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編者按：“移植藥師主題（SOTP,Solid Organ Transplantation Pharmacy）月評(píng)”是由《藥學(xué)瞭望》編輯部聯(lián)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥劑科崔向麗主任藥師共同發(fā)起的移植藥師相關(guān)學(xué)術(shù)月評(píng)專欄，每月以移植用藥為主題展開，旨在介紹國(guó)內(nèi)外移植藥物治療熱點(diǎn)，幫助藥師快速了解有關(guān)領(lǐng)域的進(jìn)展，提高移植藥學(xué)服務(wù)水平。我們期望本專欄能為醫(yī)藥領(lǐng)域的專家和研究人員提供深入了解相關(guān)熱點(diǎn)的平臺(tái)，并為尋求實(shí)用知識(shí)的一線移植藥師提供有益的參考和指導(dǎo)。

門靜脈血栓（PVT）是肝硬化的常見并發(fā)癥，與患者不良預(yù)后顯著相關(guān)。由于缺乏充分的證據(jù)，且需要權(quán)衡PVT抗凝治療與出血風(fēng)險(xiǎn)之間的利弊，PVT的治療仍是臨床上極具挑戰(zhàn)的領(lǐng)域。因此，美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)（AGA）在2024年12月在

Gastroenterology

（IF: 25.7, Q1）雜志在線發(fā)表了肝硬化患者門靜脈血栓的臨床實(shí)踐聲明的更新版，并提出了11條最佳的臨床實(shí)踐建議，以指導(dǎo)肝硬化PVT患者的治療管理。

原文鏈接：doi.org/10.1016/j.jhep.2023.02.02

摘要

介紹：門靜脈血栓（PVT）是肝硬化患者的常見病，與晚期門靜脈高壓和死亡率有關(guān)。由于證據(jù)有限，以及門靜脈血栓相關(guān)并發(fā)癥與抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的相互競(jìng)爭(zhēng)，PVT的治療仍是一項(xiàng)臨床挑戰(zhàn)?；诮馄?、宿主和疾病特征的 PVT 表型存在顯著異質(zhì)性，且越來(lái)越多的治療選擇使 PVT的治療更加復(fù)雜。本臨床實(shí)踐更新（CPU）旨在為肝硬化 PVT 的評(píng)估和管理提供最佳實(shí)踐建議，包括直接口服抗凝藥和血管內(nèi)介入治療的作用。

方法：本專家綜述由美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)（AGA）研究所CPU委員會(huì)和AGA理事會(huì)委托并批準(zhǔn)，旨在就對(duì)AGA會(huì)員具有重要臨床意義的主題提供及時(shí)指導(dǎo)，并經(jīng)過(guò)CPU委員會(huì)的內(nèi)部同行評(píng)審以及《胃腸病學(xué)》雜志的標(biāo)準(zhǔn)外部同行評(píng)審程序。這些“最佳實(shí)踐建議”是通過(guò)對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)和專家意見進(jìn)行綜述后得出的。由于未進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此這些聲明未對(duì)證據(jù)質(zhì)量或證據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行正式評(píng)級(jí)。

最佳實(shí)踐建議聲明

最佳實(shí)踐建議1：無(wú)癥狀性代償性肝硬化患者無(wú)需常規(guī)篩查PVT。

最佳實(shí)踐建議2：多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)PVT的肝硬化患者應(yīng)接受計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等橫斷面成像檢查，以明確診斷、評(píng)估惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，并記錄門靜脈管腔閉塞程度、血栓范圍及慢性化等情況。

最佳實(shí)踐建議3：在沒(méi)有額外血栓栓塞事件、實(shí)驗(yàn)室檢查異?；蛱崾狙ㄐ纬蓛A向家族史的情況下，肝硬化PVT患者無(wú)需常規(guī)進(jìn)行高凝狀態(tài)篩查。

最佳實(shí)踐建議4：有腸缺血證據(jù)的肝硬化PVT患者需要緊急抗凝治療，以盡量減少缺血損傷。如果條件允許，這些患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，包括胃腸病學(xué)、肝病學(xué)、介入放射學(xué)、血液學(xué)和外科。

最佳實(shí)踐建議5：對(duì)于無(wú)腸缺血且近期（<6個(gè)月）發(fā)生肝內(nèi)門靜脈分支血栓，或門靜脈主干、脾靜脈、腸系膜靜脈閉塞程度<50%的肝硬化患者，應(yīng)考慮觀察，并每3個(gè)月重復(fù)影像學(xué)檢查，直到血栓消退。

最佳實(shí)踐建議6：對(duì)于無(wú)腸道缺血且近期（<6個(gè)月）發(fā)生PVT且閉塞程度>50%或累及門靜脈主干或腸系膜靜脈的肝硬化患者，應(yīng)考慮抗凝治療。可從再通術(shù)獲益較多的患者包括：累及多個(gè)血管床、血栓進(jìn)展、潛在的肝移植候選者以及有遺傳性血栓形成傾向的患者。

最佳實(shí)踐建議7：對(duì)于慢性（>6個(gè)月）PVT且完全閉塞并伴有側(cè)支循環(huán)（海綿樣變）的肝硬化患者，不建議抗凝治療。

最佳實(shí)踐建議8：若肝硬化PVT患者尚未接受非選擇性β受體阻滯劑治療以預(yù)防出血，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡靜脈曲張篩查。避免延遲啟動(dòng)PVT抗凝治療，避免降低門靜脈再通的幾率。

最佳實(shí)踐建議9：維生素K拮抗劑、低分子肝素和直接口服抗凝藥均為肝硬化PVT患者的抗凝選擇。應(yīng)根據(jù)患者的偏好和Child-Turcotte-Pugh分級(jí)進(jìn)行個(gè)性化決策。直接口服抗凝藥其劑量不依賴于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測(cè)，且使用方便，可考慮用于代償期Child-Turcotte-Pugh A級(jí)和B級(jí)肝硬化患者。

最佳實(shí)踐建議10：接受抗凝治療的肝硬化PVT患者應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行橫斷面成像檢查以評(píng)估治療反應(yīng)。如果血栓消退，抗凝治療應(yīng)持續(xù)至肝移植或至少至血栓消退（非移植患者）。

最佳實(shí)踐建議11：有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）其他適應(yīng)證（如頑固性腹水或靜脈曲張出血）的特定肝硬化PVT患者，可以考慮采用TIPS以實(shí)現(xiàn)門靜脈再通。對(duì)于移植候選者，如果再通可以提高移植可行性，也可以考慮TIPS。

關(guān)鍵詞：肝硬化；門靜脈血栓；門靜脈高壓；抗凝；靜脈血栓栓塞癥。

門靜脈血栓（PVT）在肝硬化患者中較為常見，5年發(fā)病率為11%。PVT與晚期門靜脈高壓和死亡率相關(guān)。無(wú)論P(yáng)VT是肝病進(jìn)展的原因還是結(jié)局，其都為具有挑戰(zhàn)性的臨床難題。本臨床實(shí)踐更新（CPU）旨在為非惡性肝硬化PVT患者的評(píng)估和管理提供最佳實(shí)踐建議，包括直接口服抗凝藥（DOACs）和血管內(nèi)介入治療的作用，并探討指南中的差異。非肝硬化患者PVT、惡性PVT和肝靜脈血栓不在本CPU的討論范圍內(nèi)。

方法

本綜述圍繞肝硬化患者PVT診斷和管理中的關(guān)鍵臨床問(wèn)題展開。審查并綜合了適用的指南及相關(guān)文獻(xiàn)，所有作者就最佳實(shí)踐建議聲明達(dá)成一致。由于本文件未基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此最佳實(shí)踐建議聲明未對(duì)證據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)級(jí)。本專家綜述由美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)（AGA）研究所CPU委員會(huì)和AGA理事會(huì)委托并批準(zhǔn)，旨在為AGA會(huì)員提供關(guān)于高臨床重要性主題的及時(shí)指導(dǎo)，并經(jīng)過(guò)CPU委員會(huì)的內(nèi)部同行評(píng)審以及《胃腸病學(xué)》雜志的標(biāo)準(zhǔn)外部同行評(píng)審程序。

流行病學(xué)、病理生理學(xué)及自然病程

肝硬化患者PVT的危險(xiǎn)因素是什么？哪些患者應(yīng)接受篩查？

最佳實(shí)踐建議1: 無(wú)癥狀的代償期肝硬化患者不需常規(guī)篩查PVT。

肝硬化患者發(fā)生PVT的危險(xiǎn)因素包括門靜脈高壓、門靜脈血流緩慢、代謝綜合征和肝細(xì)胞癌。由于肝硬化患者的止血機(jī)制已重新平衡，與非肝硬化患者相比，靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，肝硬化患者止血過(guò)程中可測(cè)量的促凝變化并不能預(yù)測(cè)PVT的發(fā)生。美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)建議，應(yīng)根據(jù)慢性程度、范圍、管腔阻塞程度和對(duì)治療的反應(yīng)性來(lái)定義PVT（圖1）。數(shù)據(jù)表明，未在6個(gè)月內(nèi)再通的PVT不太可能通過(guò)抗凝治療再通，基于此，近期PVT定義為過(guò)去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的PVT。由于海綿樣變?cè)诩毙訮VT后1-3周內(nèi)即可出現(xiàn)，僅靠側(cè)支循環(huán)無(wú)法確定PVT的慢性程度。

圖1. 門脈血栓（PVT）特征

肝硬化患者中PVT的自然病程已在多項(xiàng)研究中通過(guò)連續(xù)影像學(xué)檢查進(jìn)行了描述。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在未治療的情況下，PVT的自發(fā)再通率為40%。停用抗凝治療后，復(fù)發(fā)性血栓的發(fā)生率高達(dá)38%。PVT與較差的臨床結(jié)局相關(guān)，包括死亡、門靜脈高壓進(jìn)展、移植中的非解剖性吻合手術(shù)、以及移植后生存率降低。目前尚不清楚PVT是導(dǎo)致門靜脈高壓惡化的原因還是結(jié)局。一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究未能確定PVT是肝硬化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（移植環(huán)境除外）。然而，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了預(yù)防劑量的低分子肝素（LMWH）在無(wú)PVT的肝硬化患者中的作用，抗凝治療96周以上減少了PVT、失代償和死亡的發(fā)生率。近期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，預(yù)防性使用利伐沙班可減少Child-Turcotte-Pugh（CTP）B7級(jí)肝硬化患者的失代償和死亡的發(fā)生。大型觀察性研究的薈萃分析表明，抗凝治療與減少靜脈曲張出血和降低死亡率相關(guān)（表1）。

對(duì)于無(wú)癥狀且肝功能代償良好的慢性肝硬化患者，不建議進(jìn)行常規(guī)PVT影像學(xué)篩查。然而，如果出現(xiàn)不明原因的門靜脈高壓惡化（如靜脈曲張出血、新發(fā)或進(jìn)展性腹水），則進(jìn)行多普勒超聲檢查評(píng)估PVT是合理的。移植候選者應(yīng)在移植評(píng)估過(guò)程中接受PVT篩查。多相增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）可在同一場(chǎng)景下評(píng)估肝細(xì)胞癌和PVT。盡管大多數(shù)肝硬化患者的PVT為亞急性且通常無(wú)癥狀，但新發(fā)性腹痛的癥狀應(yīng)及時(shí)評(píng)估急性癥狀性PVT。

管理

肝硬化PVT患者需進(jìn)行哪些影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估？

最佳實(shí)踐建議2：多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)PVT的肝硬化患者應(yīng)接受計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等橫斷面成像檢查，以明確診斷、評(píng)估惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，并記錄門靜脈管腔閉塞程度、血栓范圍及慢性化等情況。

最佳實(shí)踐建議3：在沒(méi)有額外血栓栓塞事件、實(shí)驗(yàn)室檢查異常或提示血栓形成傾向家族史的情況下，肝硬化PVT患者無(wú)需常規(guī)進(jìn)行高凝狀態(tài)篩查。

肝硬化患者PVT的初步診斷基于多普勒超聲，其對(duì)PVT的敏感性為89%-93%，特異性為92%-99%。應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)CT或MRI橫斷面影像學(xué)檢查以評(píng)估并發(fā)肝惡性腫瘤，明確PVT診斷，并通過(guò)范圍、閉塞程度、慢性程度描述PVT，并建立長(zhǎng)期評(píng)估基線。CT和MRI對(duì)PVT診斷的敏感性和特異性均很高。如果在橫斷面影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)并發(fā)肝惡性腫瘤，應(yīng)仔細(xì)考慮靜脈侵犯的可能性，因?yàn)檫@將影響治療方案的制定。血栓外觀、與腫瘤的接近程度及增強(qiáng)情況有助于區(qū)分靜脈內(nèi)腫瘤和普通血栓。由于門靜脈高壓是肝硬化患者PVT發(fā)展的主要驅(qū)動(dòng)因素，在沒(méi)有危險(xiǎn)因素（如個(gè)人血栓史、家族血栓栓塞病史或骨髓疾病實(shí)驗(yàn)室證據(jù)）的情況下，無(wú)需常規(guī)篩查血栓形成傾向。

哪些患者需要緊急評(píng)估和抗凝治療？

最佳實(shí)踐建議4：有腸缺血證據(jù)的肝硬化PVT患者需要緊急抗凝治療，以盡量減少缺血損傷。如果條件允許，這些患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，包括胃腸病學(xué)、肝病學(xué)、介入放射學(xué)、血液學(xué)和外科。

大多數(shù)肝硬化合并PVT患者不會(huì)因原有的門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)而發(fā)生腸缺血。然而，這種并發(fā)癥與顯著的發(fā)病率和死亡率相關(guān)，高達(dá)10%-20%，因此需要緊急抗凝治療。腸缺血最可能發(fā)生在急性且完全閉塞的腸系膜靜脈系統(tǒng)，但也可能更隱匿地發(fā)生。臨床特征包括與檢查不相符的腹痛、敗血癥、乳酸升高以及影像學(xué)異常（如腸系膜脂肪條索狀或腸袢擴(kuò)張）。及時(shí)的抗凝治療顯著減少腸切除的風(fēng)險(xiǎn)并提高生存率。如果抗凝治療后未見臨床改善，也應(yīng)考慮血栓切除術(shù)和溶栓治療等介入方法。門靜脈高壓伴腹膜后靜脈曲張及腸缺血患者的護(hù)理需要胃腸病學(xué)、肝病學(xué)、介入放射學(xué)、外科和血液學(xué)等多學(xué)科合作。

哪些患者可能從非緊急抗凝治療中獲益？

最佳實(shí)踐建議5：對(duì)于無(wú)腸缺血且近期（<6個(gè)月）發(fā)生肝內(nèi)門靜脈分支血栓，或門靜脈主干、脾靜脈、腸系膜靜脈閉塞程度<50%的肝硬化患者，應(yīng)考慮觀察，并每3個(gè)月重復(fù)影像學(xué)檢查，直到血栓消退。

最佳實(shí)踐建議6：對(duì)于無(wú)腸道缺血且近期（<6個(gè)月）發(fā)生PVT且閉塞程度>50%或累及門靜脈主干或腸系膜靜脈的肝硬化患者，應(yīng)考慮抗凝治療?？蓮脑偻ㄐg(shù)獲益較多的患者包括：累及多個(gè)血管床、血栓進(jìn)展、潛在的肝移植候選者以及有遺傳性血栓形成傾向的患者。

最佳實(shí)踐建議7：慢性（>6個(gè)月）PVT且完全閉塞并伴有側(cè)支循環(huán)（海綿樣變）的肝硬化患者，不建議抗凝治療。

即使在沒(méi)有腸缺血的情況下，一些肝硬化PVT患者也能從及時(shí)抗凝治療中獲益。首先，再通可以改善門靜脈血流并減少門靜脈高壓，從而可能降低未來(lái)疾病進(jìn)展和失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。其次，對(duì)于等待移植的患者，再通可以保留解剖吻合口并減少手術(shù)技術(shù)難度。在一項(xiàng)大型薈萃分析中，抗凝治療提高了再通率，OR值為4.8（95% CI，2.7-8.7；P < .0001）。然而，由于許多患者未經(jīng)治療即可再通，且并非所有患者對(duì)抗凝治療有反應(yīng)，因此評(píng)估每位患者的風(fēng)險(xiǎn)-獲益情況至關(guān)重要。

鑒于缺乏隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)以及PVT分類及結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)化不足，抗凝治療的決策應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化。一個(gè)有助于確定抗凝存在潛在益處的框架是根據(jù)PVT特征將患者分為以下三組：1）近期但輕微阻塞（<50%）的血栓，2）近期且部分（>50%）或完全阻塞和/或廣泛的血栓，3）慢性PVT且完全閉塞并伴有廣泛的側(cè)支循環(huán)（圖2）。此外，還應(yīng)考慮合并的高凝狀態(tài)、血栓隨時(shí)間的變化（消退或進(jìn)展）、合并癥狀以及潛在的移植候選者。最后，應(yīng)評(píng)估抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)，包括出血史、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、體弱和血小板減少癥。

對(duì)于近期PVT（<6個(gè)月）且范圍有限、輕微梗阻（<50%）的患者，由于高自發(fā)再通率，建議通過(guò)連續(xù)影像學(xué)監(jiān)測(cè)。有癥狀性PVT、臨床進(jìn)展期門脈高壓、等待肝移植或連續(xù)影像學(xué)檢查提示PVT持續(xù)進(jìn)展的患者，抗凝治療潛在獲益更大。

對(duì)于近期PVT（<6個(gè)月）且部分或完全（50%-100%）阻塞和/或累及多個(gè)血管床的患者，再通的潛在益處較高。根據(jù)泊肅葉定律，當(dāng)管腔阻塞達(dá)到50%時(shí)，血流回流減少94%，因此血栓的生理影響顯著。此外，由于PVT是近期發(fā)生，再通的幾率較高。因此，應(yīng)考慮對(duì)該組患者進(jìn)行抗凝治療。

對(duì)于慢性PVT（≥6個(gè)月）且門靜脈主干完全阻塞并伴有成熟海綿樣變的患者，再通的幾率較低。目前關(guān)于抗凝治療對(duì)這些廣泛、成熟的PVT的影響的數(shù)據(jù)有限。一項(xiàng)針對(duì)102名急性PVT患者的前瞻性觀察研究顯示，盡管是在沒(méi)有肝硬化的患者，抗凝治療可以提高再通的可能性。95名患者在診斷后早期（中位數(shù)為13天）開始抗凝治療，38%的PVT患者再通。在最初6個(gè)月內(nèi)未再通的患者即使繼續(xù)抗凝治療也未再通。因此，不應(yīng)常規(guī)對(duì)該組患者使用抗凝治療。慢性伴有部分或輕微閉塞的PVT患者可能比完全閉塞和海綿體瘤患者有更好的再通幾率，但6個(gè)月后總體再通率仍然較低。在此人群中，治療決策應(yīng)個(gè)體化，對(duì)于潛在臨床獲益增加的患者（如等待肝移植，需要保留剩余的血管通暢），盡管再通的可能性較低，可考慮納入抗凝試驗(yàn)。

是否應(yīng)延遲抗凝治療至完成內(nèi)鏡下靜脈曲張篩查？

最佳實(shí)踐建議8：若肝硬化PVT患者尚未接受非選擇性β受體阻滯劑治療以預(yù)防出血，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡靜脈曲張篩查。避免延遲啟動(dòng)PVT抗凝治療，避免降低門靜脈再通的幾率。

肝硬化PVT的患者需要進(jìn)行靜脈曲張篩查，因PVT與靜脈曲張出血和門靜脈高壓進(jìn)展有明確的關(guān)聯(lián)。一級(jí)和二級(jí)預(yù)防與肝硬化患者靜脈曲張的一般建議一致。盡管內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施很重要，但必須與延遲抗凝治療相平衡，因?yàn)檠舆t抗凝治療會(huì)降低再通率。一項(xiàng)研究表明，PVT診斷后6個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療與再通相關(guān)（RR 3.3；95% CI，1.2-9.4；P = .004）。其他研究表明，診斷后2周內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療與2周后啟動(dòng)相比，再通率更高。此外，兩項(xiàng)納入800多名患者的大型薈萃分析表明，抗凝治療不會(huì)增加肝硬化PVT患者的門靜脈高壓出血風(fēng)險(xiǎn)，小型回顧性研究支持抗凝治療期間內(nèi)鏡靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的安全性。一項(xiàng)主要針對(duì)失代償期患者的回顧性研究顯示，抗凝治療患者結(jié)扎后出血率為9%，與未接受抗凝治療的患者進(jìn)行靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的出血率相當(dāng)。實(shí)際上，肝硬化PVT患者的抗凝治療可能通過(guò)再通降低門靜脈壓力，從而減少門靜脈高壓出血。當(dāng)前指南對(duì)抗凝治療啟動(dòng)時(shí)間的建議尚不統(tǒng)一；歐洲肝病研究協(xié)會(huì)建議推遲抗凝治療直至已實(shí)施靜脈曲張預(yù)防，而美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)指出，由于缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)，建議盡快啟動(dòng)抗凝治療，Bayeno VII門靜脈高壓共識(shí)指南建議接受維生素K拮抗劑（VKAs）抗凝治療的患者進(jìn)行靜脈曲張結(jié)扎術(shù)。

哪些抗凝劑可用于肝硬化PVT的治療？

最佳實(shí)踐建議9：維生素K拮抗劑、低分子肝素和直接口股抗凝藥均為肝硬化PVT患者的合理抗凝方案。應(yīng)根據(jù)患者的偏好和Child-Turcotte-Pugh分級(jí)進(jìn)行個(gè)性化決策。直接口服抗凝藥其劑量不依賴于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測(cè)，且使用方便，可考慮用于代償期Child-Turcotte-Pugh A級(jí)和B級(jí)肝硬化患者。

關(guān)于維生素K拮抗劑（VKA）、低分子肝素和直接口服抗凝藥在肝硬化PVT患者中使用的研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)、治療終點(diǎn)和持續(xù)時(shí)間上存在差異（表1）。多項(xiàng)研究報(bào)道了LMWH和/或VKA的高再通率，包括一項(xiàng)包含353名患者、8項(xiàng)觀察性研究的薈萃分析，證實(shí)了抗凝治療組（LMWH或華法林）的PVT再通率高于未治療組（71% vs 42%；P < .0001），且靜脈曲張出血的發(fā)生率較低。在亞組分析中，與未治療組相比，LMWH對(duì)完全再通的影響大于華法林（OR, 8.386；95% CI, 3.287-21.3 vs OR, 2.2; 95% CI, 0.742-6.720）；LMWH和華法林均有效減少了PVT的進(jìn)展。另一項(xiàng)納入500名患者的薈萃分析證實(shí)，抗凝治療與較高的再通率（調(diào)整后OR，3.45；95% CI，2.22-5.36）和較低的全因死亡率（HR，0.59；95% CI，0.49-0.70）有關(guān)，且與血栓嚴(yán)重程度和再通無(wú)關(guān)。非門靜脈高壓相關(guān)的出血在抗凝組中更為常見（9.7% vs 1.7%；P < .001）。

盡管數(shù)據(jù)有限，臨床醫(yī)生越來(lái)越多地將DOACs應(yīng)用于肝硬化PVT的治療。早期數(shù)據(jù)表明其有效性和安全性良好，其中一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道了DOACs（26名CTP A級(jí)患者使用利伐沙班，14名CTP B/C級(jí)患者使用達(dá)比加群）與對(duì)照組相比（40名患者未接受抗凝治療），再通率更高，出血率無(wú)差異。盡管有研究顯示，與VKA相比，DOACs的再通率更高，然而有研究未發(fā)現(xiàn)不同DOACs在再通率、總體出血率或死亡率存在顯著差異。一項(xiàng)納入11項(xiàng)肝硬化患者研究的薈萃分析證實(shí)，DOACs組的PVT再通率更高（87% vs 44%；RR，1.67，95% CI，1.02-2.74），并且兩組之間的靜脈曲張出血或死亡率無(wú)顯著差異。

與DOACs相比，VKA和LMWH在PVT治療中有更多的數(shù)據(jù)支持；然而，VKA需要頻繁的監(jiān)測(cè)，對(duì)肝硬化患者來(lái)說(shuō)既繁瑣又不穩(wěn)定。LMWH需皮下注射，使用不便，但其較短的半衰期對(duì)于等待移植或需要頻繁操作（如大量胸腔穿刺或腹腔穿刺）的患者可能是一個(gè)優(yōu)勢(shì)。盡管DOACs的證據(jù)較少，但其使用方便，可在Child-Turcotte-Pugh A級(jí)患者中安全使用，并可在Child-Turcotte-Pugh B級(jí)肝硬化或肌酐清除率<30 mL/min的患者中謹(jǐn)慎使用；但不建議用于Child-Turcotte-Pugh C級(jí)患者（補(bǔ)充表1）。DOACs（主要是利伐沙班）與輕微的肝毒性相關(guān)，但可通過(guò)逆轉(zhuǎn)劑來(lái)拮抗，盡管存在血栓風(fēng)險(xiǎn)。

VKA、LMWH或DOACs可用于Child-Turcotte-Pugh A級(jí)和B級(jí)肝硬化患者，LMWH適用于Child-Turcotte-Pugh C級(jí)肝硬化和高M(jìn)ELD評(píng)分近乎移植的患者。由于使用方便，DOACs（尤其是阿哌沙班），已成為許多臨床醫(yī)生的首選。需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)更好地定義DOACs在肝硬化PVT患者中的作用。

表1. 肝硬化門靜脈血栓患者抗凝治療研究特征

肝硬化門靜脈血栓理想的抗凝療程需多久？

最佳實(shí)踐建議10：接受抗凝治療的肝硬化PVT患者應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行橫斷面成像檢查以評(píng)估治療反應(yīng)。如果血栓消退，抗凝治療應(yīng)持續(xù)至肝移植或至少至血栓消退（非移植患者）。

接受治療的患者應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行CT或MRI評(píng)估。完全再通或部分緩解的患者可以繼續(xù)抗凝治療，并每3個(gè)月重新影像學(xué)檢查。依從性良好但無(wú)效或PVT進(jìn)展的患者可以考慮進(jìn)行挽救性血管內(nèi)手術(shù)或停止治療。對(duì)于無(wú)效者，抗凝治療可以在6個(gè)月后停止，因?yàn)樵偻ǖ目赡苄暂^低。高達(dá)38%的患者在血管重建或停止治療后2-5個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)PVT。因此，對(duì)于計(jì)劃行肝移植的患者，應(yīng)在PVT消退后繼續(xù)抗凝治療，其他患者可根據(jù)個(gè)體情況考慮是否繼續(xù)抗凝。盡管血小板計(jì)數(shù)<50 × 10^9/L與抗凝治療患者的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但可在患者個(gè)體化基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎使用。盡管數(shù)據(jù)有限，血栓彈力圖可能為評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)有益工具，并可能有助于指導(dǎo)決策抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

血管介入治療在肝硬化門靜脈血栓中的作用？

最佳實(shí)踐建議11：有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）其他適應(yīng)證（如頑固性腹水或靜脈曲張出血）的特定肝硬化PVT患者，可以考慮采用TIPS以實(shí)現(xiàn)門靜脈再通。對(duì)于移植候選者，如果再通可以提高移植可行性，也可以考慮TIPS。

對(duì)于肝硬化合并PVT患者，如果他們有額外的TIPS指征，即難治性腹水、胸腔積液或靜脈曲張出血，應(yīng)考慮行PVR-TIPS。再通可能對(duì)因血管解剖限制而無(wú)法進(jìn)行移植的患者特別有益。評(píng)估PVR-TIPS在等待移植的肝硬化PVT患者中益處的研究證實(shí)了高門靜脈再通率和改善移植結(jié)局，完全或接近完全閉塞（>95%）的患者中成功再通的比例高達(dá)98%，在接受PVR-TIPS治療慢性閉塞性PVT患者中，移植時(shí)實(shí)現(xiàn)了>90%端到端門靜脈吻合。需要注意的是，該隊(duì)列中大多數(shù)患者的MELD評(píng)分<14，并且所有三個(gè)系列均來(lái)自具有顯著技術(shù)專長(zhǎng)的單一中心，因此限制了這些數(shù)據(jù)的普遍性。對(duì)于抗凝治療失敗且門靜脈完全血栓形成（伴或不伴腸系膜靜脈血栓形成）的移植候選者，PVR-TIPS可能獲益。目前尚無(wú)充分證據(jù)支持PVR-TIPS術(shù)后抗凝治療的作用。

PVT在肝硬化患者中較為常見，與門靜脈高壓的進(jìn)展和死亡率有關(guān)。由于PVT相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)相互競(jìng)爭(zhēng)，PVT表型因解剖學(xué)、宿主、疾病特征方存在顯著異質(zhì)性，以及治療方案不斷更新，因此PVT的治療仍然是一項(xiàng)臨床挑戰(zhàn)。在決定是否進(jìn)行PVT治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，并考慮當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識(shí)及患者偏好。急性、廣泛性血栓患者從治療中獲益最大，尤其對(duì)于肝移植候選者。在肝硬化患者PVT的循證治療方面仍存在巨大差距，這將通過(guò)改進(jìn)的凝血功能評(píng)估工具（如血栓彈力圖）、統(tǒng)一的PVT分類及臨床結(jié)局的指南、針對(duì)不同PVT表型和CTP分類的治療策略比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)。最佳實(shí)踐建議聲明為胃腸病學(xué)醫(yī)生提供基于現(xiàn)有最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐管理路徑。

參考文獻(xiàn)：

Davis JPE, Lim JK, Francis FF, Ahn J. AGA Clinical Practice Update on Management of Portal Vein Thrombosis in Patients With Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology. 2025 Feb;168(2):396-404.e1.

譯者介紹

趙瑩，北京友誼醫(yī)院藥劑科，主管藥師，臨床藥師。研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)、抗凝，發(fā)表中英文文章10余篇。