括心臟壓塞、張力性氣胸或大面積肺栓塞。多數(shù)梗阻性休克患者需緊急干預措施，如心包穿刺術(shù)、胸腔置管引流、抗凝或溶栓治療。
在危重患者床旁，臨床上往往難以判斷患者當前狀況最符合哪種休克分類。各亞型的體格檢查表現(xiàn)常有重疊——例如心包填塞、心源性休克和膿毒癥（當心肌抑制加重這種分布性休克時）患者都可能出現(xiàn)頸靜脈怒張和呼吸窘迫。由于這種診斷困境，臨床醫(yī)師過去常對低血壓患者實施Swan-Ganz導管檢查，以獲取即時血管內(nèi)血流動力學數(shù)據(jù)。雖然這些導管提供的數(shù)據(jù)詳盡且常有助于床旁診療，但大型研究表明接受這種長期有創(chuàng)監(jiān)測的患者死亡率并未改善。因此Swan-Ganz導管的應用已逐漸減少，這為開發(fā)床旁超聲無創(chuàng)血流動力學評估技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。
休克超聲評估方案：THE RUSH方案
鑒于床旁超聲早期整合應用于休克患者診斷流程的優(yōu)勢，本文概述了一套易于學習且快速實施的3步休克超聲檢查方案。作者將這一新型超聲檢查方案命名為RUSH方案（休克快速超聲檢查）。該方案包含三個部分的床旁生理評估，可簡化為：
步驟1：泵（心臟泵功能評估）
步驟2：罐（容量血管評估）
步驟3：管道（脈管系統(tǒng)）
本次檢查采用現(xiàn)今許多急診科室配備的標準超聲設(shè)備進行操作。作者推薦使用相控陣探頭（3.5-5 MHz）以實現(xiàn)充分的胸腹肋間掃描，同時建議采用線陣探頭（7.5-10 MHz）進行必要的靜脈檢查及氣胸評估。
評估休克患者時首要且最關(guān)鍵的一步是判斷心臟狀態(tài)，為簡明起見稱為"泵功能"(表1)。臨床醫(yī)師處理休克患者時，首先進行有限的心臟超聲檢查。該超聲檢查重點關(guān)注三個主要發(fā)現(xiàn)：首先，通過觀察心包腔以確定患者是否存在心包積液，這種積液可能壓迫心臟導致機械性梗阻性休克；其次，評估左心室整體收縮功能。通過判斷左心室大小及收縮狀態(tài)，可快速識別心源性休克患者；第三項心臟目標導向檢查著重分析左右心室的相對大小。對于低血壓患者，若右心室相對左心室顯著增大，可能提示因大面積肺栓塞導致的急性右心室勞損。
RUSH休克超聲方案的第二部分著重于評估有效血容量狀態(tài)，這一步驟將被簡稱為"水箱評估"。將探頭置于劍突下位置，同時沿著下腔靜脈(IVC)的長軸和短軸進行掃描，可準確測定血管管徑。通過觀察下
休克超聲檢查方案的第三部分也是最后部分是對人體大動脈和靜脈的評估，即所謂"管道系統(tǒng)"。臨床醫(yī)生應通過首先評估血管系統(tǒng)的動脈側(cè)來回答"管道是否破裂或阻塞"這一臨床問題，重點檢查腹主動脈和胸主動脈是否存在動脈瘤或夾層。隨后應轉(zhuǎn)向靜脈系統(tǒng)的評估，可采用高頻線陣探頭檢查股靜脈和腘靜脈的可壓縮性。直接加壓下靜脈無法完全壓縮高度提示深靜脈血栓形成(DVT)。低血壓患者出現(xiàn)靜脈血栓可能預示著大面積肺血栓栓塞。
RUSH方案：第一步——泵功能評估
急診醫(yī)師可快速掌握聚焦超聲心動圖檢查技能。進行此項檢查時，小巧的相控陣探頭最為理想，因其能實現(xiàn)心臟檢查所需的肋間隙掃描。心臟成像通常包含四個標準切面：床旁超聲心動圖傳統(tǒng)采用的胸骨旁長軸/短軸切面、劍突下切面，以及心尖四腔心切面（圖1）。獲取胸骨旁切面時，需將探頭置于胸骨左緣第3或第4肋間隙；劍突下四腔心切面則需將探頭從胸骨劍突末端下方位置朝向左肩方向掃描（圖2）。評估心尖四腔心切面時，最佳操作是使患者取左側(cè)臥位，并將探頭置于乳頭線下方心尖搏動最明顯處。急診醫(yī)師必須熟練掌握這四種切面成像技術(shù)，由于某些視角可能在個別患者身上無法清晰呈現(xiàn)，可能需要采用替代視角來解答當前的臨床問題。
圖1. 休克快速超聲評估(RUSH)第一步：泵功能評估
Parasternal Views Long / Short Axis胸骨旁長軸/短軸；???Subxiphoid View 劍突下切面 ；???Apical View：心尖四腔心切面
圖2. 劍突下切面：顯示心肌病伴心臟擴大。LA，左心房；LV，左心室；RA，右心房；RV，右心室。
"泵周滲液"：心包評估
首要任務是排查心包積液的存在，這可能是患者血流動力學不穩(wěn)定的誘因。應按本文所述切面對心臟進行成像，重點關(guān)注心包腔內(nèi)是否存在液體——通常表現(xiàn)為暗區(qū)或無回聲區(qū)（圖3）。少量積液在心包腔內(nèi)可能呈現(xiàn)為細條狀暗帶，而大量積液往往環(huán)繞心臟呈圓周分布。在胸骨旁長軸切面中，孤立的小范圍前側(cè)無回聲區(qū)通常代表心包脂肪墊，因為游離的心包積液在重力作用下會傾向于積聚在心臟后下方。新鮮液體或血液往往呈現(xiàn)較暗或無聲像特征，而凝固的血液或滲出液則可能顯示較亮或更具回聲特性的外觀。
圖3. 胸骨旁長軸切面：大量心包積液。
Pericardium：心包；Pericardial Effusion：心包積液;Descending Aorta：降主動脈
心包積液可導致血流動力學不穩(wěn)定，這是由于心包囊內(nèi)壓力升高壓迫心臟所致。由于心包是相對厚實的纖維結(jié)構(gòu)，即使是少量急性心包積液也可能引發(fā)心臟壓塞。相比之下，慢性積液可積聚大量液體而不引起血流動力學紊亂。一旦發(fā)現(xiàn)心包積液，下一步需評估心臟是否出現(xiàn)壓塞征象。將心臟視為雙腔串聯(lián)泵時，左心系統(tǒng)因需對抗體循環(huán)高壓而承受更大壓力，右心系統(tǒng)則因肺循環(huán)壓力較低而承受相對較小的壓力。因此多數(shù)超聲心動圖醫(yī)師將壓塞定義為右心受壓（圖4）。心包囊內(nèi)高壓會阻礙心腔在心動周期舒張期的充分擴張，故壓塞征象在舒張期最為明顯。由于積液可能影響任一心腔，需仔細檢查右心房和右心室是否出現(xiàn)舒張期塌陷。這種塌陷可表現(xiàn)為從心室外壁輕微內(nèi)陷到心腔完全受壓的不同程度變化。雖然多數(shù)心包積液可在心包囊內(nèi)自由流動，但偶爾也會形成局限性積液。這種現(xiàn)象更常見于心臟術(shù)后患者，其心包囊局部可能形成血凝塊。此類情況下，積液可能優(yōu)先積聚于心臟后方，導致壓塞時左心系統(tǒng)可能先于右心受壓。下腔靜脈（IVC）評估可提供更多壓塞證據(jù)。IVC淤血表現(xiàn)為下腔靜脈擴張伴正常呼吸變異消失（詳見后文"儲液腔評估"章節(jié)中關(guān)于IVC的討論）。
圖4. 劍突下切面：心臟壓塞。
RV Collapse:塌陷的右室；Liver肝臟；Pericardial Effusion：心包積液;
先前發(fā)表的研究表明，急診醫(yī)師（EPs）經(jīng)過有限時間的培訓后，能夠正確且準確地識別心包積液的存在。一些針對急診科心包積液發(fā)生率的研究顯示重癥監(jiān)護病房中遭受急性呼吸困難、呼吸衰竭或休克的患者，有高達13%被發(fā)現(xiàn)存在積液情況。另一項研究專門觀察了急診科收治的瀕臨心臟驟停狀態(tài)患者，發(fā)現(xiàn)其中相當比例的病例存在心包積液。由此可見，癥狀性心包積液可能是導致大量急癥患者血流動力學不穩(wěn)定的原因，而急診醫(yī)師通過床旁超聲檢查可快速準確地診斷這一病癥。
作為一般原則，急診醫(yī)師診斷心包積液比評估心包填塞的特異性體征更為容易。因此，若發(fā)現(xiàn)明顯心包積液，對低血壓患者假定存在心包填塞病理生理更為安全。理想情況下，急診醫(yī)師可聯(lián)合心臟科進行正式超聲心動圖檢查以明確心包填塞診斷。在極少數(shù)來不及會診且患者不穩(wěn)定的情況下，急診醫(yī)師實施超聲引導下心包穿刺術(shù)可能挽救生命。此時，床旁超聲心動檢查還能幫助急診醫(yī)師確定最佳心包穿刺進針位置。值得注意的是，傳統(tǒng)教學多指導急診醫(yī)師采用劍突下路徑進行心包穿刺。但梅奧診所一項包含1127例心包穿刺術(shù)的大型回顧研究發(fā)現(xiàn)，最佳進針位置應選擇積液距離體表最近且積液量最大的部位?；谶@些參數(shù)，80%的操作選擇左胸壁心尖搏動最強點作為穿刺位，而劍突下路徑僅占20%——研究者認識到該路徑需使穿刺針長距離穿過肝臟才能進入心包腔。因此急診醫(yī)師應在穿刺前通過解剖定位規(guī)劃最直接、最安全的路徑。若選擇心尖路徑，最佳做法是使患者取左側(cè)臥位使心臟更貼近胸壁，局部麻醉后沿肋骨上方將心包穿刺引流導管送入心包腔。為最大限度提高成功率并避免并發(fā)癥，應將超聲探頭置于無菌套內(nèi)鄰近穿刺針處，并在實時超聲引導下完成操作。
"泵的擠壓"：左心室整體功能的測定
RUSH診療流程的下一步是評估左心室收縮功能。這項評估將確定"心臟泵血功能的強弱程度"。檢查重點在于通過目測計算舒張期至收縮期的百分比變化，評估左心室心內(nèi)膜壁的運動情況。傳統(tǒng)超聲心動圖檢查曾采用放射性核素成像測定射血分數(shù)，但已發(fā)表的研究表明，目測評估收縮功能的效果大致相當。收縮功能良好的心室可觀察到兩個心動周期間顯著的百分比變化，心室壁在收縮期幾乎完全貼合。例如，強有力收縮的心室在收縮期幾乎會完全閉合心腔。相比之下，收縮功能較差的心臟在舒張期與收縮期之間，心室壁運動的百分比變化較小。這類心臟在心動周期中可見心室壁運動微弱，若患者存在長期心肌病伴嚴重收縮功能障礙，心臟還可能呈現(xiàn)擴大狀態(tài)。二尖瓣前葉的運動也可用于評估收縮功能。在正常收縮狀態(tài)下，采用胸骨旁長軸切面觀察時，前葉在心室充盈期會有力地接觸室間隔壁。
心臟胸骨旁長軸切面是評估心室收縮功能的理想起始切面。將探頭移至胸骨旁短軸方位可獲取收縮力度的驗證性數(shù)據(jù)。在此切面中，收縮良好的左心室會呈現(xiàn)為肌性環(huán)狀結(jié)構(gòu)，在收縮期呈向心性擠壓。雖然心臟病專家常用胸骨旁短軸切面評估節(jié)段性室壁運動異常，但該評估更具主觀性，不同臨床醫(yī)生的判斷可能存在差異。因此，急診醫(yī)師最好先重點關(guān)注心室的整體收縮功能，而非評估節(jié)段性室壁運動障礙。可采用簡易分級系統(tǒng)：收縮力良好（心室壁在收縮期明顯回縮）、收縮力差（心內(nèi)膜壁從舒張期到收縮期位置變化微小）、中等收縮力（室壁運動變化百分比介于前兩者之間）。若胸骨旁切面無法滿足評估需求，使患者取左側(cè)臥位并通過心尖切面檢查，常能獲取左心室收縮功能的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。劍突下切面雖可用于評估，但該切面下左心室距離探頭較遠。
已發(fā)表的研究證實，急診醫(yī)師（EPs）能夠完成這項檢查并獲得與心臟病專家測量結(jié)果相當?shù)淖笮氖沂湛s力評估數(shù)據(jù)。鑒于相當比例的休克患者（某項研究中高達60%）的低血壓源于心臟問題，這部分檢查可能極具臨床價值。急診醫(yī)師即時識別心源性休克可加速將患者轉(zhuǎn)送至心臟導管室進行血運重建，這對疑似心肌缺血病例尤為重要。通過掌握左心室收縮強度，還可評估其他類型的休克。強效心室收縮（常被稱為高動力狀態(tài)，表現(xiàn)為左心室強力收縮伴心率加快）常見于膿毒癥早期及低血容量性休克。嚴重低血容量狀態(tài)下，心臟體積往往縮小且收縮期心室腔完全閉合。床旁超聲心動圖支持對患者心臟狀態(tài)的動態(tài)評估，尤其當患者病情惡化時，可追蹤收縮力的時序變化。例如在膿毒癥病程后期，心肌抑制可能導致左心室收縮力下降。
了解左心室收縮力的強弱能讓急診醫(yī)師更準確地判斷患者心臟這個"泵"在出現(xiàn)液體超負荷癥狀前能承受的液體量。這一認知將為臨床醫(yī)生制定安全輸液量提供關(guān)鍵指導。例如，對于收縮功能較差的心臟，啟動血管加壓藥物進行血流動力學支持的閾值應適當降低。相反，研究表明膿毒癥患者通過積極的早期目標導向治療能獲益，這種治療需在使用升壓藥前輸注大量液體。由于目前許多急診科并未配備監(jiān)測膿毒癥患者血流動力學目標所需的侵入性導管，床旁超聲為臨床醫(yī)生提供了一種無創(chuàng)手段，用以確定并遵循最佳治療方案。
在心臟驟停情況下，臨床醫(yī)生應特別檢查心臟收縮是否存在。若觀察到收縮活動，則需重點評估二尖瓣與主動脈瓣的協(xié)調(diào)運動。當出現(xiàn)二尖瓣和主動脈瓣無法協(xié)調(diào)開啟時，必須立即實施胸外按壓以維持心輸出量。此外，若經(jīng)過長時間高級心臟生命支持（Perera等學者第36項研究支持）后，床旁超聲心動圖仍顯示心臟靜止狀態(tài)，成年患者恢復自主循環(huán)的可能性極低。
"泵的應變"：右心室應變的評估
在正常心臟中，左心室大于右心室。這一特征主要源于出生后動脈導管閉合時，左心室心肌發(fā)生的肌肉肥大現(xiàn)象。左心室承受的壓力顯著高于右心室，以滿足體循環(huán)高壓的需求，而心肌肥大是正常的代償機制。床旁超聲心動圖顯示，左右心室的正常比例為1:0.6。評估雙心室大小比例的最佳切面包括胸骨旁長軸/短軸切面及心尖四腔心切面。劍突下切面雖可使用，但需注意扇形掃查整個右心室，因該切面易低估右心室實際大小。
任何導致肺血管循環(huán)內(nèi)壓力突然升高的狀況，都會引發(fā)右心急性擴張以維持肺動脈的前向血流。急性右心勞損的典型病因是大型中央肺動脈栓塞。由于大塊肺栓子突然阻塞肺動脈流出道，右心室會通過急性擴張進行代償。這一過程可通過床旁超聲心動圖觀察到——右心室腔與左心室等大或更大（圖5）。此外，室間隔自右向左朝左心室偏移可能提示肺動脈內(nèi)壓力升高。極少數(shù)情況下，可見心腔內(nèi)血栓游離漂?。▓D6）。相比之下，若肺動脈壓力隨時間逐漸升高（如反復發(fā)生的小型肺栓塞、以右心勞損為主的肺源性心臟病或原發(fā)性肺動脈高壓），則會引起右心室壁擴張伴增厚或肥大。這些機制使右心室能隨時間推移逐漸代償，并適應肺血管循環(huán)高壓下的泵血需求。因此急性右心勞損與慢性右心勞損的區(qū)別在于：雖然兩者均導致心腔擴張，但若病程突發(fā)，心室將無暇發(fā)生肥大。
圖5. 胸骨旁長軸切面：右心室應變。
圖6. 心尖切面觀：右心房內(nèi)漂浮血栓。
既往發(fā)表的研究探討了右心擴張征象對臨床醫(yī)師診斷肺栓塞的敏感性。研究結(jié)果表明，該征象的敏感性中等，但在符合臨床表現(xiàn)（尤其存在低血壓時）的情況下，其特異性和陽性預測值較高。肺栓塞導致的急性右心勞損征象與不良預后相關(guān)。當疑似肺栓塞患者出現(xiàn)該征象時，提示需要立即進行血栓栓塞的評估和治療。急診醫(yī)師還應直接評估下肢靜脈是否存在深靜脈血栓（具體內(nèi)容詳見后文「脈管系統(tǒng)評估」章節(jié)）。
文獻指出，一般而言，肺栓塞患者應立即開始肝素治療。但對于伴有低血壓的肺栓塞患者，應考慮進行溶栓治療。此外，超聲檢查能為臨床醫(yī)生提供采取這種更積極治療方式的信心。若患者臨床狀況允許，應采用專用肺栓塞方案進行胸部計算機斷層掃描（CT）。若患者病情不穩(wěn)定無法接受CT檢查，應考慮緊急實施心臟超聲檢查（需心臟?？婆浜希┗螂p下肢靜脈雙功超聲檢查。
RUSH方案第二步：儲罐（容量）評估
"儲罐充盈度"：評估下腔靜脈和頸靜脈的尺寸及其在吸氣時的塌陷情況
臨床醫(yī)師對低血壓患者實施RUSH方案時，下一步需評估有效血管內(nèi)容量，并排查可能發(fā)生血管內(nèi)容量受損的區(qū)域（圖7）。通過無創(chuàng)方式觀察下腔靜脈(IVC)可初步評估血管內(nèi)容量。超聲探頭應置于上腹部區(qū)域，沿下腔靜脈從腹部至心臟走向獲取長軸切面。具體操作建議：先獲取劍突下四腔心切面，隨后將探頭轉(zhuǎn)向標記朝前的劍突下兩腔心切面（圖6：心尖切面顯示右心房漂浮血栓）。該切面可快速顯示主動脈——其管壁較厚、位置較深。探頭右移可縱向顯示與主動脈相鄰的下腔靜脈，需重點觀察右心房與腔靜脈連接處，并沿血管向尾側(cè)追蹤2-3厘米。切換短軸切面可輔助評估下腔靜脈，橢圓形斷面顯示可避免圓柱效應導致的測量低估?；颊呶鼩鈺r，胸腔負壓使腹-胸血流增加，下腔靜脈會產(chǎn)生特征性塌陷（圖8）。令患者用力吸氣或做嗅吸動作可增強這種呼吸變異度。應用M型多普勒監(jiān)測下腔靜脈，可圖像化記錄呼吸周期中血管徑的動態(tài)變化（圖9）。
圖7. RUSH流程第二步：評估容量狀態(tài)。
下腔靜脈超聲檢查（IVC exam），創(chuàng)傷重點超聲評估（FAST views）包括右上腹、左上腹及恥骨上區(qū)域；肺部檢查涵蓋氣胸與肺水腫。
A）IVC Long Axis：下腔靜脈長軸
B）FAST / RUQ （Add Pleural View ） FAST床旁快速超聲/腹部右上項限/增加了胸膜視圖
C）???FAST / LUQ（ Add Pleura View ）FAST床旁快速超聲/腹部左上項限/增加了胸膜視圖
D）???FAST / Pelvis FAST床旁快速超聲/盆腔視圖
E）Pulmonary Edema 氣胸/肺水腫
圖8. 下腔靜脈（Sniff test）深吸氣/嗅探測試：低心臟充盈壓。Sniff test：深吸氣/嗅探試驗，是一種簡單的臨床測試方法，通常通過讓患者進行深吸氣或“嗅探”動作來觀察某些生理變化（如下腔靜脈的塌陷性）。這種方法無需復雜的設(shè)備，操作簡便，廣泛應用于臨床實踐中。
圖9. 下腔靜脈深吸氣試驗：M型多普勒顯示可塌陷的下腔靜脈。
先前研究已通過留置導管證實，下腔靜脈（IVC）的尺寸及其隨呼吸變化的百分比變化與中心靜脈壓（CVP）存在相關(guān)性。當IVC管徑較小（直徑<2厘米）且下腔靜脈直徑變化超過50%大致對應中心靜脈壓低于10厘米水柱。這種現(xiàn)象常見于低血容量性和分布性休克狀態(tài)。而直徑較大（>2厘米）且吸氣時塌陷程度小于50%的下腔靜脈，則提示中心靜脈壓高于10厘米水柱（圖10）。這類表現(xiàn)多見于心源性和梗阻性休克。但需注意兩個例外情況：其一是在超聲檢查前已接受血管擴張劑和/或利尿劑治療的患者，其下腔靜脈直徑可能較治療前縮小，從而改變初始生理狀態(tài)；其二在于接受正壓通氣的插管患者，這類患者的下腔靜脈呼吸動力學特征會發(fā)生逆轉(zhuǎn)——其靜脈順應性降低，在整個呼吸周期中都處于更為擴張的狀態(tài)。然而，關(guān)鍵生理數(shù)據(jù)仍可通過這些機械通氣患者獲?。≒erera等人的研究表明），因為液體反應性與下腔靜脈直徑隨時間增加存在相關(guān)性。
圖10. 下腔靜脈吸氣測試：高心臟充盈壓。
證據(jù)表明，當患者下腔靜脈較細且吸氣性塌陷顯著時，床旁超聲對中心靜脈壓的評估最為準確。然而，相較于依賴單次下腔靜脈測量，更推薦通過液體負荷試驗動態(tài)觀察血管內(nèi)徑變化及呼吸動力學特征來判定有效血管容量。若觀察到下腔靜脈從細小伴顯著吸氣塌陷轉(zhuǎn)變?yōu)榇执蟀槲⑷跷鼩馑?，則提示中心靜脈壓正在升高且"容量儲備池"趨于充盈。
頸內(nèi)靜脈超聲檢查可進一步評估血管內(nèi)容量狀態(tài)。與傳統(tǒng)頸靜脈視診法類似，檢查時需將患者頭部抬高30度。采用高頻線陣探頭，首先在短軸切面定位頸內(nèi)靜脈，隨后轉(zhuǎn)為長軸切面進行精細評估。靜脈壁相互接觸的位置即為上界半月形閉合面的定位點。與下腔靜脈評估原理相似，也可通過觀察頸靜脈在呼吸周期中的吸氣性塌陷程度來輔助判斷。若頸靜脈呈怒張狀態(tài)且閉合面位于頸部高位，則提示中心靜脈壓升高。結(jié)合下腔靜脈與頸內(nèi)靜脈的聯(lián)合評估，可更全面判定機體有效血管容量狀態(tài)。
"儲罐泄漏情況"：FAST檢查與胸腔積液評估
一旦確定患者的血管內(nèi)容量狀態(tài)，評估"容器"的下一步就是檢查"容器的異常滲漏"。容器滲漏指的是導致血流動力學損害的三種情況之一：內(nèi)出血、液體外滲或其他病理性積液。在創(chuàng)傷情況下，臨床醫(yī)生必須迅速判斷是否存在腹腔積血或胸腔積血——這是由"容器破損"引發(fā)低血容量性休克的結(jié)果。在非創(chuàng)傷情況下，腹腔和胸腔內(nèi)過量液體的積聚往往意味著"容器超載"，伴隨心力衰竭、腎衰竭和/或肝衰竭可能產(chǎn)生胸腔積液和腹水。但許多胸內(nèi)或腹腔積液患者實際上存在血管內(nèi)容量不足，這使得臨床表現(xiàn)復雜化。通過結(jié)合下腔靜脈和頸靜脈評估來關(guān)注"容器充盈度"，對闡明這些病情非常有幫助。感染狀態(tài)下，肺炎可能并發(fā)類肺炎性胸腔積液，腹水可能導致自發(fā)性細菌性腹膜炎。根據(jù)臨床表現(xiàn)，腹膜腔內(nèi)少量積液也可能提示引發(fā)膿毒癥征象的腹腔內(nèi)膿腫。
腹膜腔可通過床旁超聲便捷評估，無論創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷狀態(tài)下都能檢測異常積液。這項評估通過FAST檢查完成，該檢查包括對右上腹、左上腹象限及盆腔潛在腔隙的探查。具體觀察區(qū)域包括肝腎間隙（莫里森陷凹）、脾周間隙，以及膀胱周圍及后方區(qū)域（直腸膀胱陷凹/直腸子宮陷凹或稱道格拉斯陷凹）。在這三處潛在腔隙中出現(xiàn)暗區(qū)或無回聲區(qū)即提示游離腹腔積液（圖11）。這三個區(qū)域是游離積液最常見的積聚部位，對應仰臥位患者腹膜腔的最低垂區(qū)域。由于FAST檢查依賴于游離積液沉降至這些低垂區(qū)域，解讀檢查結(jié)果時需考慮患者體位因素——頭低腳高位會使液體移向上腹部，而立位則使液體流向盆腔。
圖11. 右上腹/肝腎間隙視圖：游離液體
據(jù)報道，F(xiàn)AST檢查可檢測到小至100毫升的腹腔積液，通常引用的檢測范圍為250至620毫升。可檢測到的液體量取決于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗以及游離液體的位置，其中盆腔視圖最能檢測到少量液體。據(jù)報道，F(xiàn)AST檢查的總體敏感性和特異性分別約為79%和99%。
超聲檢查還可通過擴展創(chuàng)傷重點評估（E-FAST）協(xié)助評估胸腔游離液體（胸腔積液或血胸）。這項評估只需在創(chuàng)傷重點檢查中增加胸腔掃查切面即可輕松完成。在肝腎隱窩和脾周切面中，膈肌分別呈現(xiàn)為肝臟和脾臟正上方的明亮高回聲線。將探頭對準膈肌上方可識別胸腔積液。若發(fā)現(xiàn)液體，將探頭向頭側(cè)移動1-2個肋間隙能獲得更好的胸腔觀察視野，便于量化積液量。正常膈上切面中，胸腔內(nèi)不應出現(xiàn)液性暗區(qū)，?？梢姺尾砍蕜討B(tài)結(jié)構(gòu)。當存在積液或血胸時，原本可見的膈上肺組織會被無回聲暗區(qū)取代，有時可見肺組織漂浮在胸水之中（圖12）。胸腔積液常對肺部產(chǎn)生壓迫，導致"肝樣變"——即積液中的肺組織呈現(xiàn)類似肝臟等實性器官的形態(tài)?，F(xiàn)有文獻支持使用床旁超聲檢測胸腔積液和血胸。多項研究發(fā)現(xiàn)急診科超聲對血胸的檢測靈敏度超過92%，特異度接近100%。檢查時將患者頭部略微抬高可提升檢測靈敏度，因此舉可使胸腔內(nèi)液體聚集在膈肌正上方。
圖12。左上象限：胸腔積液。
對于低血壓患者出現(xiàn)腹膜腔或胸腔游離液體時，若存在或懷疑創(chuàng)傷史，應首先假定為血液所致，從而診斷為失血性休克。雖然這類病例通?？蓡柍鰟?chuàng)傷史，但創(chuàng)傷可能隱匿或輕微，致使診斷有時頗為困難。隱匿性創(chuàng)傷的一種特殊情況是遲發(fā)性脾破裂，常見于脾臟腫大脆性增加的患者（如傳染性單核細胞增多癥患者）。盡管罕見，這種病癥可能在輕微創(chuàng)傷數(shù)日后發(fā)生，因而易被患者和臨床醫(yī)生忽視。
空腔臟器破裂導致的腸內(nèi)容物滲漏或膀胱腹膜內(nèi)破裂引起的尿液外滲，也可能表現(xiàn)為腹膜腔游離液體。非創(chuàng)傷性因素同樣可引發(fā)失血性休克，必須納入急診醫(yī)師的鑒別診斷范圍。育齡期女性需重點排除異位妊娠破裂和出血性黃體囊腫兩種疾病。老年患者中，腹主動脈瘤偶可破裂入腹膜腔，胸主動脈瘤則可能破入胸腔。一旦確診失血性休克，治療應聚焦于輸注血液制品及實施外科或血管造影干預。
非創(chuàng)傷患者中，腹水與胸腔積液會呈現(xiàn)類似血液的暗區(qū)或無回聲液性聚集。肺炎旁炎癥可能導致大量胸腔積液和/或膿胸。通過病史、臨床檢查和胸片可初步鑒別血液與其他液體。超聲檢查偶見特征性表現(xiàn)：出血性疾病中，血液常呈混合性表現(xiàn)，既有無回聲的新鮮出血區(qū)，又存在回聲較強的血凝塊；感染性肺炎旁胸腔積液則可能在液體內(nèi)觀察到氣泡。若診斷存疑，在超聲引導下實施診斷性胸腔穿刺或腹腔穿刺能最準確評估液體性質(zhì)。
“罐體損壞”：氣胸
雖然張力性氣胸導致休克的確切機制尚存爭議，但傳統(tǒng)觀點認為其引發(fā)的是梗阻性休克。該理論認為，胸腔內(nèi)壓力急劇升高會導致縱隔移位，使上下腔靜脈在匯入右心房處發(fā)生扭曲受壓，從而阻礙靜脈血液回心。無論具體機制如何，及時識別至關(guān)重要。
盡管胸部X線檢查能顯示張力性氣胸的特征性表現(xiàn)，但不應因等待影像學檢查而延誤治療。通過床旁超聲檢查，可在數(shù)秒內(nèi)完成張力性氣胸的診斷。超聲檢測氣胸的原理在于：游離氣體（氣胸）比重輕于正常充氣肺組織，因此會積聚在胸腔的非下垂部位。故仰臥位患者的氣胸出現(xiàn)于前胸壁，而立位患者的氣胸則見于肺尖部。
多項研究證實，超聲檢測氣胸的敏感性高于仰臥位胸片，其敏感性介于86%-100%，特異性達92%-100%。張氏團隊針對創(chuàng)傷患者的研究顯示，超聲檢測氣胸的敏感性為86%，遠高于胸片的27%；此外，該研究指出超聲檢查平均耗時僅2.3分鐘，而胸片檢查需19.9分鐘。
使用超聲評估氣胸時，患者應取仰臥位。將高頻線陣探頭或相控陣探頭置于鎖骨中線第三至第五肋間區(qū)域，以識別胸膜線。該線表現(xiàn)為一條位于肋骨下方約半厘米處的強回聲水平線。胸膜線由緊密貼合的臟層胸膜與壁層胸膜共同構(gòu)成。在正常肺部，隨著患者呼吸，可見臟層胸膜與壁層胸膜相互滑動，呈現(xiàn)閃爍或微光樣表現(xiàn)（圖13）。這種肺滑動征的存在可排除氣胸。肺滑動運動可通過M型多普勒圖像直觀呈現(xiàn)：正常圖像顯示"沙灘上的波浪"——前胸壁無運動表現(xiàn)為線性"波浪"，后方肺組織運動則呈現(xiàn)為"沙灘"（圖14）。當存在氣胸時，空氣聚集在壁層與臟層胸膜之間，阻礙超聲束探測肺滑動。此時所見的胸膜線僅由靜止的壁層胸膜構(gòu)成。M型多普勒檢查將僅顯示重復的水平線，表明肺滑動征消失或"沙灘"樣結(jié)構(gòu)缺失（見圖14）。雖然存在肺滑動征足以排除氣胸，肺滑動征消失還可見于其他病癥，如慢性阻塞性肺病肺大皰、肺炎實變、肺不張或主支氣管插管等。因此，僅憑單一肋間定義的肺滑動征消失，并不能單獨作為氣胸的診斷依據(jù)。臨床醫(yī)師可通過將探頭向尾側(cè)及外側(cè)移動，檢查更多肋間隙以提高檢測效用。該操作還有助于識別"肺點"——即不完全性氣胸與胸壁的交界區(qū)域，其特征表現(xiàn)為一側(cè)存在肺滑動征而另一側(cè)消失的超聲影像。
圖13. 長軸視圖：正常肺部。
圖14. M型超聲：正常肺與氣胸對比
正常肺部超聲檢查中可見但氣胸時消失的另一征象是彗尾偽影。彗尾偽影是一種由肺表面不規(guī)則性引起的混響回聲現(xiàn)象，表現(xiàn)為自胸膜線發(fā)出并向下延伸至肺組織的垂直回聲線。該偽影的存在可排除氣胸可能。若同時出現(xiàn)肺滑動征消失與彗尾偽影缺失，則強烈提示氣胸。對于未分化休克患者，急診醫(yī)師應高度警惕張力性氣胸可能，需立即考慮進行針頭減壓術(shù)并后續(xù)實施胸腔造口插管術(shù)。
“容量超載”：肺水腫
肺水腫常伴隨心源性休克出現(xiàn)——當心臟功能減弱導致血液回流至肺血管系統(tǒng)時，就會引發(fā)液體超負荷。但臨床表現(xiàn)可能具有誤導性：肺水腫患者可能呈現(xiàn)哮鳴音而非濕啰音，甚至肺部聽診相對清晰。超聲檢查能快速對肺部區(qū)域成像，可迅速引導急診醫(yī)師做出正確診斷。盡管這是個相對新穎的概念，但研究已證實超聲在檢測肺水腫方面具有重要價值。肺水腫的超聲征象與胸部X線檢查結(jié)果具有良好相關(guān)性。
為評估肺水腫的超聲表現(xiàn)，需使用相控陣探頭在第二至第五肋間隙的前外側(cè)胸部進行肺部掃描。超聲檢測肺水腫依賴于觀察一種特殊的彗尾偽影亞型——B線（圖15）。這些B線表現(xiàn)為一系列彌漫性、高回聲的亮線，自胸膜線發(fā)出呈扇形向胸腔內(nèi)投射（被稱為"肺火箭"）。與正常肺部所見數(shù)厘米內(nèi)即消失的細小彗尾偽影不同，肺水腫的B線更為清晰明確，并延伸至超聲圖像的遠場。B線的形成源于小葉間隔增厚，這是血管外水分在肺間質(zhì)積聚所致。若在重點超聲檢查中發(fā)現(xiàn)B線合并心臟收縮功能減低及下腔靜脈淤血，臨床醫(yī)生應考慮肺水腫的存在并啟動相應治療。
圖15. 肺部超聲：伴有B線的水腫表現(xiàn)。
RUSH方案：第三步——管道評估
"管道破裂"：主動脈瘤與夾層
RUSH檢查的下一步是檢查"管道系統(tǒng)"，首先觀察循環(huán)系統(tǒng)的動脈側(cè)，然后檢查靜脈側(cè)（圖16）。血管性災難事件——如腹主動脈瘤（AAA）破裂和主動脈夾層——是威脅生命的低血壓病因。這類患者的存活時間往往以分鐘計算，快速診斷這些疾病的能力至關(guān)重要。
圖16. RUSH第三步：管道評估
典型的AAA破裂表現(xiàn)為背部疼痛、低血壓和搏動性腹部腫塊三聯(lián)征。但實際出現(xiàn)完整三聯(lián)征的病例不足半數(shù)，有些病例僅以休克為唯一表現(xiàn)。84 巨大或即將破裂的AAA也可能表現(xiàn)為類似腎結(jié)石的癥狀，包括側(cè)腹疼痛和血尿。對急診醫(yī)師而言，超聲檢查可快速鑒別這兩種情況。大量研究表明，急診醫(yī)師運用床旁超聲診斷AAA具有很高的敏感性和特異性。急診醫(yī)師實施超聲檢查對AAA的檢出敏感性達93%-100%，特異性接近100%。對腹主動脈的完整超聲檢查需要使用相控陣或凸陣探頭，從劍突下至髂動脈分叉處進行掃查成像。將超聲探頭橫向置于上腹部區(qū)域并朝向后側(cè)，可觀察到腹主動脈呈現(xiàn)為圓形血管結(jié)構(gòu)，其位置緊貼椎體前方、成對下腔靜脈左側(cè)。通過穩(wěn)定施壓探頭以驅(qū)散腸道氣體，同時從劍突下方開始向臍部方向滑動探頭，即可完整顯示腹主動脈全貌。此外需完成主動脈長軸切面成像。測量時應采用短軸切面，從血管外壁至外壁測量主動脈最大直徑，測量范圍需包含血管內(nèi)存在的任何血栓。直徑超過3厘米即屬異常，可診斷為腹主動脈瘤（圖17）。較小動脈瘤也可能出現(xiàn)癥狀，但直徑超過5厘米的動脈瘤破裂風險顯著增高。研究證實，急診醫(yī)師能夠準確判斷腹主動脈瘤的尺寸。
圖17. 短軸視圖：大型腹主動脈瘤。
全面追蹤腹主動脈走行對排除動脈瘤至關(guān)重要，需特別關(guān)注腎動脈下方區(qū)域——此處是腹主動脈瘤(AAA)最常見的發(fā)生部位。腹主動脈瘤破裂通常發(fā)生在腹膜后間隙，該區(qū)域不幸地成為超聲檢查的成像盲區(qū)。對于病情穩(wěn)定的患者，可安排靜脈造影CT檢查以評估動脈瘤滲漏情況。但若患者出現(xiàn)低血壓并伴有超聲顯示的AAA證據(jù)，應視為急性破裂，需立即聯(lián)系外科醫(yī)生準備手術(shù)室轉(zhuǎn)運。
"血管探查"方案的另一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是評估主動脈夾層。經(jīng)胸超聲心動圖對主動脈夾層的檢出靈敏度較低（研究顯示約65%），其效果遠遜于CT、MRI或經(jīng)食管超聲心動圖。盡管如此，急診醫(yī)師實施的床旁超聲仍成功檢出多例主動脈夾層，為眾多患者贏得救治時機。提示性超聲征象包括主動脈根部擴張和內(nèi)膜片狀影：心臟胸骨旁長軸切面可評估近端主動脈根部，直徑超過3.8cm即屬異常；在擴張的根部或胸/腹主動脈走行區(qū)可能觀察到高回聲內(nèi)膜片（圖18）。胸骨上切面成像能顯示主動脈弓，在高危病例中應將相控陣探頭置于胸骨上切面朝尾側(cè)及前側(cè)掃描（圖19）。彩色血流成像可清晰顯示存在不同血流特征的雙腔結(jié)構(gòu)以確診。急性近端夾層患者還可能檢出主動脈瓣反流或心包積液。經(jīng)腹部主動脈超聲能發(fā)現(xiàn)延伸至膈肌以下的遠端胸主動脈夾層，在經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師操作下靈敏度可達98%。
圖18. 短軸切面：主動脈夾層。
圖19. 胸骨上切面觀：主動脈夾層。
"管道堵塞"：靜脈血栓栓塞
床旁超聲檢查深靜脈血栓對于疑似血栓栓塞事件導致休克的患者，急診醫(yī)師應著手評估靜脈系統(tǒng)的"管道"。由于大多數(shù)肺栓塞源自下肢深靜脈血栓，檢查重點在于對腿部靜脈進行有限加壓評估。采用高頻線陣探頭直接對靜脈施壓的簡易加壓超聲檢查法，對腿部深靜脈血栓檢測具有良好整體敏感性。急性血栓會在靜脈管腔內(nèi)形成團塊，深靜脈血栓的特征性表現(xiàn)就是靜脈前后壁無法完全受壓貼合（圖20）。與之相反，正常靜脈在簡單加壓下會完全塌陷。大多數(shù)遠端深靜脈血栓可通過RUSH檢查簡單的腿部加壓超聲檢查（采用標準B型成像）被發(fā)現(xiàn)，而更復雜的多普勒技術(shù)對檢查幫助不大。
圖20. 伴有新鮮血栓的股靜脈深靜脈血栓形成。
超聲檢查可能會漏檢小腿靜脈中形成的部分血栓，該區(qū)域是超聲成像評估的難點。然而，大多數(shù)近端深靜脈血栓可通過針對兩大重點區(qū)域的快速有限加壓檢查得以檢出。首先評估腹股溝韌帶正下方的股總靜脈近端，掃描應沿靜脈向下持續(xù)至與大隱靜脈匯合處，直至血管分叉為股深靜脈與股淺靜脈。第二個評估區(qū)域是腘窩，作為股淺靜脈延續(xù)的腘靜脈可從腘窩高處向下掃描至小腿靜脈三分叉處。若臨床懷疑上肢血栓，可采用相同加壓技術(shù)沿手臂靜脈向上追蹤至腋靜脈及鎖骨下靜脈。雖然作為初始檢查效果良好，但超聲對近端上肢血栓的敏感性低于下肢血栓，因鎖骨后方的鎖骨下靜脈無法完全受壓。盡管臨床較少見，但既往置入中心靜脈導管的患者可能形成的頸內(nèi)靜脈血栓也能通過超聲清晰顯像。既往研究表明，急診醫(yī)師對下肢靜脈血栓實施有限加壓超聲檢查時，對于高驗前概率患者具有良好的敏感性。該檢查操作迅捷，可整合至整體RUSH方案中，僅需增加極短時間。
總結(jié)
床旁超聲技術(shù)已發(fā)展成為一種強大且易于操作的臨床工具，為救治危重患者提供了全新解決方案。放射科醫(yī)師最初將超聲成像聚焦于解剖結(jié)構(gòu)與病理變化，而如今臨床醫(yī)師在床旁主動運用該技術(shù)時，已將關(guān)注點轉(zhuǎn)向至關(guān)重要的生理功能評估。這種既能識別危重患者異常病理改變、又能判斷特殊休克狀態(tài)，從而達成更精確診斷的能力，代表著復蘇治療領(lǐng)域的新范式。全球臨床醫(yī)師正日益認識到即時超聲的強大效能，及其對急診科和重癥監(jiān)護病房危重癥復蘇治療產(chǎn)生的深遠影響。
休克快速超聲評估方案（RUSH）的各個組成部分雖已有前期研究發(fā)表，但本方案首次將這些超聲技術(shù)整合為統(tǒng)一的三步算法。該方案將超聲評估簡化為"泵、儲罐與管道"的生理學范式，幫助臨床醫(yī)師輕松掌握檢查要點的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。盡管采用順序三步法進行描述，臨床醫(yī)師仍需根據(jù)具體病情調(diào)整超聲技術(shù)的使用順序和組合方式。與既往針對低血壓患者的超聲方案研究不同，本文所述的RUSH檢查為急診醫(yī)師提供了迄今最詳盡的休克評估算法。通過同步關(guān)注休克患者復雜的解剖結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)，床旁超聲為優(yōu)化臨床治療和改善患者預后創(chuàng)造了條件。
熱門跟貼