近日，四川省井研縣人民法院公開審理并判決了一起涉及民營醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?。案件信息顯示，僅一個月時間，醫(yī)院非法騙取醫(yī)保基金逾23萬元，5名相關(guān)責任人被依法判刑。
圖片來源：井研縣法院
醫(yī)院聯(lián)手作假
騙取醫(yī)保基金超23萬元
案件發(fā)生于2022年4月至5月。為提升醫(yī)院收入，該民營醫(yī)院的法定代表人林某某與院長翁某某、醫(yī)生陳某某與李某甲、檢驗科工作人員李某乙合謀，利用養(yǎng)老院醫(yī)?；颊哔Y源實施騙保。
根據(jù)法院披露，檢驗科李某乙在明知部分患者不具備住院指征的情況下，篡改檢驗報告以制造住院條件。隨后，醫(yī)生陳某某、李某甲根據(jù)修改后的檢驗報告配合收治患者住院治療，并通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)報銷住院治療費用，最終騙取醫(yī)?；?3余萬元。
2025年4月23日，井研縣法院對此案進行了公開宣判。法院審理認為，被告人林某某等5人以非法占有為目的，采取變造醫(yī)學文書等方式將不符合住院標準的患者收治入院的手段，騙取國家醫(yī)療保險基金，其行為均已構(gòu)成詐騙罪，應(yīng)依法追究刑事責任。
據(jù)悉，這是樂山市首例民營醫(yī)院采取變造醫(yī)學檢驗報告等手段，將不符合住院標準的患者收治入院從中騙取醫(yī)療保障基金的詐騙案件。涉案金額較大，社會影響較為廣泛。
國家醫(yī)保局頻頻通報
近百位醫(yī)務(wù)人員被逮捕
近年來，國家醫(yī)保局聯(lián)合多部門持續(xù)推進醫(yī)保基金監(jiān)管專項整治工作，檢驗科成為醫(yī)保違規(guī)行為的“重災區(qū)”。
除上述案例外，近年來國家醫(yī)保局及各地醫(yī)保局頻繁通報多起案例，剖析檢驗科違規(guī)行為特征、法律后果及行業(yè)警示意義。從虛構(gòu)檢驗項目、偽造檢驗報告，到篡改數(shù)據(jù)騙取醫(yī)?；穑嗥鸬湫桶咐┞冻霾糠轴t(yī)療機構(gòu)檢驗科存在系統(tǒng)性造假行為，嚴重損害患者權(quán)益、浪費醫(yī)保資源。
湖北省醫(yī)療保障局曝光臺2024年第三期曝光典型案例
黃岡市武穴民福博愛醫(yī)院。經(jīng)調(diào)查，該院存在涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目：2022年至2023年期間，在檢驗人員從未到崗、未操作過檢驗設(shè)備的情況下，多人仿簽冒用醫(yī)師簽名出具檢驗報告；多份病歷超聲醫(yī)學影像與時間不符，報告結(jié)果高度雷同。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《黃岡市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》處理如下：一是解除醫(yī)保協(xié)議；二是啟動行政處罰程序、追回醫(yī)?；?；三是由公安、衛(wèi)健、醫(yī)保組成專案組進一步查處。
黃岡市蘄春仁愛醫(yī)院。經(jīng)調(diào)查，該院存在：一是涉嫌偽造醫(yī)學文書。2022年-2023年期間，該院篡改超聲影像報告、心電圖報告、DR報告，存在部分患者超聲檢查報告單出具時間與影像圖片上顯示的時間不一致、報告單檢查部位與影像圖片顯示部位不一致問題，涉及17人次。二是串換診療項目。將“血清肌酸激酶－MB同工酶活性測定”串換為“血清肌酸激酶－MB同工酶質(zhì)量測定”，將腺苷脫氨酶測定“酶法試劑”串換為“儀器法”套高收費，涉及3529人次。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《黃岡市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》處理如下：一是中止醫(yī)保協(xié)議；二是啟動行政處罰程序、追回醫(yī)?；?；三是移交公安等部門進一步查處。
湖北省醫(yī)療保障局警示：在大數(shù)據(jù)面前，所有的不法行為都將永遠存檔，任何欺詐騙保行為都無所遁形。全省各級醫(yī)保部門將始終保持“零容忍”態(tài)度，嚴厲打擊違法行為！
四川達州“3.01”千萬醫(yī)保詐騙案
2021年，四川達州宣漢縣民泰醫(yī)院醫(yī)保詐騙案曝光！這起案件涉及47名犯罪嫌疑人、騙取醫(yī)?；鸪f元。
據(jù)悉，該院設(shè)立市場部、醫(yī)生辦、護理部、檢驗科等八個部門，形成從拉客入院到偽造病歷的完整產(chǎn)業(yè)鏈。業(yè)務(wù)員以“免費體檢”“住院包接送”為誘餌，將中老年患者誘騙至醫(yī)院；醫(yī)生根據(jù)患者醫(yī)保類型量身定制“診療套餐”；護理部則批量復制粘貼體溫、血壓等護理記錄；連超聲影像都實行“模板化”操作，不同患者的檢查圖片只需更換姓名即可重復使用。
在這場精心設(shè)計的騙局中，檢驗科成為數(shù)據(jù)造假的“關(guān)鍵樞紐”。當患者實際白細胞數(shù)值正常時，檢驗員可直接在系統(tǒng)中篡改為炎癥標準；當患者未做C-反應(yīng)蛋白檢測時，報告單上仍會出現(xiàn)偽造的陽性結(jié)果。
2021年3月1日，達州警方突襲民泰醫(yī)院，查獲未刪除的11份偽造血液報告、4000余份空白病歷模板及140萬元涉案資金。經(jīng)查實，該院通過虛構(gòu)住院、篡改檢驗數(shù)據(jù)、偽造醫(yī)療文書等手段，在三年間騙取醫(yī)?；?100萬元，涉及四川、重慶、貴州等五省市5059名患者。部分患者因過度治療導致肝腎功能受損，更多人則在不知情中被反復“住院”22次，個人醫(yī)保賬戶被悄然掏空。
案件偵破后，公安機關(guān)抓獲包括醫(yī)院院長在內(nèi)的犯罪嫌疑人47名。司法機關(guān)對王某才等主犯以詐騙罪判處十年以上有期徒刑，涉案醫(yī)保資金全額追繳，醫(yī)院被吊銷執(zhí)業(yè)資格。
嚴格監(jiān)管檢驗行業(yè)及從業(yè)者個人
刑事追責 行政嚴管 民事賠償 行業(yè)禁入
檢驗報告作為醫(yī)療診斷、公共衛(wèi)生安全等領(lǐng)域的核心依據(jù)，其真實性直接關(guān)乎社會公共利益與個體生命健康。然而，當檢驗人員出于利益驅(qū)使或管理失范，對報告數(shù)據(jù)進行編造篡改時，不僅構(gòu)成對職業(yè)倫理的踐踏，更可能觸發(fā)刑事、行政、民事及行業(yè)禁入的多重法律責任。
刑事責任：從數(shù)據(jù)造假到“以刑止假”
罪名認定與量刑標準
提供虛假證明文件罪（《刑法》第二百二十九條）
檢驗機構(gòu)人員故意提供虛假檢驗數(shù)據(jù)、結(jié)論，情節(jié)嚴重的，處五年以下有期徒刑或拘役，并處罰金；若導致重大公共利益損失（如傳染病誤判、食品安全事故），最高可判十年有期徒刑。
妨害傳染病防治罪（《刑法》第三百三十條）
在公共衛(wèi)生事件中篡改病原學檢測數(shù)據(jù)，導致疫情擴散或防控失序的，處三年以下有期徒刑或拘役；后果特別嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑。
行政處罰：從資質(zhì)剝奪到信用懲戒
機構(gòu)層面：吊銷資質(zhì)與巨額罰款
《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《檢驗檢測機構(gòu)監(jiān)督管理辦法》明確，偽造檢驗數(shù)據(jù)者，最高可處違法所得十倍罰款（不足50萬元的按50萬元起罰），并吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定證書》。
個人層面：職業(yè)禁入與聲譽懲戒
根據(jù)《市場監(jiān)管嚴重違法失信名單管理辦法》，檢驗人員篡改數(shù)據(jù)情節(jié)嚴重者，將被列入“黑名單”，終身禁止從事檢驗檢測相關(guān)工作。個人醫(yī)保醫(yī)師信用積分清零、醫(yī)師定期考核不合格，甚至影響職稱評定與學術(shù)任職。
民事賠償：從直接損失到懲罰性追責
直接損失
患者因虛假檢驗報告誤診、延誤治療產(chǎn)生的醫(yī)療費、誤工費、護理費等需全額賠償。
懲罰性賠償
若造假行為構(gòu)成“明知故犯”或“重大過失”，法院可依據(jù)《民法典》第一千二百零七條，判決三倍懲罰性賠償。
當前，我國通過“刑事追責+行政嚴管+民事賠償+行業(yè)禁入”的組合拳，已形成對檢驗數(shù)據(jù)造假的立體化懲戒體系。未來，隨著《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》等法規(guī)的落地與完善，監(jiān)管將進一步向基層延伸、向技術(shù)借力，推動檢驗檢測行業(yè)回歸“科學、公正、準確”的本質(zhì)，讓每一份報告都經(jīng)得起法律與良知的雙重檢驗。
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