隨著交通的日益便捷和出行頻次增加，車禍發(fā)生率呈上升趨勢，車禍傷也越來越多。創(chuàng)傷患者中，大家需要格外警惕的是頸椎及脊髓損傷，這類損傷隱匿性強，初期癥狀可能不明顯，易被忽視。一旦發(fā)生，會對神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損害，不僅影響肢體的運動和感覺功能，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致呼吸肌麻痹，威脅生命。從麻醉角度來講，頸椎及脊髓損傷易引起呼吸、循環(huán)、自主神經(jīng)反應(yīng)改變及內(nèi)環(huán)境紊亂，我們需要準(zhǔn)確評估，從麻醉誘導(dǎo)、氣管插管到麻醉管理整個圍手術(shù)期要注意保護(hù)脊髓這一核心目標(biāo)。
麻醉前評估要點
⒈ C5節(jié)段以上神經(jīng)功能缺失的患者伴有膈肌功能不全，腹式呼吸功能缺失：①首先詢問患者是否有呼吸困難癥狀，通過患者咳嗽和腹式、胸式深呼吸情況，結(jié)合血氣分析明確創(chuàng)傷對呼吸功能的影響；需排除鑒別血氣胸等其他原因引起的呼吸困難。②全面檢查患者脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)的感覺運動平面；與外科醫(yī)生溝通解讀MRI結(jié)果，分析脊髓損傷位置與嚴(yán)重程度及可能的預(yù)后。
⒉ 高位脊髓損傷患者心血管系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)功能降低，心率和血壓的波動幅度增大。T4~6以上節(jié)段脊髓損傷后，由于心臟加速纖維的去支配化，副交感神經(jīng)失去對抗而張力過強，患者損傷平面以下的刺激可引起損傷平面以下的血管廣泛擴張及高血壓，表現(xiàn)為頭痛、多汗、心臟收縮力減弱、心動過緩或心動過速及其他癥狀（神經(jīng)源性休克），即為自主神經(jīng)反射不良（autonomic dysreflcxia，注意與“脊髓休克”區(qū)別，后者指神經(jīng)反應(yīng)的喪失)。高于T6平面的SCI患者中發(fā)生率為20%~70%，低于T6平面的SCI損傷并不導(dǎo)致類似癥狀。這種情況需與血容量不足引起的低血壓鑒別，建議做補液試驗。（傳統(tǒng)補液試驗是在30min內(nèi)輸入晶體液500～1000mL或膠體液300～500mL，觀察患者對補液試驗的反應(yīng)性和耐受性，或根據(jù)CVP“2－5”法則和PAWP“3－7”法則判斷其容量反應(yīng)性。試驗不可逆轉(zhuǎn)，短時間多次進(jìn)行，有造成容量超負(fù)荷風(fēng)險。因此現(xiàn)在提出微量液體沖擊試驗，短時間內(nèi)快速輸入50-100ml，心排血量增加6%即為有反應(yīng)）
氣管插管注意事項
1.氣管插管時，患者頭后仰主要影響C5以上，而對C5~7影響較小。對于穩(wěn)定性頸椎損傷，如若無其他困難插管的因素存在，選擇手法軸線固定下直視插管，即由一名助手以雙手按托患者雙側(cè)乳突并持續(xù)向頭端軸線牽引制動，將枕骨固定在背板上保持脊柱軸線穩(wěn)定直至插管結(jié)束，另一助手壓迫環(huán)狀軟骨。保護(hù)頸椎的頸托后半部分仍然保留，以限制寰椎軸線伸展。
2.在緊急情況下及脊柱情況不明、意識不清、煩躁、低氧血癥的患者，可在保持頸椎軸向穩(wěn)定的前提下直接行喉鏡下氣管插管。建議在缺氧引起患者煩躁和不配合之前行早期氣管插管。
3.對于手術(shù)室內(nèi)清醒合作的患者，有多種方法可以選擇。臨床中最常用的是清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管，對頸椎活動影響最小，也是最安全的插管方法。在比較直接喉鏡、視頻喉鏡、纖維支氣管鏡、經(jīng)鼻盲探或氣管造口術(shù)對已知頸椎脊髓損傷患者的研究中，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化與插管方式有相關(guān)性，也沒有確切證據(jù)證實直接喉鏡插管可加重患者的不良預(yù)后。建議使用最熟悉的器械和技術(shù)，關(guān)鍵是在對頸椎移動最小的情況下成功插管。
4.高位頸髓損傷后可以出現(xiàn)氣管反射異常，刺激氣道后易引起心動過緩，如若同時合并缺氧可致心搏驟停。故插管前須充分供氧及完善咽喉部表面麻醉。
5.氣管插管不宜過淺，導(dǎo)管的固定一定要牢靠，絕對避免導(dǎo)管脫出，盡量使用加強管，防止發(fā)生導(dǎo)管扭折。在改變體位的前后都要重新確定導(dǎo)管位置正確。
麻醉管理要點
1.體位變化的影響和風(fēng)險
患者從急診推車到手術(shù)床以及實施俯臥位手術(shù)時的體位變化，一方面容易加重頸椎創(chuàng)傷患者的損傷，另一方面體位變動易導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定。所以體位變動時盡量使用頸托固定患者、多人平移的方法轉(zhuǎn)運患者。為了減輕體位變化引起的低血壓，在變換體位前還應(yīng)補充血容量；俯臥位下還要特別關(guān)注眼球、口唇鼻，防止壓傷，以及保護(hù)腋窩臂叢神經(jīng)及尺神經(jīng)等。
2.呼吸管理
麻醉期間應(yīng)監(jiān)測有效通氣量、氣道壓、ETCO2、SpO2及血氣分析，如發(fā)生通氣不足、氣道壓過高或氧合障礙，應(yīng)迅速查明原因，如氣管導(dǎo)管脫出、過深或扭折，或氣道分泌物過多等。在俯臥位時，胸腹部受壓可限制胸廓的擴張，使肺活量和功能殘氣量降低，嚴(yán)重時可導(dǎo)致CO2蓄積和低氧血癥。
3.循環(huán)管理
建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。俯臥位會使下腔靜脈受壓，靜脈回流受阻，這不僅使心排血量降低而影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時下半身的靜脈血通過椎旁靜脈網(wǎng)經(jīng)奇靜脈回流，使脊柱手術(shù)的術(shù)野淤血嚴(yán)重，滲血增加。SCI患者血管代償能力減弱，不能耐受失血，所以既要防止輸液過量又要注意循環(huán)灌注不足。及時糾正血容量不足，維持SCI患者較高的MAP（≥85mmHg）。適量使用皮質(zhì)激素及利尿藥可減輕炎癥反應(yīng)和脊髓水腫，有助于恢復(fù)神經(jīng)功能。
4. 麻醉用藥
避免使用琥珀膽堿，因為去極化過程可促使細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋出而引起高鉀血癥。
5.術(shù)中應(yīng)警惕自主神經(jīng)反射不良
表現(xiàn)為突發(fā)高血壓（收縮壓可迅速增至 200mmHg以上）、心律失常（心動過緩、心動過速、傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等）、皮膚變化（損傷平面以下出現(xiàn)血管收縮、皮膚蒼白，損傷平面以上則血管擴張、充血、多汗）、心肌缺血、心肌梗死、急性左心衰竭、鼻充血、癲癇等，需立即處理，措施如下：①去除不良刺激：停止手術(shù)，如果允許，解除各種腔內(nèi)壓，如放空膀胱、去除腔鏡；②加深麻醉：全身麻醉患者，靜脈注射丙泊酚或加大吸入麻醉藥濃度；③取頭高位：適當(dāng)頭高腳低，利用體位降低血壓；④純氧吸入：增加吸入氧濃度(FiO2)，直至自主神經(jīng)反射不良消失；⑤應(yīng)用血管擴張藥：使用快速起效、短效的擴血管藥（尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉），以避免AD消失后的低血壓；⑥治療心律失常(選擇合適藥物：β受體阻滯藥、抗膽堿類藥等)及心肌缺血（泵注硝酸甘油）。
6.SCI患者術(shù)中需監(jiān)測脊髓功能
常用兩種方法即軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)和“喚醒試驗”。強效吸入麻醉藥使SEP的潛伏期明顯延長，幅度下降，且隨著吸入濃度的增加抑制作用增強。靜脈麻醉藥對 SEP 的影響較小。但是嚴(yán)重的低血壓和休克會明顯抑制 SEP。SEP 主要顯示脊髓背側(cè)的功能，而脊髓前動脈的血流減少會造成脊髓腹側(cè)部缺血，有時SEP就監(jiān)測不到。為了彌補SEP的不足，可施行“喚醒試驗”：維持較淺的神經(jīng)肌肉阻滯程度（即四個成串刺激中T1、T2、T3或T1、T2存在）。不給予肌松藥及強效吸入麻醉藥。喚醒患者時聽從指令，活動手和腳，如此可推斷脊髓沒有受到嚴(yán)重的缺血損害。試驗完成后必須立即使用靜脈麻醉藥加深麻醉。如使用強效吸入麻醉藥維持麻醉，喚醒患者可能要延遲到停藥后30min。手術(shù)中一般不進(jìn)行肌松藥和阿片類藥的拮抗, 因為這會導(dǎo)致患者在手術(shù)臺上出現(xiàn)突然驚醒，甚至躁動?！皢拘言囼灐毙钑和Ｂ樽砗褪中g(shù)，可增加氣管插管脫落的機會，且對小兒、精神病患者和不合作的患者不能應(yīng)用。推薦使用運動誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)監(jiān)測，它不僅對脊髓前動脈缺血能更好地顯示，還避免了喚醒試驗的煩瑣和危險。
術(shù)后管理
C5節(jié)段以上神經(jīng)功能缺失的患者基本都需要通氣支持，因為患者伴膈肌功能不全；即使C5以下仍應(yīng)警惕脊髓水腫向上蔓延的可能。結(jié)合麻醉前心肺功能評估、術(shù)中情況、脊髓功能監(jiān)測情況、與外科醫(yī)生溝通等綜合評估是否繼續(xù)呼吸支持治療；對于高危脊髓損傷患者，術(shù)后不拔管入ICU繼續(xù)加強監(jiān)護(hù)和呼吸支持治療是比較安全的選擇。骨折內(nèi)固定術(shù)后及神經(jīng)源性休克穩(wěn)定后，不完全性脊髓損傷患者，如果自主呼吸恢復(fù)良好可以考慮拔除氣管導(dǎo)管。
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