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深部囊性胃炎究竟是怎么回事？
撰文：景勝杰
深部囊性胃炎（GCP）是一種罕見的胃部病變，臨床表現(xiàn)沒有特異性，容易誤診。意大利醫(yī)生在Medicine雜志報道了一位24小時多次黑便的61歲男性病例 [1] ，即使做了超聲引導(dǎo)下的細針活檢依舊沒能準確診斷。下面我們就借這個病例來詳細了解一下GCP。
無胃腸道病史，為何突發(fā)黑便？
61歲的男性患者因全身不適和過去24小時多次黑便入院。既往有高血壓的病史，正在接受氨氯地平治療。沒有胃腸道疾病的病史。體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但血液檢查顯示貧血，血紅蛋白為8.8 g/dL。國際標準化比值（INR）升高至3.00，患者正在接受華法林治療。醫(yī)生給予低分子量肝素替換治療，并進行了輸血。
1、初步檢查：
內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇后壁有一個直徑25毫米的黏膜下病變，上方有一個直徑4毫米的潰瘍性區(qū)域。對比增強計算機斷層掃描（CE-CT）確認了胃竇的一個50毫米×20毫米不規(guī)則病變，沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。
圖1. 胃鏡下表現(xiàn)
圖2. CE-CT顯示病變部位
為了更好地確定病變的性質(zhì)和胃壁的擴展情況，進行了上消化道內(nèi)窺鏡超聲（EUS）檢查。EUS顯示胃竇有一個5.0×2.8厘米的亞黏膜腫塊，呈不均質(zhì)回聲，穿透肌層但未累及漿膜下層。在SonovueTM增強的EUS圖像上，病變的隔膜為高回聲，而空腔部分呈無回聲。
圖3. EUS檢查影像
圖4. SonovueTM增強的EUS圖像
進行了EUS引導(dǎo)下的細針活檢（FNB），但結(jié)果未能確診。盡管如此，基于內(nèi)鏡、放射學(xué)和EUS的發(fā)現(xiàn)，初步診斷為胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）。
2、治療
經(jīng)過多學(xué)科討論后，為了確診并預(yù)防進一步胃出血，決定進行病變切除?？紤]到病變的位置和大小，沒有進行內(nèi)鏡切除。患者接受了遠端胃切除和Billroth II式重建手術(shù)。術(shù)后無短期并發(fā)癥，患者在術(shù)后第八天出院。
出院后短時間再次入院，
問題沒這么簡單！
然而，在術(shù)后第18天，患者因突發(fā)腹痛和嘔吐重新入院。CT掃描確認為術(shù)后粘連導(dǎo)致近端回腸袢梗阻。再次進行了開腹手術(shù)和粘連松解，由于腸袢仍然活躍，無需切除腸袢。患者二次手術(shù)后比較順利，術(shù)后一周出院。
1
病理學(xué)診斷
手術(shù)標本的宏觀病理學(xué)檢查顯示胃竇有一個2厘米的多囊性病變，被正常的黏膜覆蓋，沒有漿膜侵犯。顯微鏡下的組織學(xué)檢查呈現(xiàn)亞黏膜層擴張的囊性腺體和黏膜下層的彌漫性擴張。這些特征與GCP的診斷相符[2] 。送檢的淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。
圖5. 術(shù)后病理表現(xiàn)
2
術(shù)后討論
進行疑難病例討論的時候，診療團隊認為，在本病例中，由于GCP的罕見性和非特異性表現(xiàn)，初步診斷沒有考慮GCP，而是診斷為GIST，并接受了外科手術(shù)。雖然手術(shù)治療是適當?shù)模e誤的初步診斷可能給予不必要的處理措施并延誤正確診斷。
并且，在面對胃黏膜下病變時，主診醫(yī)生應(yīng)當意識到GCP的存在。盡管EUS和FNB可以提供重要的診斷線索，但病理學(xué)檢查仍然是確診GCP的關(guān)鍵 [1、3] ?？紤]到GCP可能的惡性轉(zhuǎn)化風險，應(yīng)對GCP患者進行長期監(jiān)測和隨訪。
GCP的病理生理學(xué)和診斷
GCP的病理生理學(xué)特征包括胃小凹細胞的增生、肌黏膜層的破壞和深層上皮細胞的遷移與增殖。病理學(xué)上，其特征為胃黏膜下層出現(xiàn)囊性擴張的腺體[4-7]。GCP的確切病因尚未明確，但與胃手術(shù)史、慢性炎癥、缺血或手術(shù)縫合材料有關(guān)[8]。
圖6. 國內(nèi)報道的一例43歲GCP患者病理表現(xiàn)，圖源：文獻3
診斷GCP主要依靠病理學(xué)檢查。常用的診斷工具包括內(nèi)鏡、EUS和影像學(xué)檢查。內(nèi)鏡常表現(xiàn)為胃黏膜下的腫瘤樣病變或息肉樣病變，但內(nèi)鏡活檢往往不具有診斷價值 [1、4]，因此需要進一步的檢查。EUS在診斷GCP方面顯示出重要作用，能夠更準確地描述腫瘤特征[3]。影像學(xué)檢查，如CT和MRI，雖能顯示腫瘤的大小和形態(tài)，但通常無法確診GCP[10] 。
圖7. 國內(nèi)報道的一例43歲GCP患者內(nèi)鏡、ESU、CT、MRI表現(xiàn)。提示胃竇前壁存在一個巨大的粘膜下腫塊，圖源：文獻3
GCP的治療、隨訪和預(yù)后
GCP的治療主要取決于病變的位置、大小和癥狀。治療選擇包括內(nèi)鏡下的治療和外科手術(shù)。無癥狀且病變較小的GCP患者可以通過內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（ESD）進行治療[6]。然而，對于癥狀明顯或內(nèi)鏡治療不適用的患者，外科手術(shù)切除是一種有效的治療選擇[8]。
GCP的惡性潛能尚未完全明確，但已有研究認為GCP可能是胃癌的癌前病變[5、9]，因為一些病例中發(fā)現(xiàn)了與高級別異形性和胃腺癌相關(guān)的組織學(xué)改變，所以GCP可能存在惡性轉(zhuǎn)變的風險。因此，學(xué)術(shù)界認為對GCP患者進行長期監(jiān)測和隨訪是至關(guān)重要的[1]。定期內(nèi)鏡檢查可以幫助早期識別可能的惡性轉(zhuǎn)變，尤其對于有胃癌家族史的患者[9]。
參考文獻：
[1]De Stefano F, Graziano GMP, Viganò J, et al. Gastritis Cystica Profunda: A Rare Disease, a Challenging Diagnosis, and an Uncertain Malignant Potential: A Case Report and Review of the Literature. Medicina (Kaunas). 2023;59(10):1770. Published 2023 Oct
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[3]Du Y, Zhang W, Ma Y, Qiu Z. Gastritis cystica profunda: a case report and literature review. Ann Palliat Med. 2020;9(5):3668-3677. doi:10.21037/apm-20-1253
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[6]Peng C., Li X., Zhang W., Lv Y., Ling T., Zhou Z., Zhuge Y., Wang L., Zou X., Zhang X., et al. Endoscopic resection of gastritis cystica profunda: Preliminary experience with 34 patients from a single center in China. Gastrointest. Endosc. 2015, 81, 1493–1498.
[7]Li C., Song S., Wu G., Zhang Z. Gastritis cystica profunda: Clinical and pathologic study of seven cases and review of literature. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2021, 14, 261–266.
[8]Du Y., Zhang W., Ma Y., Qiu Z. Gastritis cystica profunda: A case report and literature review. Ann. Palliat. Med. 2020, 9, 3668–3677.
[9]Yu Y.N., Wang X.W., Chen Y.Q., Cui Z., Bin Tian Z., Zhao Q.X., Mao T., Xie M., Yin X.Y. A retrospective analysis of 13 cases of gastritis cystica profunda treated by endoscopic resection and surgery. J. Dig. Dis. 2022, 23, 186–190.
[10]Wang R., Lu H., Yu J., Huang W., Li J., Cheng M., Liang P., Li L., Zhao H., Gao J. Computed tomography features and clinical characteristics of gastritis cystica profunda. Insights Into Imaging 2022, 13, 1–10.
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本文來源：醫(yī)學(xué)界罕見病頻道
責任編輯：葉子
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