作者：孟園園 北京清華長庚醫(yī)院
不停跳搭橋的麻醉管理
作者：孟園園
這是大家熟知的人體循環(huán)系統(tǒng)圖片。設想一個人站在我們對面，只剩下循環(huán)系統(tǒng)，那就是圖里的樣子。心臟是循環(huán)系統(tǒng)的中心泵站，再加上體循環(huán)和肺循環(huán)兩套循環(huán)管路。體循環(huán)中，從左心室發(fā)出的富含氧氣的動脈血通過主動脈供應到全身各處器官。
心臟的供血動脈也是發(fā)自主動脈，從主動脈根部根部發(fā)出，包繞心臟。圖中顯示的只是心臟的動脈。
心臟的動脈分別往左和往右分為兩大束，如果把心臟比作一個腦袋，左右兩束動脈就像是圍了一圈，像腦袋上的一頂王冠，所以心臟的動脈叫做冠狀動脈。
心臟有四個腔，分別是左心房、左心室、右心房、右心室。這個透視圖只粗略地表示了一下位置關系，實際左心室右心室形狀并不相同，真實的左心室像個倒圓錐，右心室半包圍在它的右側。但可以根據(jù)這個透視圖來理解大概方位和冠狀動脈的走形。
心臟在體內是略微旋轉的，如果面對面站著一個人，朝向我們的是他的右心室。我們可以想象四個心腔是四座山丘，它們之間連接的地方就是山谷左心室和右心室之間的山谷叫做室間溝，心房和心室之間的山谷叫做房室溝，動脈就是走形在山谷里的河流。
這是冠狀動脈的主要分支。我們需要掌握重要血管的走形、名稱以及它們的縮寫。左冠狀動脈主干起始于左冠竇，分出左前降支和回旋支，左前降支走行于前室間溝(左右心室之間)，回旋支走行于左房室溝。左前降支有兩組分支，一組為間隔支，供應室間隔，另一組為對角支(通常1~3支)，分布于左室前側壁?；匦Х殖鲡g緣支(通常1~3支)，為左室游離側壁供血。右冠狀動脈起源于右冠竇，走行于右側房室溝，右冠狀動脈繞過右心室的右緣，繼續(xù)沿心臟膈面移動，直至后室間溝附近，此處通常位于心臟的十字交叉點附近。RCA繼續(xù)延伸為后降支，沿后室間溝下行，供應左心室后壁的部分區(qū)域。右冠狀動脈發(fā)出多個分支，包括右圓錐支、右房支、銳緣支等。銳緣支沿右室游離壁走行。根據(jù)冠狀動脈優(yōu)秀型不同，后降支可起源于左冠或者右冠。
不停跳冠狀動脈旁路移植術,是一種不使用體外循環(huán)設備的心臟手術，術中心臟保持跳動，通過移植血管繞過狹窄或阻塞的冠狀動脈，從而改善心肌的血液供應。通常，橋血管的建立是一端與主動脈吻合，另一端與狹窄部位的遠端吻合。
按冠脈狹窄的比例不同，可以分為不同的狹窄程度：冠脈狹窄＜50%，大部分不會引起明顯心肌缺血。狹窄＞75%時，會引起冠脈血供與心肌耗氧之間嚴重失衡，進而出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀。
這里引入一種冠脈病變的評分規(guī)則，叫SYNTAX評分。是2009年在新英格蘭雜志發(fā)表的一個評分規(guī)則。主要用于針對冠狀動脈左主干病變和/或三支病變，根據(jù)積分的高低為手術方式選擇提供初步判斷。該系統(tǒng)將冠狀動脈分為16段，根據(jù)左右優(yōu)勢型，各段占不同分值比重 。具體的運算法則包含12個問題。前3個問題為冠脈優(yōu)勢型、病變數(shù)以及病變的血管節(jié)段數(shù)。后9個問題為病變的不良特征，包括嚴重扭曲、病變長度、鈣化、血栓、彌漫性病變等。根據(jù)不良特征得出每個病變的積分。最后相加得出SYNTAX積分。
雖然現(xiàn)在心臟支架可以解決很大部分的冠脈狹窄。但有些情況更傾向于行冠脈搭橋手術。2022年國內發(fā)布了一篇《復雜冠心病血運重建策略內外科專家共識》提到下列情況傾向于優(yōu)選搭橋，包括：合并糖尿??；或者EF≤35%；復發(fā)性彌漫性支架內再狹窄；多支病變；SYNTAX評分＞22分等。
冠脈搭橋的橋血管選擇常見的有大隱靜脈、乳內動脈和橈動脈。大隱靜脈最早用于冠脈搭橋，使用經(jīng)驗豐富，操作難度小，長度好，缺點是遠期通暢率小。乳內動脈，尤其是左乳內動脈，是目前搭橋首選，解剖位置上非常適合LAD的搭橋，而且遠期通暢率也很好。橈動脈存在血管痙攣的問題，取材難度稍大于大隱靜脈。此外，還有使用右乳內動脈、胃網(wǎng)膜動脈、腹壁下動脈等的報道。
這張圖統(tǒng)計了不同種類的血管橋遠期的通暢率。靜脈橋的10年通暢率為50%-60%，動脈橋的通暢率為85%-95%。與傳統(tǒng)靜脈橋相比，乳內動脈、橈動脈等動脈血管橋的近遠期通暢率明顯改善。這主要是因為靜脈壁在受到高動脈壓的壓力改變后，易于變性，內膜增生，形成粥樣硬化，管徑狹窄。而第二行的不接觸技術靜脈橋指的是獲取大隱靜脈橋血管時，全程避免直接鉗夾或牽拉靜脈，保留靜脈外膜及周圍組織，避免注射器加壓擴張靜脈。通過該技術獲取的大隱靜脈血管橋的遠期通暢率（≥10年）顯著提高。
關于橋血管的選擇有幾個考慮因素：第一個，年齡。如果患者大于80歲，可單獨使用大隱靜脈。如果55歲以下，可考慮全動脈橋。對于病變復雜程度比較高、心功能不好的患者，優(yōu)選動脈橋。對于腎功能不全或者合并糖尿病的患者，優(yōu)選動脈橋。其他因素包括患者的手術耐受性、預期壽命等
當我們知道有一臺搭橋手術時，要進行充分的術前評估和溝通。心臟方面需要特殊關注的有1.病史采集方面 詳細詢問患者的心臟病癥狀、發(fā)作頻率、嚴重程度、是否有過心肌梗死/心衰/心源性休克。2.化驗包括心肌損傷標志物。3.檢查包括心電圖、超聲心動、冠造結果、CT等，可以幫我們了解心律、心臟結構、心臟功能、瓣膜，具體狹窄的冠脈位置和程度。4.還要和外科醫(yī)生溝通好手術計劃，包括取哪里的血管橋，要處理哪根冠脈，心功能差的患者是否要提前放置主動脈內球囊反搏、要不要開臺就上體外循環(huán)等具體事情。
患者入室后，首先接五導聯(lián)的心電圖，五導聯(lián)心電圖比常規(guī)手術多了右下和胸前導聯(lián)。其中右下導聯(lián)的作用是地線導聯(lián)，有了這個導聯(lián)才能顯示出avF、avR、avL的心電圖。開放粗大外周靜脈備輸血，并且一定將輸液速度放慢。給予咪唑舒芬，吸氧。建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，注意取橈動脈時要在對側建立動脈。誘導，給藥緩慢平穩(wěn)，避免循環(huán)波動。插管后放置TEE探頭。開放中心，如果患者術前循環(huán)不穩(wěn)，可以誘導前放置。確定監(jiān)護線長度足夠，協(xié)助外科擺放體位，貼膜貼好電極片。接輸液、維持藥、體溫線、bis、自體血，測基礎ACT，一定全程注意保溫。
術中麻醉管理的原則就是維持心肌的氧供和氧耗的平衡。
決定氧供的因素包括冠狀動脈血流量和動脈氧含量。
動脈血流量由冠狀動脈口徑、灌注壓、心率決定。通過泵注硝酸酯藥物擴冠或者鈣離子受體拮抗劑解除冠脈痙攣，都可以達到增加冠脈口徑的效果。
灌注壓=舒張壓-左室舒張末壓，如果通過升壓藥/IABP增加舒張壓或者通過限液、利尿方式降低前負荷來減小左室舒張末壓，都會增加冠脈的灌注壓。
使用β受體阻滯劑可以降低心率，增加冠脈供血的時間。
決定動脈氧含量的因素有血紅蛋白、動脈氧分壓。
降低氧耗的因素有降低心率、降低心肌收縮力、降低室壁張力。
術中如果收縮壓能維持在80mmHg、MAP在60mmHg以上、CVP不高，可不進行處理；但也要關注ST段的變化，警惕心肌缺血，必要時使用藥物或者讓外科醫(yī)生將心臟復位。
接下來根據(jù)具體的手術步驟講解麻醉關注點。以三支病變的搭橋LAD-LCX-RCA的順序來介紹。切皮前，要提前加深麻醉，保證足夠的鎮(zhèn)痛。劈胸骨時，需要暫停呼吸，防止損傷胸膜。劈完胸骨后恢復呼吸。接下來要取血管橋。這個過程手術刺激較小，循環(huán)平穩(wěn)。調整床為左低，便于暴露左乳內動脈?？梢员眯┝咳ゼ谆蚣籽趺骶S持血壓，小劑量硝酸甘油擴冠。
取完橋血管，就可以肝素化了。外科下達給肝素的口頭醫(yī)囑后，麻醉給予肝素。肝素作用的機制：與AT III結合，使抗凝血酶3的的抗凝作用增強。肝素用量1.5×kg（mg），給完肝素5min后測ACT，目標ACT＞300s。定期監(jiān)測ACT，如半小時復查，及時追加肝素 。注意抽血與給肝素的三通盡量分開，避免藥物殘留導致ACT檢測結果誤差。打開心包，正對術者的是右心室。修剪一下左乳內動脈。
這一步是通過紗布墊心臟，使心臟右旋，顯露LAD。過程時間較短，一般幾秒鐘。搬動心臟時血壓驟降，一般不需要處理，松開心臟后血壓恢復。
下一步搭LAD。術者使用固定器固定LAD局部的心室壁，用剪刀剪開小口，放置分流栓，使視野清晰，并且保證手術過程中冠脈有血流通過，減少心肌缺血。然后將左乳內動脈吻合到LAD上。右圖是吻合完的樣子。吻合完LAD后可開始泵注小劑量的強心藥（強心藥的使用需要至少搭完一支血管后）。
接下來使用大隱靜脈橋搭左回旋支。以先搭近心端為例，外科的操作步驟是：先檢測大隱靜脈的完整性，遠端用血管夾夾閉。待血壓達標后，夾側壁鉗，主動脈根部打孔，將大隱靜脈橋近端縫合到主動脈上。在這個過程中我們需要在上側壁鉗之前控制好血壓?？梢酝ㄟ^使用短效降壓藥，如小劑量丙泊酚、尼卡，頭高位等方法使收縮壓控制在90-100mmHg。因為血壓過高增加主動脈壁剪切力，可能引發(fā)內膜損傷甚至導致夾層或增加破裂風險。
接下來搭左回旋動脈橋遠端。術者會將心臟向右旋轉，左右心室同時受壓，還可能出現(xiàn)二尖瓣環(huán)折疊扭曲，二尖瓣返流增加。心臟的四個腔室壓力上升，同時平均動脈壓、心輸出量、每搏量明顯下降，易出現(xiàn)室性早搏及心搏驟停。我們可以通過小劑量升壓/強心藥/頭低位增加回流等措施維持血壓，甚至可以預判血流動力學的變化提前處理。
搭后降支遠端時，術者會將心臟抬高近乎垂直，左右室均發(fā)生變形。采取頭低位、向右側傾斜，利于暴露術野和手術操作，也有利于右室游離壁與室間隔脫離，右室流出道面積增加，靜脈回心血量增加，從而使心排量和平均動脈壓增加。麻醉重點同搭LCX。吻合右冠時可根據(jù)循環(huán)情況適時補充容量。
最后止血，關胸。魚精蛋白拮抗肝素，目標是恢復到基礎 ACT?；剌斪泽w血，根據(jù)血氣結果調整內環(huán)境。魚精蛋白的用法只有靜脈注射這一種方式。靜脈注射后魚精蛋白0.5~1分鐘即能發(fā)揮止血效能，作用持續(xù)時間約2小時，半衰期與用量相關，用量越大，半衰期越長。作用機制是解離肝素-抗凝血酶 III （AT III） 復合物，形成無活性的肝素-魚精蛋白復合物。
但需要注意的是，魚精蛋白具有抗凝血特性，過量的魚精蛋白可以抑制血小板功能，損傷凝血因子功能，并激活纖溶系統(tǒng)酶，增加出血，這種現(xiàn)象稱為“反?？鼓薄Ｋ贼~精蛋白不是越多越好。有病例報道，與丙泊酚、頭孢曲松混合，可導致藥物性狀發(fā)生變化，所以盡量避免混合給藥。說明書里明確規(guī)定，不能與堿性液體同時輸注。
魚精蛋白拮抗肝素時，1mg魚精蛋白可拮抗100單位肝素，輸注速度建議≤0.5ml/min。2020年的《圍術期出凝血管理麻醉專家共識》里建議具體的輸注方法為，魚精蛋白首次劑量按體內肝素總用量(包括CPB期間的用量)的1.0∶0.5計算，例如肝素總用量為4萬U時，魚精蛋白首次劑量為200mg。在首次中和后需要間斷補充或持續(xù)泵注魚精蛋白，在手術結束時魚精蛋白總量與肝素總用量之比達到1∶1左右。從給魚精蛋白開始到術后6h內，應隨時評估是否存在肝素的殘余作用，并及時補充魚精蛋白。但臨床實際應用中，根據(jù)廠家不同、貯存條件等不同，藥效可能存在差異。
魚精蛋白的不良反應包括心肌抑制、過敏反應、肺血管收縮、肺高壓。當產(chǎn)生嚴重不良反應時，可出現(xiàn)血壓下降、肺動脈高壓、cvp升高、氣道壓增高，如果合并過敏，可能有皮膚潮紅或紅斑等過敏表現(xiàn)。一旦發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)，處理措施包括：1.立即停藥，監(jiān)測生命體征。2.抗過敏治療：腎上腺素0.5-1mg靜注，聯(lián)合甲強龍80-120mg。3.糾正循環(huán)障礙：補液聯(lián)合多巴酚丁胺，必要時啟動ECMO/CPB。4.低血壓時靜脈注射氯化鈣1-2g。
發(fā)生不良反應的高危因素包括：對魚類過敏；既往使用魚精蛋白以及使用含魚精蛋白的藥物；既往輸精管切除術史；嚴重的左心室功能不全；術前肺動脈高壓或肺血流動力學異常。所以有高危因素的患者，要提前做好搶救的準備；魚精蛋白的輸注速度減慢，給藥時間＞5min。從主動脈根部給藥也可以減少魚精蛋白的不良反應。
不停跳搭橋多數(shù)情況不需要體外循環(huán)，但如果發(fā)生下列情況，建議進行體外循環(huán)輔助。第一種情況，高齡、術前心功能嚴重低下（如EF＜30%）、肺高壓等高危患者，術中搬動心臟暴露靶血管時，血壓驟降或室顫，經(jīng)藥物（如升壓藥、抗心律失常藥）處理無效時需緊急轉體外循環(huán)。第二種情況，靶血管暴露困難或血管條件復雜，無法在跳動狀態(tài)下穩(wěn)定吻合時需轉體外循環(huán)。
第三種情況，術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，包括急性心肌缺血，需要快速完成手術，或者手術意外導致大出血或心臟結構損傷，需要停跳后修復。
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