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一名年紀輕輕的直腸癌晚期患者，就診時已經(jīng)肝肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，肝臟負荷巨大，最大的病灶超過了10公分……這么一位看似“無藥可救”、“無刀可開”的患者，經(jīng)過了規(guī)范的多學科診治，竟然生存時間已經(jīng)近3年。這樣的“奇跡”到底是如何做到的？有哪些地方值得大家思考？北京大學腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科王晰程教授帶來了這樣的1例典型病例。
RAS/BRAF野生型直腸癌伴肝肺轉(zhuǎn)移患者基本情況
39歲男性患者于2019年6月前來首診，ECOG評分為0分，體重指數(shù)（BMI）27.8。既往有甲肝史（已治愈），冠心病、心肌梗死史，高血壓2級（極高危組）。吸煙10年，飲酒10年。
患者主訴間斷便血1月，2019年5月無明顯誘因出現(xiàn)間斷便血伴排便困難，大便次數(shù)增加，3-4次/天，伴肛門墜脹感。2019年5月15日就診于當?shù)蒯t(yī)院，行腸鏡，提示距肛門10 cm見不規(guī)則隆起潰爛，腸腔狹窄，腸鏡不能通過。病理示：中分化腺癌。
2019年5月21日，盆腔MR示：符合直腸癌表現(xiàn)，腹股溝、盆腔、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。
2019年6月4日，腹盆增強CT示：直腸上段腸壁增厚，較厚處約14 mm，漿膜面模糊。直腸上血管周圍，較大約13x10 mm。肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)強化灶，較大約115x100 mm。腹膜后可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大約12x8 mm。
腹盆增強CT影像學資料
2019年5月21日，胸部CT示：右肺下葉外側(cè)段可見不規(guī)則形病灶，最大截面大小約2.7×2.6 cm，內(nèi)可見新月形空洞，增強掃描未見明顯強化。因此肺轉(zhuǎn)移和真菌感染的鑒別診斷便尤為重要。
腫瘤標記物：CEA 83.45 ↑，CA199 439.9 ↑。
圖1 胸部CT影像學資料
為明確肺部病灶性質(zhì)，完善G試驗、GM試驗均正常，PCT、CRP未見明顯升高。后經(jīng)北京醫(yī)院呼吸科及北京醫(yī)院影像科評估考慮右肺下葉結(jié)節(jié)為腸癌轉(zhuǎn)移可能性大，不能排除外感染可能，但穿刺相關(guān)出血、氣胸及感染播散風險較高，暫不建議穿刺檢查。
目前治療應以抗腫瘤治療為首，化療期間密切監(jiān)測肺部影像學變化，必要時再切除肺部病灶明確病因及對癥抗感染治療等。
免疫組化示：HER2（1+）， MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）；
基因檢測示：RAS/BRAF野生型。
一線FOLFOXIRI+CET治療，轉(zhuǎn)化手術(shù)切除
針對患者出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移的情況，應積極尋求將不可切除病灶轉(zhuǎn)化為可切除的機會。因此予患者“強力”三藥化療+抗EGFR治療方案。于2019年6月6日至2019年10月10日行9周期FOLFOXIRI+西妥昔單抗（CET）治療。
3、6、9周期后達部分緩解（PR），8周期后CA199正常（20+），9周期后CEA正常（3+）。
治療9周期后，肝臟病灶明顯縮小。
治療9周期后，肺部病灶和原發(fā)灶明顯縮小。再次提示患者肺部為轉(zhuǎn)移性病變，并從全身藥物治療中獲益。
上：治療前CT影像學資料；下：治療9周期后CT影像學資料
多學科討論后，考慮到目前原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶、肺轉(zhuǎn)移灶明顯好轉(zhuǎn)，建議同期行原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移根治術(shù)。肝臟基線共5枚轉(zhuǎn)移灶，治療后CT僅可見3枚，行肝臟增強MR，術(shù)中進行探查+肝臟超聲，進一步確定肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)情況。
腹膜后LN變化不明顯，考慮轉(zhuǎn)移可能性小，建議行PET/CT進一步明確。2019年10月29日PET/CT示：腹腔、腹膜后LN同治療前；最大SUV 1.9，延遲SUV 1.3。
患者于2019年11月22日行肝左外葉切除術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝右后葉切除術(shù)，膽囊切除術(shù)、直腸癌低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）、回腸造口術(shù)。術(shù)后淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（腸周2/13），癌累及淋巴結(jié)被膜外，且可見多灶神經(jīng)侵犯。
術(shù)后1月，腹盆CT未見明確復發(fā)征象；胸部CT示：肺單發(fā)病灶較前實變，略增大。經(jīng)多學科討論，鑒于該患者肺轉(zhuǎn)移病灶，腫瘤負荷??；肝轉(zhuǎn)移后續(xù)復發(fā)風險高，因此采用更溫和的全身CAPE+CET治療方案，同時行肝動脈灌注化療。
2019年12月24日起，患者接受CAPE+CET1個周期治療；2020年1月8日行OXA肝動脈灌注化療，后由于疫情的影響，患者無法到院繼續(xù)進行治療，故口服CAPE治療。
比較遺憾的是，2020年5月21日胸部CT示：原肺轉(zhuǎn)移病灶稍增大，周圍衛(wèi)星病灶增大；新發(fā)微小右肺結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。5月22日腹CT示：肝臟新發(fā)轉(zhuǎn)移，3枚。5月27日肝臟普美顯MR示：肝臟新發(fā)轉(zhuǎn)移，3枚；肝門LNM（較2019年術(shù)前增大）。
化療＋抗血管生成二線治療，積極局部治療
2020年5月22日至2020年10月4日，患者接受XELOX方案（奧沙利鉑和卡培他濱）＋貝伐珠單抗2個周期治療，但由于奧沙利鉑過敏，切換為XELIRI方案（卡培他濱+伊立替康）＋貝伐珠單抗7個周期治療，末次治療時間為10月4日。
治療期間病灶大小評估
2020年11月18日，患者行肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移切除+肝轉(zhuǎn)移射頻消融+右肺下葉楔形切除術(shù)+直腸癌根治術(shù)。多學科討論建議其直腸癌術(shù)后及肝門淋巴結(jié)區(qū)放療，放療后再結(jié)合實際情況，決定是否進行肝動脈灌注化療。
2021年2月26日，患者接受瑞戈非尼治療（80 mg qd d1-21，q4w），出現(xiàn)2級腹瀉，2月內(nèi)體重下降2-3 kg。4月28日療效評估疾病穩(wěn)定（SD）（肝門LNM 13×10 mm，右肺上葉、左肺上葉結(jié)節(jié)略增大）。6月因腹瀉、耐受差，暫停瑞戈非尼治療。
6月30日腹部增強CT示：殘肝新增3枚，肺部病灶穩(wěn)定。
左：4月28日腹部增強CT影像學資料
右：6月30日腹部增強CT影像學資料
2021年7月1日經(jīng)門診多學科討論，該患者肝臟病灶進展，建議行肝臟灌注化療+西妥昔單抗治療。當年7月至8月，介入科行肝臟介入治療、肺轉(zhuǎn)移灶射頻消融；9月至12月，患者口服呋喹替尼進行治療。
12月28日進行復查，根據(jù)影像及內(nèi)鏡，吻合口可見深潰瘍，目前整體影像病情平穩(wěn)，建議患者停藥休息2個月，定期復查。2022年3月11日，復查后療效評估疾病進展（PD）。胸部CT提示：左肺上葉尖后段支氣管口旁小結(jié)節(jié)較前增大，左肺新見多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。右側(cè)胸腔積液較前明顯增多，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)較前增大，考慮轉(zhuǎn)移。腹部CT提示：肝頂部新發(fā)轉(zhuǎn)移。脾門及脾新發(fā)轉(zhuǎn)移。
2022年3月21日入組臨床研究篩選失敗，遂給予1周期：西妥昔單抗 +卡培他濱治療，胸腔穿刺引流，局部灌注介素-2。
我們能從這例典型病例中學到什么？王晰程教授總結(jié)道：“該患者基線評估時肝臟負荷巨大，目前生存期已達到近3年，患者的全程管理與每個重要治療決策時的多學科討論息息相關(guān)。另外，患者基線評估有賴于各項細致完善的影像學檢查和基因檢測，在全身治療控制良好的情況下，需積極給予患者局部治療?！?/p>
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責任編輯：Sheep
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