“老百姓對居家護理缺到什么程度？我曾遇到過這樣的例子，老人失能在床，臀部出現(xiàn)了嚴重的壓瘡需要及時清瘡，但子女沒有經(jīng)驗，甚至不敢輕易為老人翻身，只得撥打120，將老人送往附近的醫(yī)院尋求急診護士幫助?！?/p>
盧倩（化名）是北京一家“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)照護”養(yǎng)老服務機構的相關業(yè)務負責人，在談及該機構為何瞄準“網(wǎng)約護士”賽道時，她對第一財經(jīng)記者舉了上述這個“聽似難以置信，但確實存在”的案例。
“9073”——這是中國老年人養(yǎng)老模式基本構成，即約90%居家養(yǎng)老、7%依托社區(qū)支持養(yǎng)老、3%機構養(yǎng)老?！袄碚撋希蛹依先说尼t(yī)養(yǎng)照護需求是供給側資源傾斜的重點，但實踐中，需求還沒有完全轉化為市場，市場響應還受制于護士資源、服務項目和定價機制等?！北R倩說。
“網(wǎng)約護士”是指醫(yī)療機構通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺開展的“線上申請、線下服務”，由已注冊的護士為出院患者、罹患疾病或行動不便的特殊人群提供居家護理服務的一種模式。
在歷經(jīng)約十年的發(fā)展后，“網(wǎng)約護士”服務提供主體不斷豐富，服務項目逐漸增多，覆蓋地區(qū)開始擴面，但始終面臨“護士參與度低，用的人也少”的發(fā)展困境。為何“網(wǎng)約護士”服務還未達成“叫好又叫座”的理想局面？從實施一次性的“護士上門”到實現(xiàn)從醫(yī)院到居家的延續(xù)性醫(yī)療，距離還有多遠？
“約80％為老年護理訂單”
“大約在2015年前后，已經(jīng)有一些互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)開始涉足‘網(wǎng)約護士’服務，彼時行業(yè)處于萌芽期。經(jīng)過近十年的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)從互聯(lián)網(wǎng)平臺到醫(yī)療機構再到參與長護險試點的相關機構，開展該項服務的市場主體逐漸擴面，但聚焦到每一個參與者的業(yè)務體量，其實都還不夠大。目前，行業(yè)發(fā)展還處于一個分散狀態(tài)的探索階段?！本〇|護士到家業(yè)務負責人劉佳告訴第一財經(jīng)。
在我國，互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務最早興起于市場的自發(fā)探索。2019年，國家衛(wèi)健委發(fā)布“關于開展‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’試點工作的通知”（下稱“通知”），確定北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為該服務試點地區(qū)。
隨著監(jiān)管方向明確，近六年來，多地相繼推出了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的正面和負面清單，由公立醫(yī)療機構主導的“護士上門”服務也陸續(xù)上線。
北京等地則進一步發(fā)文明確，鼓勵社會資本開展互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務。
伴隨互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展和長護險試點推進，近幾年，在一些互聯(lián)網(wǎng)平臺和長護險護理站，還出現(xiàn)了一群專門提供上門服務的全職護士。
一名接受第一財經(jīng)采訪的上海某公立醫(yī)院護理部名譽主任表示，如今，“護士上門”的服務主體至少包含四類：公立三級綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、長護險參與主體及互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)。
考慮到上門服務的便利性和服務的延續(xù)性，近年來，上海等城市著力推動以基層為重點的互聯(lián)網(wǎng)護理服務。借助家庭醫(yī)生預約以及設置家庭病床等途徑，由社區(qū)護士上門為罹患疾病、行動不便的特殊人群提供抽血、皮下注射、肌肉注射、導尿管護理等服務。
“我建議：如果需要上門護理，可以預約社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護士上門?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生健康委主任聞大翔4月16日在一場媒體對話中提到，據(jù)統(tǒng)計，2024年上海市提供了10萬人次的上門護理服務。
從服務內(nèi)容來看，市場化主體提供的互聯(lián)網(wǎng)護理服務涵蓋內(nèi)容更豐富，除了常見的老年護理、母嬰照護、檢驗服務、中醫(yī)護理等方面，還延伸至康養(yǎng)、阿爾茨海默癥早期干預等領域。
“80％左右的線上訂單都是老年護理（包括老人術后護理）相關項目。”回顧近一年的“接單”經(jīng)歷，北京“網(wǎng)約護士”高占偉如是總結說。據(jù)其介紹，在老年護理中，又以壓瘡換藥、PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管）護理、造口護理、灌腸護理等項目的客戶下單需求居多。
不過，不同市場主體也面臨各自的發(fā)展困境。
第一財經(jīng)近期調(diào)研了解到，從居家護理的便捷度和對患者病情的熟悉程度來看，社區(qū)醫(yī)院相較于三級醫(yī)院更適合開展“護士上門”服務，但基層護士人手欠缺，一些專業(yè)技術要求較高的服務也難以承接；長護險項目讓居家護理更普惠，但長護險護理站護士能力較為薄弱，且補償不充分；平臺參與擴大居家護理的覆蓋面，提高了護士收入，但動輒200-300元的定價，也讓一些原本線下醫(yī)?？蓤箐N的服務項目變得昂貴。
缺人
正如劉佳所言，如果從單個服務提供方的角度來看，“護士上門”業(yè)務規(guī)模還較小。而這背后，一個根本性原因在于護士總量不足，具備居家護理資質(zhì)的護士更少。
在一二線城市的公立三級醫(yī)院，盡管護士總量可能更充裕，但由于這些醫(yī)院護士收入更高且工作負荷可能更大，護士在工作之余，兼職承擔“上門服務”意愿也或不足。
部分地區(qū)基層醫(yī)療機構面臨更大的護士缺口。“我們中心醫(yī)護比大約是1:1.2，但是相關文件是要求1:1.5。盡管目前我們也提供家庭病床，但更多是基于家庭醫(yī)生問診，‘護士上門’服務還很少開展?！敝胁磕呈鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心負責人對第一財經(jīng)表示。
在護士總量存在缺口的背景下，監(jiān)管部門對“網(wǎng)約護士”提出了更高的資質(zhì)要求。
根據(jù)前述通知，醫(yī)療機構開展“護士到家”服務的人員需是本機構派出且“應當至少具備五年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術職稱”的注冊護士。
一名參與到長三角某地長護險試點的機構人士對第一財經(jīng)表示，作為較早開展長護險試點的城市，當?shù)貙μ峁╅L護險服務的護士，同樣要求其具備“五年以上臨床護理工作經(jīng)驗”。
“在部分基層還存在一個現(xiàn)象：當社區(qū)醫(yī)院護理中心和長護險護理站同時提供‘護士上門’服務，盡管后者更多針對失能老人，但二者仍存在業(yè)務重疊，而提供服務的護士隸屬于兩個不同的單位，這既帶來基層有限的護士資源重復消耗，也一定程度上造成社區(qū)醫(yī)生處方流轉在不同部門間的矛盾。”前述機構人士說。
此外，工作經(jīng)驗也不能與專業(yè)能力完全畫等號。上海護理學會的一名專家對第一財經(jīng)表示，在她調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，長護險護理站的護士可能并不具備妥善處理PICC維護的能力，而一些護理站管理者出于醫(yī)療風險防范的角度，也或不建議護士上門提供相關服務。
一些地區(qū)還進一步“拔高”了部分居家服務項目的護士資質(zhì)要求。比如，根據(jù)《北京市互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務項目目錄》，如PICC維護、糖尿病足潰瘍護理、造口護理等必須專科護士來提供。
資質(zhì)門檻高
在多名受訪護士看來，此類嚴苛的從業(yè)準入限制，有其必要性。
在成為“網(wǎng)約護士”之前，高占偉在北京空軍總醫(yī)院ICU待了8年時間，已經(jīng)具備護師職稱。以PICC維護為例，他提到，這是一種靜脈穿刺輸入藥物的方法，常見于腫瘤化療、老年人營養(yǎng)支持等，置管后可留置6個月～1年時間，但需要每7天進行一次專業(yè)維護，否則容易出現(xiàn)感染、堵管等并發(fā)癥。在他此前工作的線下醫(yī)療場景中，醫(yī)院會設有一個專門的PICC管理小組，只有經(jīng)過系統(tǒng)培訓并獲得專科護士證書的護士才能進入該小組，開展相關服務。
近年來，各大醫(yī)療機構的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”逐漸開展。出于對醫(yī)院“聲譽”的考慮，這些醫(yī)院的護士派單通常更為嚴謹，其中往往涉及“護士專業(yè)對口”。此外，有醫(yī)院還提出，對涉及隱私部位的操作，盡量匹配同性別的護理人員，如更換尿管等；盡量匹配患者熟悉的護士，如患者住院期間的責任護士或患者比較信任的護士。
“但以PICC置管期間的化療患者和老年患者等群體為例，他們的免疫水平較薄弱，家屬會希望其盡可能避免去往大型醫(yī)院。那么基層醫(yī)院呢？有患者反映，社區(qū)醫(yī)院護士可能并不具備PICC維護能力。”高占偉說。
相較于由醫(yī)院主導開展的“護士上門”服務，由互聯(lián)網(wǎng)平臺主導開展相關服務，往往集成多家線下醫(yī)院的護士資源。理論上該服務提供主體可以更好地將有限的?？谱o士資源流動起來，但實踐中平臺對于護士資質(zhì)要求可能低于醫(yī)療機構。
隨著行業(yè)競爭加劇和地方監(jiān)管的不斷完善，多個互聯(lián)網(wǎng)平臺方也相繼提出或增加“從業(yè)門檻”。
“護士入駐（京東健康）平臺前，均會填寫包括從業(yè)時間、所在科室以及所獲?？谱C書等。我們會事先將面向客戶展示的護士到家服務在平臺系統(tǒng)中分為高危項目和非高危項目，如PICC維護、造口護理等均屬于前者。只有獲得相關?？谱C書并經(jīng)過平臺審核的護士，才會被系統(tǒng)推送相關訂單。”劉佳說。
專業(yè)技能之外，前述受訪上海某公立醫(yī)院護理部名譽主任認為，“資質(zhì)門檻”也是對“網(wǎng)約護士”的實戰(zhàn)經(jīng)驗和綜合素質(zhì)提出的要求。相較于院內(nèi)的診療秩序和診療環(huán)境，居家場景下提供醫(yī)療護理服務對于護士的心理素質(zhì)、溝通能力、防范風險意識等均提出更高的要求。
高占偉也提到，脫離于醫(yī)院環(huán)境，護士更容易處于一種陌生的、相對被動的狀態(tài)。到家服務對于護士的應急處理能力和評估及判斷能力要求更高?！斑€是以PICC維護為例，在上門之前，我們需要先對患者的基礎病、抗凝藥使用情況進行一個前置評估。此外，當PICC導管已經(jīng)有一部分被拉扯出來，暴露在外界環(huán)境中，那么絕對不允許將導管再送回患者體內(nèi)。有經(jīng)驗的護士會在看到患者家屬拍攝的照片時，及時建議患者去往醫(yī)院重新置管，以免延誤病情?！?/p>
此外，不同于在ICU工作時，護士直接面對的多為病患。高占偉發(fā)現(xiàn)，在到家服務中，護士溝通的對象由患者轉為患者及家屬。在他提供服務的家庭中，還不乏有子女遠程下單，老人由護工照料的情況。在為這類老人提供如壓瘡換藥等較為基本的臨床護理服務時，往往還需要教會老人陪護者如何照護，并做好錄音，避免事后糾紛。
也有受訪業(yè)界人士觀點認為，針對“護士上門”的供給側缺口，有針對性開展人才培養(yǎng)和儲備計劃，同時激勵低年資護士和社區(qū)護士不斷提升專業(yè)護理的技能和經(jīng)驗。在確保醫(yī)療安全的背景下，可以試點放寬“網(wǎng)約護士”的資質(zhì)門檻。
價格兩難
進一步加劇供需失衡的是，在符合資質(zhì)的護士群體中，了解并愿意參與到“上門服務”的護士并不多。伴隨多地公布的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的項目清單逐漸豐富，“有單沒人接”的困難窘境也日漸凸顯。
“護士參與度不高”背后，多名受訪業(yè)界人士認為，從根本上來說，還是因為護士提供的專業(yè)技能服務尚沒有得到充分合理的回報。
總體而言，“護士上門”服務模式仍會因為支付保障不到位，面臨價格兩難問題。
由于我國大部分省份和城市尚未將延續(xù)護理服務費用納入醫(yī)療保險范圍，無論是醫(yī)療機構主導開展的護士上門，還是平臺機構主導開展的護士上門，患者大都需要“全自費”，這對于大部分慢性病病人而言存在不小的經(jīng)濟負擔。與此同時，長期高昂的治療費用也不利于該項服務的長期開展。
其中，非公立營利性醫(yī)療機構可根據(jù)供需雙方需求，自行設立服務項目，價格實行市場調(diào)節(jié)。相較于執(zhí)行政府指導價管理的公立醫(yī)院，價格浮動空間更大。
以單次PICC維護為例，在多個平臺上“護士上門”服務價格在200-300元不等，而在公立醫(yī)院經(jīng)醫(yī)保報銷后，自費金額通常在十幾到幾十元之間。考慮到PICC維護需要每周一次，持續(xù)時間可能達到半年之久，對于患者而言這是一筆不小的開銷。
“從長遠來看，為了吸引社會資本進入互聯(lián)網(wǎng)護理賽道，需要引入多元支付保障機制，并堅持市場化、差異化定價?！眲⒓颜f。
已有地區(qū)惠民保先邁出一步。比如，2025年北京普惠健康保將“上門護理”“居家康復”等“健康管理服務”納入保障范圍，保期內(nèi)總服務次數(shù)上限為5次。
而在公眾看來不菲的平臺定價，在網(wǎng)約護士”看來，并不全然滿足其收入預期。
一些護士認為平臺定價有待進一步優(yōu)化。
比如，有護士認為平臺定價涵蓋了交通成本、人力資源和基本物質(zhì)資源消耗等，還可能存在平臺抽成，護士真正拿到手的報酬可能與付出不成比例；有護士認為上門服務項目單價高、不能報銷且連續(xù)性差，導致使用“網(wǎng)約護士”平臺的人群并不多。如果平臺派單少，其收入也將受到影響；有護士提出，由于不同項目定價不同，當平臺就近給分配給網(wǎng)約護士一項收費標準較低的護理項目時，護士會選擇拒單，而客戶可能因此投訴；
還有護士反映，盡管平臺按照一項服務計費，但實踐中可能“買一贈一”，需要提供多項服務。比如，在他為一名臥床老人提供留置胃管服務時，發(fā)現(xiàn)臥床老人因基礎護理不到位，出現(xiàn)了幾處壓瘡，此時無論是“隨手處理”還是“另外加價”都可能與老人家屬產(chǎn)生糾紛。
另外一些護士則認為，醫(yī)患雙方的需求正逐漸得到滿足。
比如，有護士提到，基于當前的平臺差異化定價，患者擁有更多選擇，比如可以選用不同價格、材料的耗材，自主性更大。
另據(jù)高占偉介紹，此前在醫(yī)院ICU工作時，月薪大致在1.8萬元-2萬元之間，一天工作時長為12個小時?！熬W(wǎng)約護士”的薪資與其接單量、單次訂單價格以及完成度等因素有關。由于北京網(wǎng)約訂單量原本就多，加之他所擁有的?？谱o士證書較多，能夠開展大部分的線上服務，在評估線上接單和在醫(yī)院工作收入基本相當，但時間更為靈活之后，目前，他已從“兼職網(wǎng)約護士”轉變?yōu)椤叭毦W(wǎng)約護士”。
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