有的朋友問(wèn)一些口服抗凝藥，比如跟心腦血管相關(guān)的一些東西，他問(wèn)就是那個(gè)“加微信群”的東西，我說(shuō)，想說(shuō)的是不是“達(dá)比加群酯”啊……
這位所指的是“非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）”，目前上市的已經(jīng)至少有四種。目前常用的名詞是“直接口服抗凝藥/DOACs”。
以下是該類(lèi)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)流程：
口服吸收 → 肝臟代謝（CYP途徑） → 分布（高蛋白結(jié)合） →
腎臟/膽汁排泄 → 終末半衰期（5-17h）
我們的指南推薦「1－3－6－12」d 抗凝原則。
例如患者為 TIA短暫性腦缺血發(fā)作，可在第一天服用抗凝藥物；若患者為輕度缺血性腦卒中（NIHSS 評(píng)分 < 8 分），3 d 后開(kāi)始抗凝治療；若為中度卒中（NIHSS 8～16 分），6 d 后啟用抗凝藥；若為重度卒中（NIHSS > 16 分），則在 12 d后開(kāi)始?？鼓陂g需復(fù)查腦部影像學(xué)以排除缺血性腦卒中向出血轉(zhuǎn)化。
由于該類(lèi)藥物在我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中已經(jīng)非常常見(jiàn)，很多患者朋友希望了解他平時(shí)應(yīng)該怎么服用，以及跟其他藥物有什么相互作用，需不需要注意？
以下我們對(duì)這些藥物進(jìn)行一個(gè)大致的比較和總結(jié)。
達(dá)比加群酯（Dabigatran）作為唯一直接抑制凝血酶（IIa因子）的DOAC，它的生物利用度最低（3-7%），需通過(guò)酯酶水解轉(zhuǎn)化為活性形式。
其代謝過(guò)程不依賴(lài)肝臟細(xì)胞色素酶系統(tǒng)，約80%以原型經(jīng)腎臟排泄，因此腎功能不全者需嚴(yán)格調(diào)整劑量（CrCl <30 mL/min禁用）。該藥可通過(guò)透析清除（60%），但受質(zhì)子泵抑制劑影響吸收率下降20%。輕中度肝功能不全無(wú)需調(diào)整劑量。
利伐沙班（Rivaroxaban）作為高生物利用度（66%）的Xa因子抑制劑，其吸收受食物顯著影響——10mg劑量無(wú)需隨餐，但15-20mg的話(huà)，需與食物同服。 CYP3A4誘導(dǎo)劑(例如苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥或圣約翰草)合用，也可能使利伐沙班血藥濃度降低。合用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎。本藥物并沒(méi)有直接抑制凝血酶，也沒(méi)有對(duì)血小板有什么影響。在臨床常規(guī)使用的時(shí)候不需要監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。
它有約1/3的活性藥物經(jīng)腎臟排泄，其余通過(guò)CYP3A4/CYP2J2代謝為無(wú)活性產(chǎn)物。腎功能中度損傷（CrCl 15-50 mL/min）需減量至15mg QD，Child-Pugh B/C級(jí)肝損患者禁用。值得注意的是，其分布容積隨體重增加而擴(kuò)大，肥胖患者需謹(jǐn)慎使用。
阿哌沙班（Apixaban）具有中等生物利用度（50%），僅25%通過(guò)CYP3A4代謝，約27%經(jīng)腎排泄。
其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于肝腎雙通道清除機(jī)制——當(dāng)腎功能受損時(shí)，肝臟代謝途徑可部分代償，因此對(duì)高齡（≥80歲）和輕度腎功能不全患者更安全。但嚴(yán)重肝功能不全（Child-Pugh C級(jí)）仍禁用。臨床數(shù)據(jù)顯示其出血風(fēng)險(xiǎn)在DOACs中最低，尤其適合出血的高危高齡人群。
下面是各項(xiàng)的關(guān)鍵差異的總結(jié)。
代謝路徑：達(dá)比加群酯依賴(lài)酯酶水解，后面三種都涉及CYP3A4（利伐沙班66%、阿哌沙班25%、艾多沙班<4%）。
根據(jù)腎排泄的比例：
達(dá)比加群酯（85%）>艾多沙班（50%）>利伐沙班（33%）>阿哌沙班（27%）
肝損禁忌：利伐沙班對(duì)Child-Pugh B/C級(jí)均禁用，阿哌沙班/艾多沙班僅禁用于C級(jí)。
特殊調(diào)整：利伐沙班需隨餐（高劑量）、艾多沙班需按體重調(diào)整、阿哌沙班有肝腎代償優(yōu)勢(shì)。
藥物相互作用：
CYP3A4/P-gp強(qiáng)抑制劑（如酮康唑、利托那韋）等，顯著升高達(dá)比加群/利伐沙班濃度。不要同時(shí)使用。
抗血小板藥物：增加出血風(fēng)險(xiǎn)（需評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比）！
比如，如果用了這些藥就不要再用華法林了。
選擇時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注：
① 腎功能：達(dá)比加群/艾多沙班對(duì)腎排泄依賴(lài)性強(qiáng)，需嚴(yán)格肌酐清除率監(jiān)測(cè)，
② 合并用藥：利伐沙班對(duì)CYP3A4/P-gp抑制劑更敏感。
③ 患者特征：高齡/低體重首選阿哌沙班，肥胖患者慎用利伐沙班。
④ 出血風(fēng)險(xiǎn)：需根據(jù)逆轉(zhuǎn)劑可用性（達(dá)比加群有特異性拮抗劑）綜合評(píng)估，例如HAS-BLED評(píng)分。
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