福建省醫(yī)療保障局4月30日發(fā)布2025年全省違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐ǖ谝黄冢?，集中曝光三起涉及康復(fù)領(lǐng)域的醫(yī)?；疬`規(guī)案件，涉案金額累計超400萬元，相關(guān)機(jī)構(gòu)被追回違規(guī)資金并處以行政處罰，部分案件已移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查。
案例一：針刺項目“虛增收費”被追責(zé)
2024年2月，南平市建陽區(qū)童游街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因群眾舉報被立案調(diào)查。經(jīng)查，該院中醫(yī)科2023年普通針刺項目收費數(shù)量遠(yuǎn)超實際治療次數(shù)，造成醫(yī)?；饟p失16.76萬元。屬地醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，追回全部違規(guī)資金，并處以20.95萬元罰款。
案例二：康復(fù)治療師“越權(quán)診療”遭重罰
2024年10月，邵武康復(fù)醫(yī)院在醫(yī)保部門“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同，直奔基層、直插現(xiàn)場）突擊檢查中被發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重違規(guī)行為。2023年1月至2024年10月期間，該院康復(fù)治療師擅自替代醫(yī)師職責(zé)，獨立開展疾病診斷、制定診療方案、開具醫(yī)囑、書寫病歷等操作，以及開展推拿、針灸、穴位貼敷等中醫(yī)理療項目，違規(guī)使用醫(yī)?；?07.22萬元。經(jīng)核查，醫(yī)保部門追回已撥付的158.65萬元，拒付未撥付的48.57萬元，并處以158.65萬元等額罰款。
案例三：虛假耗材記錄涉嫌騙保被移送公安
2024年8月，上杭陽光婦科醫(yī)院因群眾舉報虛構(gòu)穴位貼敷治療項目被立案。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院2021年1月至2024年7月期間，穴位貼敷項目耗材實際用量與進(jìn)銷存記錄嚴(yán)重不符，服務(wù)數(shù)量遠(yuǎn)超耗材進(jìn)貨量，涉嫌騙取醫(yī)保基金153.55萬元。屬地醫(yī)保部門依據(jù)協(xié)議追回59.72萬元違規(guī)資金，暫停該院醫(yī)保結(jié)算，并將線索移交公安機(jī)關(guān)處理。
在醫(yī)療體系交叉融合的背景下，康復(fù)治療師能否操作中醫(yī)類項目正成為行業(yè)焦點。盡管康復(fù)治療師歸屬西醫(yī)體系，擁有獨立的評估與治療體系，而中醫(yī)診療項目明確屬于中醫(yī)執(zhí)業(yè)范疇，但中醫(yī)康復(fù)的實際操作中卻并不能完全劃分開來。
如邵武康復(fù)醫(yī)院案例所示，康復(fù)治療師擅自替代醫(yī)師職能（診斷、開醫(yī)囑），反映出部分機(jī)構(gòu)為追求效率或降低成本，模糊專業(yè)資質(zhì)邊界?？祻?fù)治療師本應(yīng)執(zhí)行醫(yī)師制定的方案，但實際操作中常因人力不足或利益驅(qū)動，突破執(zhí)業(yè)權(quán)限，導(dǎo)致診療過程失控。
隨著醫(yī)保監(jiān)管從“結(jié)果追溯”轉(zhuǎn)向“過程管控”，康復(fù)科中醫(yī)項目的粗放式發(fā)展或?qū)⒔K結(jié)。這種變革雖帶來短期陣痛，卻為康復(fù)醫(yī)學(xué)的專科化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展奠定基礎(chǔ)——或許唯有劃清執(zhí)業(yè)邊界，才能真正釋放康復(fù)醫(yī)學(xué)中西醫(yī)融合的治療價值。
· 歡迎點贊、在看、分享到朋友圈 ·
來源：醫(yī)保局官網(wǎng)、康知了
編輯丨云自閑
本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件
未經(jīng)授權(quán)，禁止轉(zhuǎn)載！
—本文部分內(nèi)容為廣告—
熱門跟貼