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近日，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院陳孝平院士團(tuán)隊(duì)聯(lián)合湖南省人民醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院等多家大型醫(yī)學(xué)中心，針對(duì)肝門(mén)部膽管癌是否應(yīng)該常規(guī)切除肝尾狀葉這一熱點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展了一項(xiàng)多中心回顧性研究。研究結(jié)果發(fā)表在Science China Life Sciences上，文章標(biāo)題為Does Caudate Lobe Resection Really Improve the Surgical Outcomes of Patients with Hilar Cholangiocarcinoma? - A Reappraisal from a Multicenter Retrospective Study。

肝門(mén)部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤，全球每年每10萬(wàn)人中約有4.8人發(fā)病，且病人5年總生存率僅在20%～50%之間。手術(shù)切除是治療肝門(mén)部膽管癌的重要策略，切除肝尾狀葉（caudate lobe resection, CLR）的價(jià)值長(zhǎng)期以來(lái)備受爭(zhēng)議。

常規(guī)進(jìn)行尾狀葉切除術(shù)的轉(zhuǎn)變始于幾個(gè)日本研究團(tuán)隊(duì)的報(bào)告，他們稱(chēng)該術(shù)式提高了切緣陰性切除率、降低了局部復(fù)發(fā)率并延長(zhǎng)了總生存期。隨后，美國(guó)和歐洲的研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的趨勢(shì)。如今常規(guī)切除肝尾狀葉有成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的趨勢(shì)。然而，這一觀(guān)點(diǎn)一直缺乏確鑿的證據(jù)支持?，F(xiàn)有研究的不足之處包括：1，存在選擇偏倚。多數(shù)研究未明確界定切除或保留尾狀葉的手術(shù)指征，手術(shù)決策往往依賴(lài)外科醫(yī)生的主觀(guān)評(píng)估，這種不確定性使得研究對(duì)象的選擇存在偏差，研究結(jié)果可行度不高。2，研究方法缺陷。以往研究多為回顧性研究，且大多未采用傾向評(píng)分匹配（Propensity Score Matching，PSM）等方法控制混雜因素，難以準(zhǔn)確區(qū)分尾狀葉切除對(duì)手術(shù)結(jié)局的真實(shí)影響。3，研究目的不明確。多數(shù)研究的主要目的并非設(shè)定為尾狀葉切除對(duì)術(shù)后生存的影響，而只是順帶著進(jìn)行描述。

面對(duì)這一爭(zhēng)議，研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了大規(guī)模的多中心回顧性研究。研究納入了2005年10月至2023年4月期間在中國(guó)三家大型醫(yī)學(xué)中心接受肝門(mén)部膽管癌根治性手術(shù)的397名病人（圖1）。針對(duì)是否應(yīng)常規(guī)切除肝尾狀葉這一問(wèn)題，研究?jī)H納入術(shù)前和術(shù)中均判定尾狀葉無(wú)腫瘤侵犯的病人，并首次通過(guò)PSM的策略，將病人分為CLR組和No-CLR組，評(píng)估了CLR對(duì)HCCA病人手術(shù)結(jié)局和預(yù)后的影響。

圖1 研究流程圖。本研究共篩選995例病人，最終確定397例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)是否切除肝尾狀葉，按照1:1的比例進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配（PSM），成功構(gòu)建兩個(gè)基線(xiàn)均衡的研究組，每組各包含146例病人。

研究結(jié)果表明，相較于No-CLR組，CLR組的R0切除率更高，分別為88.4%和76.0%。然而，對(duì)兩組患者在傾向性評(píng)分匹配（PSM）前后的總生存率（Overall Survival，OS）和無(wú)復(fù)發(fā)生存率（Recurrence-Free Survival，RFS）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖 2）。這表明，從長(zhǎng)期生存和復(fù)發(fā)情況來(lái)看，常規(guī)切除尾狀葉并沒(méi)有給病人帶來(lái)明顯的優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步的亞組分析發(fā)現(xiàn)（圖 3），只要能達(dá)到R0切緣，無(wú)論是否切除肝尾狀葉，病人生存均優(yōu)于切除肝尾狀葉但僅達(dá)到R1切緣的病人（R0-CLR組與R1-CLR組對(duì)比）（R0-No-CLR組與R1-CLR組對(duì)比）。這再次強(qiáng)調(diào)了手術(shù)切緣狀態(tài)的重要性，而常規(guī)切除肝尾狀葉并不是改善生存的因素。

圖2 Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)。根據(jù)是否切除肝尾狀葉，肝門(mén)部膽管癌病人被分為兩組。在進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配（PSM）前后，兩組病人的總生存期（OS）和無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）均未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。

多變量分析表明，術(shù)前CA19-9 水平較高、腫瘤分化程度較低是總生存率（OS）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輔助治療則是改善OS的積極因素；腫瘤分化程度較低和N2分期是無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這意味著腫瘤的生物學(xué)行為是影響病人預(yù)后至關(guān)重要的因素。值得注意的是，肝尾狀葉切除（CLR）并非術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圖 3 術(shù)后生存的亞組分析。

該研究指出，對(duì)于術(shù)前和術(shù)后評(píng)估肝尾狀葉無(wú)腫瘤侵犯的HCCA病人，常規(guī)CLR雖可能提高陰性切緣的概率，但不足以顯著改善病人的預(yù)后，反而會(huì)增加輕微并發(fā)癥的發(fā)生率。這一結(jié)論為HCCA的手術(shù)治療提供了重要參考，提醒外科醫(yī)生在決定是否對(duì)術(shù)前術(shù)中評(píng)估未受腫瘤侵犯的肝尾狀葉進(jìn)行切除時(shí)，需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。同時(shí)，該研究還強(qiáng)調(diào)了腫瘤生物學(xué)特征在決定病人RFS和OS中的關(guān)鍵作用，突出了綜合考慮腫瘤生物學(xué)行為和術(shù)后輔助治療的重要性，為后續(xù)HCCA的精準(zhǔn)治療指明了方向。未來(lái)，還需要開(kāi)展更高質(zhì)量、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步明確常規(guī)CLR在HCCA治療中的最佳應(yīng)用策略。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科項(xiàng)帥、張二雷為本文的共同通信作者，陶然、袁童、程琪為本文的共同第一作者。

文章鏈接：

http://engine.scichina.com/doi/10.1007/s11427-024-2855-x

制版人：十一

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