來(lái)源：中國(guó)護(hù)理管理等（轉(zhuǎn)載已獲授權(quán)）
案例介紹
患者老年男性，84 歲，因 “言語(yǔ)不清，飲水嗆咳 20 余年，加重 1 天” 于 2023 年 10 月 30 日收入院。
入院診斷：腦梗死、高血壓病 3 級(jí)、2 型糖尿病。
入院體格檢查：意識(shí)清，精神欠佳，口唇輕度發(fā)紺，被動(dòng)體位，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)肢體肌力 3 級(jí)，左側(cè)肢體肌力 4 級(jí)，四肢肌張力正常。洼田飲水試驗(yàn) 4 級(jí)，患者家屬暫不予鼻胃管置入。
患者于 2023 年 11 月 6 日出現(xiàn)咳嗽、有痰不易咳出，嗆咳癥狀明顯，并伴有肺部感染，建議患者行鼻胃管插管治療，患者家屬同意鼻胃管置入。鼻胃管置入順利，向患者家屬進(jìn)行鼻胃管置入后的宣教，交待注意事項(xiàng)。
11 月 7 日夜間，患者將胃管拔出，再次行鼻胃管置入時(shí)患者較煩躁，不配合，插管失敗?；颊邥翰贿M(jìn)飲食，白班再行鼻胃管插管。
因患者吞咽困難，進(jìn)食嗆咳，11 月 8 日上午 9:00 責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑再次行鼻胃管置入，患者不予配合，抗拒，再次出現(xiàn)置管困難。通知病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)生，先暫停胃管置入，對(duì)患者進(jìn)行情緒安撫。
20 分鐘后，先給予患者吸痰，由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行胃管置入，將床頭搖高 90°，患者呈坐位。先使用石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管前端約 15cm，然后用 20ml 生理鹽水沖洗導(dǎo)管及導(dǎo)絲，之后再次充分潤(rùn)滑導(dǎo)管前端。插入會(huì)咽部 15cm 時(shí)，在置管側(cè)鼻孔滴入 2 - 3 滴石蠟油，同時(shí)用濕棉簽濕潤(rùn)患者口唇，在患者口角處用 20ml 空針為患者滴入 2 - 3ml 溫開(kāi)水，患者此時(shí)做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管插入胃內(nèi)，患者無(wú)嗆咳、呼吸困難等不適。
連接注射器于胃管末端，注入少量溫開(kāi)水，觀(guān)察水能否順利注入且無(wú)氣泡溢出，以測(cè)試胃管是否通暢。將聽(tīng)診器至于患者胃部，有氣過(guò)水聲，置管成功。
病例總結(jié)分析
吞咽功能障礙是腦梗死后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由于參與吞咽功能的神經(jīng)中樞受到破壞，吞咽不協(xié)調(diào)，在進(jìn)食時(shí)易發(fā)生嗆咳導(dǎo)致肺部感染、窒息甚至死亡。
因此，對(duì)吞咽困難、飲水嗆咳的老年患者進(jìn)行鼻胃管置入，是臨床常見(jiàn)的護(hù)理操作。
在這個(gè)案例當(dāng)中可以看出：
1. 患者老年男性，既往有腦梗死、高血壓、糖尿病病史，長(zhǎng)期臥床，配合能力較差。
2. 患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，咽喉部有后上神經(jīng)分布，對(duì)刺激敏感，胃管刺激導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適感，胃管插入會(huì)咽部 15cm 后不配合，出現(xiàn)抵觸抗拒，置管困難。
3. 患者有痰不易咳出，常伴有清理呼吸道困難的護(hù)理問(wèn)題，患者呼吸不暢也會(huì)導(dǎo)致胃管置入困難。
插胃管常用方法
70° 角右側(cè)臥位法：
適用對(duì)象：意識(shí)障礙患者，尤其是伴有舌后墜的患者。
具體操作：患者平臥時(shí)先測(cè)好胃管所需長(zhǎng)度，然后協(xié)助患者取右側(cè)臥位，臉面與床面呈 70° 角，操作者在患者右側(cè)下胃管。
優(yōu)點(diǎn)：先仰頭后托頭平臥位插管法不適用于伴有舌后墜的患者，而這個(gè)方法則適用于有舌后墜的昏迷患者；確認(rèn)胃管是否盤(pán)曲在胃內(nèi)時(shí)容易抽出胃液（因?yàn)橛覀?cè)臥位時(shí)胃液高度較高）。
先仰頭后托頭法：
不適用對(duì)象：舌后墜、腦出血急性期及頸部損傷患者。
具體操作：取半臥位或仰臥位，測(cè)量所需胃管長(zhǎng)度，用膠布標(biāo)記，所需插入胃管部分全部充分潤(rùn)滑，清醒患者先囑其仰頭待胃管末端進(jìn)入口咽部（約已插入 15cm）后再?lài)谄鋲旱皖^部使下頦盡可能靠近胸骨柄；對(duì)昏迷患者先去枕托頸使其抬頭，待胃管末端進(jìn)到會(huì)厭部再托起其頭部使下頦盡量靠近胸骨柄，然后下胃管。
優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是下頦靠近胸骨柄可增加咽喉部通道弧度從而使下管更加順利。缺點(diǎn)是對(duì)有舌后墜的患者不適用，可能增加腦出血急性期、有頸強(qiáng)直患者原發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有氣管切開(kāi)的患者可能會(huì)導(dǎo)致氣管套管移位。
向前、向上提拉下頦法：
具體操作：常規(guī)插入 10 - 15cm 后助手用食指、中指勾住患者的下頜角向上提、向前拉，使下齒槽超過(guò)上齒槽 1 - 1.5cm，操作者感到胃管前端阻力消失繼續(xù)下胃管。
優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是一次插管成功率較高，對(duì)昏迷患者和氣管切開(kāi)的患者尤其適用。缺點(diǎn)是費(fèi)力。
胃管退后法：
適用對(duì)象：昏迷、吞咽反射消失的患者。
具體操作：對(duì)有咳嗽反射的患者，胃管插入 20 - 24cm 引起咳嗽時(shí)，將胃管退后 1 - 3cm，待咳嗽停止后于吸氣末一瞬間快速繼續(xù)下管；對(duì)咳嗽反射消失的患者，下管 20 - 24cm 感到有輕度阻力時(shí)將胃管退后 1 - 3cm，再用一手拇指輕推喉頭，于吸氣末瞬間下管。
側(cè)位拉舌法：
適用對(duì)象：昏迷或有氣管切開(kāi)的患者。
具體操作：常規(guī)下胃管到口咽部，感到有阻力時(shí)助手用拉舌鉗將患者的舌頭拉出，對(duì)同時(shí)有氣管切開(kāi)的患者，當(dāng)胃管下到咽喉部以下 2 - 4cm（氣管切開(kāi)部位）感到阻力增加時(shí)，助手在做好安全評(píng)估后，將氣管套管輕輕向外拔出 0.5 - 1cm，胃管末端過(guò)了氣管切開(kāi)部位后再將套管還位。
優(yōu)點(diǎn)：大大增加了舌后墜患者一次插管成功率。
一口量法：
具體操作：臥位抬高床頭 15 - 30°，常規(guī)下胃管 14 - 16cm 時(shí)，左手扶胃管，右手用注射器向患者口腔內(nèi)注水 5 - 8ml，趁吞咽反射時(shí)下胃管。
優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是減少粘膜損傷。缺點(diǎn)是給水太少不會(huì)引起吞咽反射，如果向口腔內(nèi)注水太多或太快會(huì)引起嗆咳，對(duì)吞咽反射消失的患者不適用。
確定胃管是否在胃內(nèi)（有三種方法）：
①連接注射器于胃管末端進(jìn)行抽吸，抽出胃液。
②置聽(tīng)診器于患者胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入 10ml 空氣，聽(tīng)到氣過(guò)水聲。
③置管末端于水中，觀(guān)察無(wú)氣泡。
根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)此三種方法也并非絕對(duì)準(zhǔn)確，如以下幾種情況：
胃內(nèi)積氣，誤以為插入胃管：臨床表現(xiàn)無(wú)嗆咳，發(fā)紺，胃管末端置入水中見(jiàn)氣泡冒出，叩擊腹部鼓音，以③方法難以準(zhǔn)確判斷，可將病人坐起，再將胃管插入少許后采?、俚姆椒ㄟM(jìn)行證實(shí)或采取 X 線(xiàn)透視證實(shí)。
反抽無(wú)胃液，誤以為不在胃內(nèi)：
胃管插入長(zhǎng)度不夠：《基礎(chǔ)護(hù)理》（[需補(bǔ)充具體版本]）中規(guī)定置入胃管長(zhǎng)度為前額發(fā)際至劍突的距離，成人 45—55cm。研究表明，根據(jù)身高不同，其前額發(fā)際到劍突的距離有一定差距，該規(guī)定并非絕對(duì)，要因人而異，避免因插入長(zhǎng)度不夠而影響判斷。
胃管阻塞：橡膠胃管，管壁厚管腔小，如因鼻飼飲食較稠且沖洗也過(guò)少造成堵塞，因此插胃管前要做好評(píng)估，應(yīng)對(duì)鼻飼喂養(yǎng)宣教到位。
回抽胃液阻力大：可因胃管插入過(guò)深或貼于胃壁，可將胃管退出少許。
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