還記得張醫(yī)生之前和朋友們聊到的那位腦梗死病人，因為家人的猶豫，錯過了最佳治療時機，到了第二天，病人雖然恢復(fù)了意識，但是他的右側(cè)肢體已經(jīng)完全癱瘓，還合并有失語，剩下的日子到底該怎么過，這是我們這些健康人所不能想象的。更讓人感到擔(dān)心的是，這種悲劇在我們的生活中，絕對不是個例，相似的悲劇還在日常的生活中不斷地發(fā)生。
讓我們回到這種疾病本身，隨著人口老齡化的日益加劇，中國已經(jīng)成為卒中患病風(fēng)險和疾病負擔(dān)最重的國家。根據(jù)2019年全球疾病負擔(dān)研究結(jié)果，2019年中國腦卒中新發(fā)病例為394萬例。全國有2,876萬卒中病人。每年因為這種疾病死亡的病人達2,19萬例。
此外，腦卒中也是導(dǎo)致中老年人殘疾的一個主要原因，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，腦卒中有著較高的發(fā)病率、死亡率及致殘率。而在腦卒中病人中，急性缺血性腦卒中約占全部卒中的4/5。對于這類病人，救治的關(guān)鍵在時間窗內(nèi)及時進行溶栓或取栓治療。用我們老百姓的話來講，就是在最佳的治療時機內(nèi)，采用最佳的治療方式，才是這類朋友獲救的關(guān)鍵。
對于醫(yī)生而言，如何在發(fā)病早期，挽救病人顱內(nèi)的缺血半暗帶，盡可能恢復(fù)大腦的供血，減少腦組織損傷，是極具挑戰(zhàn)的課題。在這里，我們需要知道一個基礎(chǔ)知識，什么是缺血半暗帶？
它是急性缺血性腦卒中中一個重要的病理區(qū)域，位于腦梗死核心壞死區(qū)與完全正常灌注區(qū)之間，其腦組織處于低灌注狀態(tài)，但尚未發(fā)生不可逆性損傷。這一區(qū)域的腦細胞仍具有潛在的挽救機會，通過及時有效的治療，是可以恢復(fù)其功能的。相關(guān)知識，后面我們還要重點聊，這里就不贅述了。
有一定醫(yī)學(xué)知識的朋友都知道，靜脈溶栓是腦梗死治療的關(guān)鍵手段，但由于時間窗的限制，目前能夠使其獲益的朋友，還不到缺血性卒中病人的3%。究其原因，就是時間窗太短了，前循環(huán)只有4.5小時，后循環(huán)缺血可以延長到6小時。激進一點的醫(yī)生認為，溶栓時間窗可以延長到12小時。國外的一些機構(gòu)把治療時間窗擴大到了24小時。但這些理念，都屬于個例，并沒有廣泛用于臨床。
除了溶栓以外，血管內(nèi)取栓也是一種重要的治療手段，是近年來急性缺血性腦卒中治療的最重要進展，能顯著改善急性大動脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中病人的預(yù)后。但它并不是完美的，只能治療顱內(nèi)大動脈急性閉塞，而對于為數(shù)眾多的非大血管閉塞的急性腦梗死并不適用。
聊到這里，問題就出現(xiàn)了，針對這種非大動脈缺血性卒中，難道我們就束手無策了嗎？事實上，除了之前咱們提到的靜脈溶栓，還可以實行動脈溶栓，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，對于實行動脈溶栓的病人，3個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)率還是非常不錯的。
在臨床工作中，很多發(fā)病4.5~24小時內(nèi)的急性腦梗死病人，超出了靜脈溶栓時間窗，或有靜脈溶栓的禁忌，血管檢查還沒有大血管狹窄或狹窄性病變，但梗死區(qū)域累積到了重要腦組織功能區(qū)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)了重要的功能損害，為了最大程度的拯救病人的生理功能，是可以采用動脈溶栓的方式進行治療。
大家都知道，急性缺血性腦卒中的早期識別，緊急介入治療，以及在專門的卒中中心進行治療，可以明顯降低與卒中相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。針對缺血性卒中早期識別和早期血液重建，是減少卒中致殘率和死亡率的關(guān)鍵。
老話說得好，人生不如意，十之八九。很多患病的朋友到達醫(yī)院的時候，已經(jīng)錯過了最佳的治療時機，但是，這并不意味著一點希望都沒有了。此時，病人的大腦內(nèi)存在3個區(qū)域，第一個是血運正常的區(qū)域，這部分血供正常，功能也是正常的；第二部分是核心壞死區(qū)，這個區(qū)域沒有血液供應(yīng)，神經(jīng)細胞也已經(jīng)壞死，沒有任何功能。
第三部分是位于前面二者之間，這部分腦組織雖然有血液供應(yīng)，但沒有那么充足，神經(jīng)細胞雖然沒有壞死，但也沒有了功能，好在，這些神經(jīng)細胞還有拯救的希望，可以通過恢復(fù)血供，使其功能得到恢復(fù)，而動脈溶栓解決的就是這個問題。
看到這里，有的朋友會提出，神經(jīng)細胞不是非常脆弱嗎，只要缺血幾分鐘，就會發(fā)生不可逆性壞死，怎么張醫(yī)生還讓我們在4.5小時之后，選擇動脈溶栓治療呢？要想弄明白這個問題，缺血半暗帶存在的時間就顯得至關(guān)重要了。
有研究認為，缺血半暗帶存在的時長與腦組織破壞程度、側(cè)支循環(huán)及其在閉塞時募集情況有很大相關(guān)性，并且在病人之間的差異也很大。大腦內(nèi)部的供血是存在代償機制的，一條血管堵塞后，其他的血管，可以通過側(cè)支循環(huán)來幫助維持供血，只要救治的及時，盡快打開堵塞的血管，神經(jīng)細胞的功能，就有可能恢復(fù)。
研究者發(fā)現(xiàn)，在急性腦梗死后7~18小時內(nèi)，病人的缺血半暗帶區(qū)域并未消失，有些甚至在48小時后，仍然存在。中國腦血管病臨床管理指南中也明確指出，對于確認初步診斷及發(fā)病時間4.5~9小時或醒后卒中，CT或核磁證實存在的缺血半暗帶，應(yīng)該進行溶栓評估，并及時啟動治療。
對于小血管病人來說，拯救更多的可恢復(fù)神經(jīng)細胞也是至關(guān)重要的，所以若能早期恢復(fù)小血管或微循環(huán)的再灌注，改善腦組織缺血區(qū)域的血供，有助于早期恢復(fù)功能。動脈溶栓治療雖然在急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南中被認為是補救性治療，其時間窗被限制為發(fā)病的6小時，但首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院得出的研究結(jié)論認為，非大血管性腦梗死，且時間窗在6小時內(nèi)或12小時內(nèi)，行動脈溶栓治療是可以讓病人獲益的，更為重要的是，腦出血的風(fēng)險并不會明顯增加。
當(dāng)然，這些觀點還有很多爭議，在未來，還需要更多的證據(jù)證明。張醫(yī)生之所以今天拿出來和朋友們分享，是想提醒朋友們，在腦梗死的治療中，4.5小時的時間窗并不絕對，只要有缺血半暗帶的存在，就有搶救的價值。
今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對您有幫助，請關(guān)注我，我會帶您了解咱們國內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識，我是張醫(yī)生，下次再見。
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