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自身免疫性腦炎中的罕見分型，一文學習~
撰文|凌
大叫“見鬼了”的患者，
嚇壞家屬
68歲女性，因“乏力1年，幻視5月，昏睡、四肢抽搐1天”入院。
患者近1年感乏力、精神差，但生活能自理。5個月前出現(xiàn)記憶力減退，以近記憶力下降為主，并自訴可見“恐怖影像”，家務活動明顯減少。4個月前曾于當?shù)鼐裥l(wèi)生中心就診，短期口服氟哌噻噸美利曲辛片治療，因惡心嘔吐、乏力加重停藥。3個月前曾于外院查顱腦磁共振提示“脫髓鞘改變”，未予藥物治療。
2天前進餐后非噴射嘔吐1次，1天前出現(xiàn)反應遲鈍、昏睡，四肢不自主抽動，遂來急診，查血鈉115mmol/L、氯83mmol/L、鉀3.39mmol/L。于急診補鈉、補鉀后精神較前改善，為進一步診療入院。
既往史：既往體健。2個月前因步態(tài)不穩(wěn)跌倒致“胸椎骨折”，此后長期臥床，間斷口服非甾體抗炎藥物止痛治療。
家族史：父母已故，死因不詳。否認家族遺傳病史，否認家族成員中有類似疾病發(fā)作。
體格檢查：T 36.3℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 131/92mmHg。神智清、淡漠、反應遲鈍、記憶力減退，眼瞼及下肢無水腫。雙下肢肌力4級，肌張力減弱，下肢腱反射（-）。格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分14分。在查體期間可見雙下肢不自主抽動，陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時意識清楚，持續(xù)1~2秒。
入院診斷：
①電解質紊亂：低鈉血癥、低鉀血癥；
②胸椎壓縮性骨折。
入院后輔助檢查：
電解質示：血鈉124mmol/L，血鉀3.0mmol/L，尿酸135μmol/L，尿素氮3.27mmol/L，血滲透壓263.3mOsm/（kg·H2O），尿滲透510mOsm/（kg·H2O），尿鈉234mmol/24h（2L/24h）；
血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、肝腎功、血糖、乳酸、甲狀腺功能未見明顯異常。查水鹽代謝相關的激素皮質醇、促腎上腺皮質激素、腎素、醛固酮未見異常。為排除腫瘤相關的低鈉，行腫瘤標記物未見明顯異常，胸腹盆部CT平掃未見占位性病變。
患者精神淡漠、反應遲鈍，故行頭顱磁共振成像，結果顯示雙側大腦半球腦白質少許缺血變性灶（見圖1）。
腦電圖：異常腦電（中-重度），異常波、高波幅3~7Hz慢活動各區(qū)持續(xù)多量，大部分呈節(jié)律，少數(shù)呈節(jié)律陣發(fā)，額、中央、頂、顳區(qū)顯著。
圖1 顱腦磁共振成像
短暫緩解后出院，癥狀加重再入院
患者亞急性起病，重度低滲性低鈉血癥，無血容量不足證據(jù)，尿鈉濃度增高、尿滲透壓高于血滲透壓。腎功能、甲狀腺功能、腎上腺皮質激素水平正常。未發(fā)現(xiàn)肺部疾病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染、占位和血管性病變，盡管腦電圖異常，但未發(fā)現(xiàn)其他特異性證據(jù)。
予以限水、利尿治療，血鈉上升并維持在130~133mmol/L，但患者不能耐受限水，加用托伐普坦后血鈉升至135mmol/L，精神改善，乏力、肢體抽動均有所緩解，遂出院。
患者院外堅持托伐普坦治療，但乏力、四肢抽動、低鈉血癥反復發(fā)生，并出現(xiàn)躁動、不能分辨場景和熟悉人物，先后于多家醫(yī)院靜脈補鈉治療，期間再次發(fā)生意識喪失，伴有肢體抽搐，外院查血鈉128mmol/L，血氣分析提示乳酸酸中毒，予以補液、糾酸、抗癲癇治療后，仍煩躁、意識錯亂、四肢抽搐，為進一步診療于再次入我院內分泌科。
患者低鈉血癥反復發(fā)生、難以糾正，同時中度低鈉血癥時神經(jīng)精神癥狀加重，單純低鈉血癥不能解釋患者疾病進展，遂入院后請神經(jīng)內科會診，建議予以視頻腦電圖和腦脊液相關檢查。
視頻腦電提示：發(fā)作期患者頭及口角向左側偏轉，左上肢上抬，每次持續(xù)1~3秒，同步腦電記錄可見大量肌電干擾，未見癲癇樣放電。
進一歩行腦脊液檢查：腦脊液圧カ正常，腦脊液常規(guī)顯示白細胞5/mm3，小淋巴細胞56%，中性粒細胞38%，一般單核細胞6%，紅細胞（+++），球蛋白0.79g/L。腦脊液IgG 96.6mg/L，IgA 24.6mg/L，IgM 3.4mg/L。腦脊液寡克隆帶陰性；
腦脊液自身免疫性腦炎相關抗體檢查顯示：抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體抗體、抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸（AMPA）1型受體抗體、抗AMPA2抗體、抗γ-氨基丁酸B（GABAB）受體抗體，抗接觸蛋白相關蛋白2（CASPR2）陰性，抗富亮氨酸膠質瘤失活蛋白1（LGI1）抗體（++）。血抗LGI1抗體（+）（1:10稀釋）。
看到這里，該患者最可能的診斷是什么？
臨床診斷思維與討論
該患者最終被診斷為抗富亮氨酸膠質瘤失活蛋白1（LGI1）腦炎。是一種罕見的非腫瘤性自身免疫性腦炎綜合征。
本病具有記憶障礙、意識模糊和癲癇發(fā)作等邊緣葉腦炎的典型癥狀。目前認為該病是由于抗LGI1抗體影響了突觸傳遞過程中電壓門控鉀通道（VGKC）和AMPA受體之間的信號轉導，導致神經(jīng)元過度興奮?？筁GI1腦炎好發(fā)于老年人，男女比例為2:1，約65%的患者合并低鈉血癥，僅5%~10%的病例合并腫瘤。95%的患者認知功能下降，以工作記憶減退最為突出。
難治性低鈉血癥是抗LGI1腦炎的重要特征，導致低鈉血癥的可能機制是下丘腦和腎臟同時存在LGI1，進而引起抗利尿激素的不適當分泌和作用異常，導致低鈉難以糾正，免疫治療可改善病情，血鈉多可恢復正常。
面臂肌張力障礙樣癲癇發(fā)作（FBDS）是該病最具特征性的癥狀，表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的同側面部抽搐和上肢痙攣收縮等短暫性刻板樣動作，平均每天50次，每次持續(xù)時間小于3秒，聲音和情緒刺激可誘發(fā)，視頻腦電圖檢查在間歇期可以是正常的，或出現(xiàn)局灶性非特異性慢波、尖波，發(fā)作期可發(fā)現(xiàn)伴有癲癇波的FBDS發(fā)作。
抗LGI1腦炎腦脊液檢查通常正常或輕度白細胞增高、蛋白增高，或僅顯示寡克隆帶，MR檢查具有邊緣葉腦炎的一般特點，常顯示顳葉內側或海馬異常信號，抗LGI1腦炎的確診有賴于血清或腦脊液LGI1抗體檢測。
本例患者存在記憶力減退、認知功能障礙、低鈉血癥，MR無特異性改變，腦電圖異常信號，但因缺乏神經(jīng)內科?？浦R，首次住院期間未能觀察到FBDS的典型表現(xiàn)，未對神經(jīng)系統(tǒng)疾病進一步甄別，從而延誤了治療時機。
該患者的治療方案是什么？
甲潑尼龍靜脈沖擊療法，后給予潑尼松聯(lián)合其他免疫抑制劑治療。
抗LGI1腦炎的一線治療包括糖皮質激素、免疫球蛋白、血漿置換，免疫球蛋白或血漿置換聯(lián)合糖皮質激素治療優(yōu)于單用糖皮質激素，70%~80%的患者可以獲得顯著臨床改善。對一線治療效果不佳或復發(fā)的患者，可以加用二線藥物，包括利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺。
盡管多數(shù)患者預后較好，但仍然存留認知缺陷和肢體活動異常，MR常有海馬萎縮，長期癲癇風險較低。大約1/3的患者復發(fā)，多在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后35個月左右復發(fā)，復發(fā)后結局較差。
隨訪和轉歸
治療3個月后隨訪，患者反應性、記憶力明顯改善，未再發(fā)作FBDS，日常生活能力量表（Barthel指數(shù)）評分85分。復查血鈉正常，腦脊液生化未見明顯異常，腦脊液免疫球蛋白接近正常。
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責任編輯：夢琳
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