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小小血常規(guī)，隱藏大危機(jī)
撰文｜王曉燕 郭曉燦
前言
急性原始單核細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病，是一種骨髓或外周血中白血病性單核細(xì)胞惡性增殖的AML，80%以上的白血病細(xì)胞是單核細(xì)胞來源，粒系細(xì)胞＜20%。AML包括急性原始單核細(xì)胞白血病和急性單核細(xì)胞白血病兩個亞型，前者常見于年輕患者，后者常見于中、老年患者?；颊叱Ｓ懈纹⒋蟆㈥P(guān)節(jié)腫脹，易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。形態(tài)學(xué)相當(dāng)于FAB分型方案中的急性髓系白血病M5型。
案例經(jīng)過
患者，女，11歲，就診口腔粘膜病科，主訴：牙齦糜爛增生一周，一周前患者持續(xù)發(fā)燒，應(yīng)用退燒藥后出現(xiàn)牙齦糜爛增生，疼痛，自用藥物未見明顯好轉(zhuǎn)。既往史：平素健康良好，無傳染病史，系統(tǒng)回顧無其他異常。體格檢查：可見牙齦增生，色紅，邊緣糜爛見腐敗壞死組織。
血常規(guī)報告：WBC 101.09x109/L，RBC 2.54x1012/L，Hb 82g/L，PLT 25x109/L，白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均下降。希思美康XN-1000分析儀顯示（如圖1）：血細(xì)胞散點圖呈灰白色區(qū)域，細(xì)胞分類不全，提示原幼細(xì)胞可能。儀器報警：白細(xì)胞散點圖異常、貧血、血小板減少、血小板凝集？
圖1
此標(biāo)本觸發(fā)血涂片復(fù)檢規(guī)則，立即進(jìn)行涂片鏡檢，人工復(fù)片修正后結(jié)果見圖2。
圖2
鏡檢可見：紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板減少，白細(xì)胞數(shù)明顯升高，圖3箭頭可見原始和幼稚單核細(xì)胞：細(xì)胞形態(tài)較規(guī)整，胞質(zhì)量較多，呈淺灰藍(lán)色，核型不規(guī)則，可見扭曲、折疊，核染色質(zhì)均勻呈細(xì)網(wǎng)狀，核仁不甚清楚。
圖3
案例分析
患者血常規(guī)報告白細(xì)胞總數(shù)及血小板數(shù)均達(dá)到危急值，鏡下見原幼細(xì)胞占比達(dá)24%，早幼粒細(xì)胞比率占5%，中幼粒細(xì)胞比率占2%，中性粒細(xì)胞比率占5%，淋巴細(xì)胞比率占19%，單核細(xì)胞比率占45%，嗜酸性粒細(xì)胞比率占0%，嗜堿性粒細(xì)胞比率占0%。可見單核細(xì)胞數(shù)明顯升高，外周血原幼細(xì)胞數(shù)增多，高度懷疑血液病患者。鏡下觀，原幼細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量疑為急性單核細(xì)胞白血?。?/p>
患者為初診，且發(fā)熱癥狀明顯，隨迅速與口腔粘膜科臨床醫(yī)生溝通，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，建議患者轉(zhuǎn)至血液科就診，完善骨髓穿刺及流式細(xì)胞學(xué)等相關(guān)檢測。后續(xù)檢查結(jié)果追蹤：一個月后隨訪此患者家屬，其在省級醫(yī)院確診為急性單核細(xì)胞白血病M5a型。
知識拓展
血液分析儀檢測使用半導(dǎo)體激光的流式細(xì)胞術(shù)中，分析以波633nm激光照射細(xì)胞所得到的前向散射光（FSC）、側(cè)向散射光（SSC）、側(cè)向熒光（SFL）前向散射光（FSC）反映細(xì)胞大小、細(xì)胞越大，F(xiàn)SC的信號就越強(qiáng)；側(cè)向散射光（SSC）反映表面構(gòu)造、顆粒形狀、核形等。細(xì)胞內(nèi)部構(gòu)造越復(fù)雜，SSC的信號也越強(qiáng)；側(cè)向熒光（SFL）主要反映細(xì)胞內(nèi)DNA和RNA的多少。此外，還有一個衍生參數(shù)前向散射光信號的寬度（FSCW）反映細(xì)胞或顆粒通過流動室時的長度。
圖4
血細(xì)胞散點圖：利用前向散射光（FSC）、側(cè)向散射光（SSC）、側(cè)向熒光（SFL）、前向散射光信號的寬度（FSCW）血細(xì)胞分析儀把細(xì)胞的信息通過散點在象限平面圖上位置和疏密體現(xiàn)出來。
圖5
針對4種信號，產(chǎn)生各種散點圖，將白細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血小板進(jìn)行分類和計數(shù)，同時可檢出異常細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。
圖6
血細(xì)胞散點圖為檢驗人員監(jiān)控儀器的工作狀態(tài)及檢測結(jié)果提供了直觀的圖形。
圖7
當(dāng)Scattergram中出現(xiàn)灰色細(xì)胞群體時，就代表一件事情：當(dāng)前所使用的試劑和儀器內(nèi)置算法無法有效的區(qū)分目標(biāo)細(xì)胞群體，分群結(jié)果落在置信區(qū)間之外，結(jié)果不可靠！本次病歷由圖可見Blasts在單核細(xì)胞區(qū)域（紅色箭頭）向上延伸區(qū)域聚集，中性粒細(xì)胞上方（藍(lán)色箭頭）出現(xiàn)了幼稚粒細(xì)胞。
急性單核細(xì)胞白血?。∕5）實驗室檢查：
血象：紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板常減少。白細(xì)胞常明顯升高，部分病例可減低?？梢娫己陀字蓡魏思?xì)胞。
骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍，少數(shù)活躍。急性原始單核細(xì)胞白血病原始單核細(xì)胞比例≥80%，呈圓形，染色質(zhì)細(xì)致，有1-3個大而明顯的畸形核仁；細(xì)胞質(zhì)豐富，呈藍(lán)色或灰藍(lán)色，并且有偽足形成，Auer小體較少見。
其形態(tài)學(xué)特征相當(dāng)于FAB分型中的急性髓系白血病M5a型。急性單核細(xì)胞白血病以幼稚單核細(xì)胞為主。胞體圓形或橢圓形；核形不規(guī)則，呈明顯扭曲折疊，核染色質(zhì)細(xì)致疏松，核仁1-3個；胞質(zhì)呈灰藍(lán)色，有時顆粒較多，部分細(xì)胞可見空泡，有明顯偽足，外層胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，常有較多細(xì)小的嗜天青顆粒。可見Auer小體。其形態(tài)學(xué)特征相當(dāng)于FAB分型中的急性髓系白血病M5b。兩種類型的單核細(xì)胞白血病中紅系和粒系增生多受抑制，巨核細(xì)胞常減少，血小板明顯減少。
急性單核細(xì)胞白血?。∕5）診斷標(biāo)準(zhǔn)：分為兩種亞型。
M5a（未分化型）：骨髓中原始單核細(xì)胞I+II型（NEC）≥80%。
M5b（部分分化型）：骨髓中原始+幼稚單核細(xì)胞（NEC）＞30%，原始單核細(xì)胞I+II型＜80%。
AML-M5a占AML的5%-8%，M5b占3%-6%，前者年輕成人多見，后者年長成人多見。臨床常有出血、髓外（皮膚、牙齦和CNS）浸潤表現(xiàn)，或出現(xiàn)單核細(xì)胞肉瘤。主要特征：
1、細(xì)胞形態(tài)學(xué)： 骨髓原單核細(xì)胞細(xì)胞≥80%診斷急性單核細(xì)胞白血病，而骨髓以幼稚單核細(xì)胞為主，原始、幼稚、成熟單核細(xì)胞之和≥80%診斷為急性單核細(xì)胞白血病，兩者的粒細(xì)胞系應(yīng)＜20%。 MPO原單核細(xì)胞陰性，幼稚單核細(xì)胞弱陽性。 NSE常為強(qiáng)陽性，但10%-20%的急性原單核細(xì)胞白血病可為陰性或弱陽性。
2、免疫表型：可表達(dá)CD13、CD33、CD117及某些單核細(xì)胞分化標(biāo)志如CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36和溶菌酶，CD34常陰性。3.遺傳學(xué)：無特異細(xì)胞遺傳學(xué)異常。顯示11q23或16號染色體異常者歸入伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML。
總結(jié)
作為臨床工作的偵察兵，血常規(guī)檢測是疾病診治的第一道“防線哨所”，是臨床診斷和治療過程中，不可或缺的一部分。它能夠提供關(guān)于白細(xì)胞，紅細(xì)胞，血小板等血液成分的數(shù)量和形態(tài)信息，及其他異常改變。血細(xì)胞散點圖的異常改變，與許多疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。隨著血液分析儀的普及，由于細(xì)胞的復(fù)雜性和變化性，忽視儀器報警信息提示和血常規(guī)檢驗中的形態(tài)學(xué)觀察，易造成漏檢、漏診及誤診等現(xiàn)象，以至于引發(fā)醫(yī)患之間的矛盾。
綜上所述。在日常血常規(guī)檢驗工作中，要重視血常規(guī)散點圖分析及儀器報警信息提示，掌握異常報警的含義，這不僅需要檢驗人員具備扎實的專業(yè)知識和檢測技能，還應(yīng)嚴(yán)格按照實驗室制定的血涂片復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行復(fù)檢以及與臨床的有效溝通，這樣才能夠確保血常規(guī)檢查的準(zhǔn)確性和有效性。熟練掌握白細(xì)胞散點圖提示信息及各類細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征可為臨床提供極有價值的診斷線索及進(jìn)一步檢查的方向建議，為患者能夠得到及時救治具有非常重要的意義。
參考文獻(xiàn)：
[1] 臨床血液學(xué)檢驗技術(shù).人民衛(wèi)生出版社.夏薇,陳婷梅,王霄霞,岳保紅,覃西.
[2] 血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).科學(xué)出版社.第4版.沈悌,趙永強(qiáng),周道斌,李劍.
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責(zé)任編輯：舒豪
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