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隨著新版指南的公布，ACS管理策略將得到進(jìn)一步優(yōu)化。
急性冠脈綜合征（ACS）作為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的嚴(yán)重類型，發(fā)病率和致死致殘率雙高，嚴(yán)重威脅患者生命健康。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2022》數(shù)據(jù)顯示，2002~2021年間，我國(guó)城鄉(xiāng)急性心肌梗死（AMI）死亡率總體呈上升態(tài)勢(shì)[1]。與之形成鮮明對(duì)比的是，隨著直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、抗栓治療和二級(jí)預(yù)防的推廣，美國(guó)的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性期和遠(yuǎn)期死亡率已有所下降[2]。這一對(duì)比無(wú)疑凸顯出，我國(guó)ACS患者的管理工作亟待加強(qiáng)，已刻不容緩。
圖：2025ACC年會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，指南編委Sunil V. Rao 教授等講解指南亮點(diǎn)
2025年3月29日~31日，2025年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)在芝加哥如期舉行。本次大會(huì)公布了由ACC、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）等5個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS患者管理指南》（以下簡(jiǎn)稱“新版指南”）。新版指南將STEMI和NSTE-ACS合二為一，全面闡述了ACS的管理策略，內(nèi)容涵蓋ACS定義、分類、評(píng)估、治療、并發(fā)癥處理及出院后管理等內(nèi)容[3]。本文對(duì)指南中的核心要點(diǎn)進(jìn)行解讀，整理如下。
圖：《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS患者管理指南》[3]
ACS管理：核心要點(diǎn)匯總
新版指南重點(diǎn)推薦意見包括以下9個(gè)方面：雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）持續(xù)時(shí)間及出血風(fēng)險(xiǎn)管理、降脂治療、NSTE-ACS的侵入性策略、PCI手術(shù)策略、完全血運(yùn)重建、心源性休克中微軸流泵的使用、紅細(xì)胞輸注和出院后的二級(jí)預(yù)防。其中關(guān)于抗血小板藥物治療與非他汀類藥物的應(yīng)用是值得關(guān)注的兩個(gè)重要變化。在抗栓治療方面，新版指南仍將DAPT作為1類推薦，建議低出血風(fēng)險(xiǎn)患者出院后至少維持該方案12個(gè)月。但該指南為NSTE-ACS及STEMI患者提供了更安全的出血風(fēng)險(xiǎn)管理方案。在血脂管理方面，他汀類藥物仍居一線推薦地位。與此同時(shí)，新版指南將非他汀類降脂藥物納入ACS患者二級(jí)預(yù)防方案。
初始評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層
ACS病情危急，需要及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估和管理。新版指南提出了對(duì)疑診ACS患者進(jìn)行院前和院內(nèi)初始評(píng)估的方法，有以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：
院前評(píng)估
對(duì)于疑似ACS患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10分鐘內(nèi)，應(yīng)迅速獲取并解讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以識(shí)別STEMI患者（1，B-NR）。對(duì)于初始心電圖無(wú)法明確診斷的疑似ACS患者，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電圖檢查。特別是在臨床高度懷疑ACS、癥狀持續(xù)或臨床狀況惡化時(shí)，連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)潛在的缺血性變化（1，B-NR）。對(duì)于疑似STEMI的患者，推薦通過緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（PPCI）。目標(biāo)是FMC至首次設(shè)備激活時(shí)間不超過90分鐘，以最大限度地減少心肌損傷。
院內(nèi)初始評(píng)估
患者到達(dá)醫(yī)院后10分鐘內(nèi)，應(yīng)再次獲取并解讀心電圖。對(duì)于初始心電圖無(wú)法明確診斷的疑似ACS患者，同樣需要進(jìn)行連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對(duì)于疑似ACS的患者，應(yīng)盡快測(cè)量心肌肌鈣蛋白（cTn），優(yōu)選使用高敏cTn（hs-cTn）檢測(cè)（1，B-NR）。對(duì)于初始hs-cTn或cTn無(wú)法診斷的疑似ACS患者，建議在首次采樣后1~2小時(shí)（hs-cTn）或3~6小時(shí)（常規(guī)cTn）進(jìn)行重復(fù)測(cè)量（1，B-NR），以便更準(zhǔn)確地判斷心肌損傷的情況（如圖2）。
圖2：疑似ACS患者的初始評(píng)估流程圖
ACS患者的藥物治療
在ACS患者的藥物治療中，包括氧氣療法&鎮(zhèn)痛藥物、抗血小板治療、抗凝、調(diào)脂、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）等規(guī)范化藥物治療方案。
抗血小板治療
在抗血小板治療方面，對(duì)于所有ACS患者，新版指南推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合P2Y12受體抑制劑，以減少主要不良心血管事件（MACE）（1，A）。在P2Y12受體抑制劑的選擇上，對(duì)于接受PCI的NSTE-ACS患者和STEMI患者，新版指南均建議優(yōu)先選擇替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷（1，B-R）（圖3-4）。
圖3：住院期間阿司匹林和口服P2Y12受體抑制劑的使用推薦意見
圖4：不需要口服抗凝劑的患者P2Y12受體抑制劑的初步選擇
抗凝治療
在抗凝治療方面，普通肝素（UFH）或依諾肝素為NSTE-ACS上游抗凝治療首選（1，B-R）。對(duì)于接受PCI的STEMI患者，比伐蘆定可作為UFH的替代方案，以減少死亡和出血（1，B-R）。
降脂治療
積極的降脂治療是ACS管理的重要組成部分。新版指南建議對(duì)于ACS患者使用高強(qiáng)度他汀類藥物以降低MACE風(fēng)險(xiǎn)（1，A），對(duì)于已使用最大耐受劑量他汀類藥物低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）未達(dá)標(biāo)的患者或他汀類藥物不耐受的ACS患者，推薦添加非他汀類降脂藥物以進(jìn)一步降低MACE風(fēng)險(xiǎn)（1，A）。
注：瑞舒伐他汀在中國(guó)尚未獲批降低MACE風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)證
需要注意的是，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)血脂指南更傾向中等強(qiáng)度他汀類藥物起始治療，如《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2024）》推薦中等強(qiáng)度他汀類藥物作為降脂的起始治療，并長(zhǎng)期維持（1，A）[4]。
其他輔助治療
β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性，降低心率和心肌收縮力，減少心肌耗氧，改善心肌缺血和降低室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)[5]。新版指南建議，對(duì)于無(wú)禁忌證的ACS患者，早期（<24小時(shí)）啟動(dòng)口服β受體阻滯劑治療，以降低再梗死和室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（1，A）。對(duì)于入院時(shí)有β受體阻滯劑治療禁忌證的患者，可在24小時(shí)后重新評(píng)估，如果初始禁忌證已解決，可開始口服治療。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)ACS患者[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、高血壓、糖尿病或前壁STEMI]，建議口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）以減少全因死亡率和MACE（1，A）；對(duì)于LVEF≤40%且有心衰癥狀和/或合并糖尿病的ACS患者，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）以減少全因死亡率和MACE（1，B-R）。
ACS患者再灌注策略
在再灌注策略選擇方面，STEMI與NSTE-ACS之間存在差異化。
STEMI：強(qiáng)調(diào)早期、積極PPCI，目標(biāo)FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90min。若預(yù)計(jì)延遲>120min，優(yōu)先溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。溶栓后需立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，2~24小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影。
NSTE-ACS：強(qiáng)調(diào)評(píng)估癥狀和風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)于存在中高缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者，推薦在住院期間采取以血運(yùn)重建為目標(biāo)的有創(chuàng)治療策略；對(duì)于低缺血風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者則建議采取常規(guī)有創(chuàng)或擇期有創(chuàng)以幫助識(shí)別可能需要血運(yùn)重建的患者（圖5）。
圖5：NSTE-ACS患者侵入性策略的選擇和時(shí)機(jī)
ACS長(zhǎng)期管理
心臟康復(fù)
在心臟康復(fù)方面，主要包括藥物治療在內(nèi)的患者個(gè)性化評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康飲食、體重管理，血壓管理、血脂管理、糖尿病管理、戒煙、心理健康等（圖6）。新指南建議所有ACS患者出院前應(yīng)轉(zhuǎn)診至心臟康復(fù)中心（1，A），或選擇居家進(jìn)行心臟康復(fù)（2a，B-R）。
圖6：心臟康復(fù)的主要組成部分
出院后抗血小板治療
無(wú)論ACS患者是否采取有創(chuàng)治療策略，DAPT均可降低早期和晚期血栓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于非高出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者，推薦使用阿司匹林和口服P2Y12受體抑制劑的DAPT至少12個(gè)月，以減少M(fèi)ACE（1，A）。然而，盡管DAPT帶來(lái)了顯著的臨床益處，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療中斷，進(jìn)而可能增加復(fù)發(fā)性缺血事件的概率。因此，臨床醫(yī)生在制定抗栓治療方案時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的治療。降階治療（從替格瑞洛或普拉格雷轉(zhuǎn)換為氯吡格雷）對(duì)于MACE事件和安全性方面的影響仍存在爭(zhēng)議，新版指南僅給予2b推薦（圖7-8）。
圖7：出院后前12個(gè)月DAPT治療策略的建議
圖8：出院后前12個(gè)月DAPT治療策略示意圖
注：替格瑞洛在中國(guó)尚未獲批單藥治療適應(yīng)證
出院后降脂治療
新版指南推薦在啟動(dòng)或調(diào)整降脂治療4~8周后檢查空腹血脂水平，以評(píng)估療效或依從性（1，C-LD）。
鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）的使用
SGLT2i和GLP-1RA對(duì)心血管的益處，已在合并2型糖尿病的ASCVD穩(wěn)定期的患者中充分證實(shí)。新版指南建議在有使用指征的患者中，無(wú)需在出院時(shí)推遲使用SGLT2i。
注：達(dá)格列凈在中國(guó)尚未獲批改善糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的適應(yīng)證
此外，新版指南推薦對(duì)于ACS患者，使用低劑量秋水仙堿來(lái)降低MACE風(fēng)險(xiǎn)可能是合理的（2b，B-R）。與此同時(shí)，推薦對(duì)于沒有禁忌證的ACS患者，建議每年接種流感疫苗，以降低死亡和MACE風(fēng)險(xiǎn)（1，A）。
總結(jié)
新版指南提出了諸多基于最新臨床證據(jù)的關(guān)鍵推薦意見，為我們提供了更為科學(xué)、全面和個(gè)性化的ACS管理策略，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中做出準(zhǔn)確和有效的治療決策。然而，由于ACS患者間存在差異，在遵循指南的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生還需結(jié)合患者的具體情況，制定精準(zhǔn)、個(gè)體化的治療方案，才能實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。
參考文獻(xiàn)：
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審批編碼：CN-157011 過期日期：2025-06-30
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