經(jīng)常有和患者問(wèn)我，徐醫(yī)生，我昨天跟家屬說(shuō)話(huà)，他流眼淚了，是不是代表藥蘇醒了？
作為醫(yī)生，我深知，對(duì)于昏迷患者的家屬來(lái)說(shuō)，每一個(gè)可能預(yù)示蘇醒的信號(hào)，都如同黑暗中的曙光，給人帶來(lái)無(wú)限希望。今天，我就和大家講講，如何發(fā)現(xiàn)這些細(xì)微卻珍貴的信號(hào)。
一、肢體動(dòng)作：蘇醒的直觀表現(xiàn)
很多時(shí)候，昏迷患者蘇醒前，肢體動(dòng)作會(huì)發(fā)生一些變化。最常見(jiàn)的就是對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)逐漸增強(qiáng)。起初，患者可能只有簡(jiǎn)單的肢體回縮，隨著病情的好轉(zhuǎn)，會(huì)出現(xiàn)躲避動(dòng)作，甚至能根據(jù)指令做出相應(yīng)的動(dòng)作，如握拳、伸手指等。
曾經(jīng)有一位腦出血昏迷的患者，，家屬在呼喚他的名字時(shí)，發(fā)現(xiàn)他的腳趾動(dòng)了一下。這看似微不足道的動(dòng)作，卻讓醫(yī)生看到了希望。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)患者的大腦功能正在逐漸恢復(fù)。之后，在醫(yī)護(hù)人員和家屬的精心照料下，患者最終蘇醒。
那么流淚算是蘇醒么？
有一種情況，當(dāng)昏迷患者的意識(shí)開(kāi)始恢復(fù)，大腦的高級(jí)神經(jīng)功能逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)，其眼部的一些反射可能會(huì)逐漸恢復(fù)正常，流眼淚有可能是其中的一種表現(xiàn)。比如患者開(kāi)始對(duì)周?chē)沫h(huán)境有了一定的感知，受到光線、聲音等刺激后，通過(guò)神經(jīng)反射引起淚腺分泌淚液。
但是也要排除一些與蘇醒無(wú)關(guān)的情況
眼部局部刺激：即使患者處于昏迷狀態(tài)，眼部如果受到外界的刺激，如灰塵、異物進(jìn)入眼睛，或者有炎癥刺激結(jié)膜、角膜等，也會(huì)引起淚腺分泌，導(dǎo)致流眼淚。這是一種單純的眼部生理反射，與患者的意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)無(wú)關(guān)。
還有一種情況是，患者情感中樞受影響：昏迷患者的大腦雖然處于抑制狀態(tài)，但某些情況下，如大腦情感中樞受到刺激或異常放電，可能會(huì)引發(fā)一些情感相關(guān)的反應(yīng)，包括流淚。但此時(shí)患者的整體意識(shí)水平并未恢復(fù)，不能算是蘇醒。但的確也能算是不分腦區(qū)激活的表現(xiàn)。
二、專(zhuān)業(yè)工具：量化蘇醒可能
除了觀察肢體動(dòng)作，我們還可以借助一些專(zhuān)業(yè)工具，更準(zhǔn)確地判斷昏迷患者的蘇醒可能性。格拉斯哥昏迷量表（GCS）是臨床上最常用的評(píng)估工具之一，它從睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行量化評(píng)估，滿(mǎn)分 15 分。
得分越高，說(shuō)明患者的意識(shí)狀態(tài)越好。更加精確的叫做CRS-R，改良昏迷恢復(fù)量表，CRS-R 由 6 個(gè)子量表構(gòu)成，涉及聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、視覺(jué)、交流、運(yùn)動(dòng)和覺(jué)醒水平，包括 23 項(xiàng)分層有序的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。家人其實(shí)可以下載下來(lái)自己評(píng)一下，但是最終需要到專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。
顱腦灌注成像，視頻腦電圖也是一種先進(jìn)的監(jiān)測(cè)手段。它通過(guò)檢測(cè)大腦特定區(qū)域的血流變化，電生理變換，反映神經(jīng)活動(dòng)的強(qiáng)弱。當(dāng)大腦的某些區(qū)域血流增加時(shí)，電生理獲得存在，意味著這些區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，患者蘇醒的希望也隨之增大。
三、日常刺激：激發(fā)蘇醒潛能
在日常護(hù)理中，家屬可以通過(guò)聲音、觸覺(jué)等刺激，激發(fā)昏迷患者的蘇醒潛能。
每天定時(shí)為患者播放他喜歡的音樂(lè)，音樂(lè)的節(jié)奏和旋律可以刺激大腦的聽(tīng)覺(jué)中樞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的活動(dòng)。還可以朗讀患者感興趣的書(shū)籍，讓他熟悉的聲音在耳邊回蕩。
同時(shí)，肢體按摩也是必不可少的。從手部、腳部開(kāi)始，逐漸向四肢、軀干延伸，每次按摩20 - 30 分鐘，每天 2 - 3 次。按摩不僅可以促進(jìn)血液循環(huán)，還能通過(guò)觸覺(jué)刺激，反饋性地激活大腦的神經(jīng)功能。
同時(shí)，需要經(jīng)顱磁、高壓氧都是可以選擇的促醒方式，如果3個(gè)月還沒(méi)有蘇醒跡象，但是患者的腦血流和腦電活動(dòng)，沒(méi)有嚴(yán)重的損傷，可以選擇促醒手術(shù)。
四、給家屬的三點(diǎn)建議
第一，制定詳細(xì)的刺激計(jì)劃，每天按照計(jì)劃定時(shí)為患者進(jìn)行聲音和觸覺(jué)刺激，并記錄患者的反應(yīng)。第二，學(xué)會(huì)使用量表，自己也可以定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。
第三，一旦發(fā)現(xiàn)患者有蘇醒跡象，要立即告知醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況，決定是否需要調(diào)整治療方案，必要時(shí)考慮脊髓電刺激（SCS）手術(shù)，加快患者的蘇醒進(jìn)程。
作者簡(jiǎn)介
中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)（安徽省立醫(yī)院）神經(jīng)外科 副主任醫(yī)師 徐昊
專(zhuān)業(yè)特色：腦積水、昏迷促醒、顱腦損傷、腦出血、顱內(nèi)感染
門(mén)診時(shí)間：安徽省立醫(yī)院南區(qū) 徐昊（每周三下午，每周六上午）
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