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護(hù)理記錄，不可兒戲！病歷本上的每個(gè)數(shù)字，都是患者用呼吸丈量的生命刻度；筆尖下的每道痕跡，都該是對(duì)生命最虔誠(chéng)的敬畏。護(hù)士肩負(fù)患者及家屬的期望，身披白衣天使的光環(huán)，身在其位必須博愛慎獨(dú)，對(duì)護(hù)理記錄嚴(yán)肅認(rèn)真。稍有大意，就能釀成大禍，遑論故意弄虛作假，一旦東窗事發(fā)，輕則暫停執(zhí)業(yè)，重則追求法律責(zé)任，觸犯刑法。
接下來(lái)給大家分享的，就是一個(gè)關(guān)于護(hù)理記錄與事實(shí)不符的護(hù)理不良事件。教訓(xùn)深刻，值得每一位臨床護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)并引以為戒！
家屬發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與事實(shí)不符 2023年11月，某市衛(wèi)健委收到信訪局轉(zhuǎn)辦的一起案件，信訪人反映其子陳XX于當(dāng)年5月份在河北某醫(yī)院進(jìn)行骨髓移植手術(shù)，經(jīng)治療恢復(fù)。2023年10月復(fù)查，有兩項(xiàng)數(shù)值偏高，于10月19日到本地三甲醫(yī)院住院治療。
入院當(dāng)晚七點(diǎn)半左右，患兒家長(zhǎng)用自備的家用血氧監(jiān)測(cè)設(shè)備，測(cè)出患兒血氧飽和度（SpO2）一直在88%-95%波動(dòng)，期間科室護(hù)士給患兒進(jìn)行了面罩吸氧，但改善不大，直到次日早晨患兒病情進(jìn)一步惡化，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療，后患兒于10月21日凌晨搶救無(wú)效死亡。
事后家屬查看患兒病歷，認(rèn)為病歷中護(hù)理記錄單記載的“10月20日凌晨患兒進(jìn)行了鼻導(dǎo)管吸氧”，以及多處血氧飽和度的記載均與事實(shí)不符，于是向信訪局等部門進(jìn)行投訴。
4名護(hù)士被暫停執(zhí)業(yè)
在調(diào)查過(guò)程中，執(zhí)法人員了解到，患兒陳XX入院后，其主治醫(yī)生李XX通過(guò)檢查結(jié)果結(jié)合臨床，判斷其為骨髓移植后血栓性微血管病可能性較大，在完善檢查進(jìn)一步確診病情的同時(shí)，準(zhǔn)備對(duì)患兒進(jìn)行血漿置換治療，同時(shí)給患兒下達(dá)了一級(jí)護(hù)理和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的長(zhǎng)期醫(yī)囑。
但是責(zé)任護(hù)士張X，以及當(dāng)日值班的護(hù)士郭XX、張X、王X在當(dāng)班期間，查看患兒后均認(rèn)為患兒病情穩(wěn)定，就沒(méi)有給其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并在護(hù)理記錄單上編造了患兒心跳、心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征數(shù)值。在患兒出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時(shí)，當(dāng)班護(hù)士王X只是給予面罩吸氧，但在護(hù)理記錄中記為鼻導(dǎo)管吸氧。
雖然這起醫(yī)療糾紛中，鑒定結(jié)論沒(méi)有證明患兒死亡與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，但由于偽造病歷，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十五條規(guī)定，最終4名護(hù)士被當(dāng)?shù)厥行l(wèi)健委給予7-8個(gè)月停止執(zhí)業(yè)的行政處罰。
法律法規(guī)依據(jù)
1、行政處罰：
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛(wèi)生健康主管部門對(duì)直接責(zé)任人員給予暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰。
2、民事責(zé)任：
《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改病歷行為，可直接推定其存在過(guò)錯(cuò)，需承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，若患兒家屬提起民事訴訟，醫(yī)院可能因護(hù)理記錄失實(shí)而敗訴。
類似案例中，護(hù)理記錄與監(jiān)控、醫(yī)生病程記錄矛盾時(shí)，法院常以護(hù)理記錄為準(zhǔn)認(rèn)定責(zé)任。
3、刑事責(zé)任：
若偽造病歷行為導(dǎo)致重大醫(yī)療事故或掩蓋犯罪行為，涉事人員可能觸犯《刑法》中的偽證罪、幫助毀滅偽造證據(jù)罪，最高可判處7年有期徒刑。
為什么醫(yī)護(hù)敢拿病歷當(dāng)兒戲？
原因1：僥幸心理作祟
“偽造病歷”并非個(gè)案。杭州某醫(yī)美機(jī)構(gòu)因“換殼逃責(zé)”被查，核心證據(jù)是偽造的術(shù)后護(hù)理記錄。
數(shù)據(jù)支撐：中國(guó)醫(yī)療糾紛案件中，32%的爭(zhēng)議點(diǎn)涉及病歷真實(shí)性。而《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十五條明確規(guī)定：偽造病歷直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)。
原因2：制度漏洞下的“懶政思維”
“一級(jí)護(hù)理”要求每小時(shí)記錄生命體征，但涉事護(hù)士卻在8小時(shí)值班中僅填寫2次虛假數(shù)據(jù)。這種“重流程、輕實(shí)質(zhì)”的思維，折射出部分醫(yī)院將護(hù)理簡(jiǎn)化為“填表任務(wù)”。
對(duì)比案例：湖南某醫(yī)院因嚴(yán)格執(zhí)行“雙人核對(duì)制”，成功在術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者過(guò)敏史，避免一場(chǎng)醫(yī)療事故。制度執(zhí)行與否，往往決定生死。
原因3：“我們只是打工人”
“患兒病情穩(wěn)定，監(jiān)護(hù)儀太吵影響其他病人”“夜班太累，少寫幾次沒(méi)關(guān)系”——涉事護(hù)士的辯解令人心驚。
反差案例：2025年武漢某護(hù)士在患者心臟驟停時(shí)，徒手按壓40分鐘，最終搶回生命。她說(shuō)：“我的職業(yè)尊嚴(yán)，就是不讓任何一個(gè)數(shù)字說(shuō)謊?！?/p>
如何預(yù)防
1、提高護(hù)理人員的法律意識(shí)：知曉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《民法典》及《病歷書寫基本規(guī)范》，明確偽造病歷的法律后果。
2、規(guī)范護(hù)理文書書寫：護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄、醫(yī)囑、操作應(yīng)一致，如手術(shù)名稱、生命體征、入院評(píng)估、各項(xiàng)治療等。
3、做好護(hù)理文書質(zhì)控：護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)控，加強(qiáng)督查，避免“集體失守”。
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